持续质量改进方法--根本原因分析剖析
质量管理体系的持续改进工具与方法
质量管理体系的持续改进工具与方法质量管理体系的持续改进是一项关键任务，它旨在不断提高组织的质量水平，以满足客户的需求和期望。
为了实现这一目标，质量专业人员需要掌握各种工具和方法，以便有效地进行质量管理和持续改进。
本文将介绍一些常用的质量管理工具和方法，并探讨它们在持续改进中的应用。
1. PDCA循环PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种经典的持续改进方法，它通过不断地制定计划、执行计划、检查结果并采取行动来实现质量的不断提升。
这一方法强调了问题识别与解决的过程，帮助组织找到质量管理的短板，并及时采取纠正措施。
2. 5W1H分析法5W1H分析法是一种问题分析工具，通过回答“什么、为什么、哪里、谁、何时、如何”等问题，帮助质量专业人员全面理解问题的本质，并确定解决问题的具体方法。
这一方法适用于各类质量问题的分析与解决。
3. 根本原因分析根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，它致力于发现问题背后的深层次原因，并提供针对性的解决方案。
常用的根本原因分析工具包括鱼骨图（也称为因果图或石斑图）、5 Why法等，这些工具可以帮助质量专业人员逐步深入地分析问题，并寻找解决问题的根本途径。
4. 流程管理流程管理是一种基于流程的质量管理方法，它通过对组织内各项工作流程进行全面管理，提高工作效率和质量稳定性。
流程管理依赖于工作流程的测量、分析和改进，以达到质量管理体系的持续改进目标。
5. 矩阵图矩阵图是一种数据可视化工具，它将数据以矩阵的形式呈现，帮助质量专业人员分析数据之间的关联性和影响关系。
通过使用矩阵图，质量管理人员可以更好地理解数据，并做出有针对性的改进决策。
6. 故事板故事板是一种用于表达用户需求的工具，它通过图形、图像和文字来展示用户的需求与期望。
质量专业人员可以利用故事板来收集用户的反馈和建议，从而指导质量管理体系的持续改进。
7. 标准化工作标准化工作是确保质量管理体系持续改进的重要手段之一。
持续护理质量改进的方法与工具
持续护理质量改进的方法与工具引言在医疗保健领域，持续护理质量的改进是至关重要的，它可以帮助提高病人的生活质量，降低医疗错误的发生率，并提高医疗机构的整体效率。
为了实现持续护理质量的不断改进，医疗机构需要使用一些方法和工具来监测和评估其护理质量，以及及时采取必要的改进措施。
本文将介绍一些常用的持续护理质量改进的方法和工具，帮助医疗机构提升护理质量。
方法PDCA循环PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）是一个常用的持续质量改进方法。
它包括以下四个步骤：1.计划（Plan）：确定改进的目标和计划，制定相应的方法和措施。
2.实施（Do）：按照计划进行实施，收集相关的数据和信息。
3.检查（Check）：评估实施效果，与改进目标进行比较，分析数据和信息。
4.行动（Act）：根据检查的结果，采取相应的行动，进行必要的调整和改进。
PDCA循环是一个反复迭代的过程，通过不断的执行和改进，可以逐渐提高护理质量。
Six Sigma方法Six Sigma方法是一种以数据和分析为基础的质量改进方法。
它通过定义、测量、分析、改进和控制（DMAIC）的阶段来实现质量的持续改进。
1.定义（Define）：明确改进的目标，确定关键的绩效指标（KPI）。
2.测量（Measure）：收集和分析相关的数据，了解当前的护理质量水平。
3.分析（Analyze）：通过数据分析，确定潜在的问题和改进的机会。
4.改进（Improve）：根据分析结果，制定改进的计划和措施，执行改进。
5.控制（Control）：通过监测和控制措施，确保改进的持续有效。
Six Sigma方法强调数据驱动的决策，可以帮助医疗机构快速发现和解决质量问题。
根本原因分析（RCA）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种用于确定问题根本原因的方法。
在持续护理质量改进中，通过进行根本原因分析，可以找出导致质量问题的根本原因，进而采取相应的措施来解决这些问题。
持续护理质量改进的方法及工具
持续护理质量改进的方法及工具持续护理质量改进是一个重要的目标，旨在提供更好的护理质量和提高患者满意度。
在医疗保健领域，持续护理质量改进不仅要求提供高水平的医疗服务，还需要采取适当的方法和工具来帮助实现这一目标。
本文将介绍几种常用的持续护理质量改进的方法及工具。
PDCA循环PDCA循环是持续护理质量改进的基本方法之一。
PDCA代表计划、执行、检查和行动，这是一个持续改进循环的四个阶段。
在这个循环中，团队首先制定计划，确定改进目标和策略。
然后实施计划，并记录和收集数据。
接下来，数据被分析和评估，以确定改进的成果。
最后，根据数据的分析结果，采取适当的行动来进一步改进。
PDCA循环可以帮助医疗团队检测问题、分析原因，并制定解决方案，从而改进护理质量。
根本原因分析（RCA）根本原因分析是另一个常用的持续护理质量改进方法。
RCA旨在找到导致问题发生的根本原因，并制定措施来防止问题再次发生。
RCA 通常通过使用五个为什么的问题来进行。
通过连续追问“为什么”五次，团队可以逐步分解问题，找到潜在的影响因素。
然后，根据找到的根本原因，制定相应的改进措施，以防止问题再次出现。
流程分析和改进（PAI）流程分析和改进（PAI）是另一种常用的持续护理质量改进方法。
PAI旨在评估医疗护理流程并寻找改进的机会。
通过对当前流程进行分析，团队可以确定潜在的问题和障碍，并提出改进建议。
PAI的目标是优化护理流程，提高效率和患者满意度。
在PAI过程中，团队可以使用流程图、价值流图等工具来帮助可视化流程，并找到改进的机会。
结果评估（RA）结果评估是一种持续护理质量改进的工具，用于评估特定的结果和指标。
结果评估可以帮助团队分析患者的结果，并确定是否达到预期的护理质量水平。
通过对结果进行评估，团队可以识别潜在的问题，并采取相应的措施进行改进。
结果评估通常涉及定量和定性数据的收集和分析，以评估患者的情况和护理质量。
经济评估（EA）经济评估是一种用于持续护理质量改进的工具，它旨在评估特定护理措施的成本效益。
质量管理体系持续改善
质量管理体系持续改善质量管理体系是一个组织内用于管理质量相关活动的框架，它包括了质量策划、质量控制和质量改进等方面。
持续改善是质量管理体系的核心理念之一，它强调组织需不断寻求改进的机会，以提升产品或服务的质量水平。
本文将探讨质量管理体系持续改善的重要性、实施方法以及改善过程中可能遇到的挑战。
一、质量管理体系持续改善的重要性质量管理体系持续改善的重要性不可忽视。
首先，持续改善可以增加组织的竞争力。
通过持续改善，组织能够不断提高产品或服务的质量，满足客户的需求，从而获得客户的认可并赢得市场份额。
其次，持续改善有助于提高组织的效率和运营成本。
通过改进和优化现有的流程和工作方式，组织可以减少资源浪费，提高生产效率，降低成本，进一步提升利润。
最后，持续改善还可以促进组织的创新能力。
在不断改进的过程中，组织会不断挖掘和发现新的改进机会，推动技术进步和创新，保持竞争优势。
二、质量管理体系持续改善的实施方法实施质量管理体系持续改善需要一定的方法和步骤。
以下是一些建议供参考：1. 设定明确的目标和指标：制定明确的质量改善目标，并将其量化为指标，以便于跟踪和评估改进的效果。
2. 建立改进团队：组建一个专门负责质量改进的团队，由不同部门的代表组成，以确保全面的改进范围和综合的视角。
3. 进行流程分析：对现有的工作流程进行分析，找出问题和瓶颈所在，并寻找改进的机会。
可以使用流程图、事务记录等工具进行分析。
4. 采用持续改进工具：运用常见的质量管理工具，如PDCA循环（Plan-Do-Check-Act），5W1H分析法（Who-What-When-Where-Why-How）和鱼骨图等，以支持改进工作的开展。
5. 加强内部沟通与培训：改进工作需要全员参与，因此需要加强内部沟通，确保对改进目标和方法有共识。
此外，还需要提供适当的培训，提升员工的质量意识和改进能力。
6. 督导和评估改进项目：制定改进项目的时间表和阶段性目标，并进行督导和评估，以确保改进工作按计划进行，并取得预期的效果。
PDCA与持续质量改进
PDCA与持续质量改进PDCA（Plan-Do-Check-Act）是持续质量改进的核心工具之一。
它是一种经过验证的方法，用于改进业务过程和产品服务质量。
本文将深入了解PDCA且探讨如何通过PDCA来实现持续质量改进。
PDCA的基本概念及实施过程PDCA循环的每个阶段均包含以下几个步骤：1. 计划这一阶段包括制定改进目标、建立指标和制定行动计划等。
制定改进目标要制定改进目标，需要回答以下问题：我们要解决什么问题？如何衡量改善的结果？我们想要什么结果？建立指标指标应该是具体和可衡量的，用于评估改善的成功和失败。
制定行动计划行动计划是达成目标的路线图。
它应该清楚地列出执行某项任务所需的步骤、责任和时间表。
2. 执行在此阶段，组织开始执行行动计划。
3. 检查检查阶段包括收集和分析数据，以评估实施行动计划是否符合预期。
收集数据收集数据可以揭示执行的效果如何，是否达成了目标。
分析数据分析数据可以增强数据的意义，并帮助识别潜在问题和机会。
可以使用各种分析方法，如流程图、散点图、帕累托图、效果图等方法。
4. 处理处理阶段意味着采取必要的措施来解决问题，并调整计划以反映实际情况。
使用PDCA实现持续质量改进的步骤使用PDCA进行质量改进应始于以下三个步骤：1. 确定过程的问题问题可以是质量缺陷，也可以是流程效率低下。
应通过批评、检查工具、客户反馈等方式来确定质量问题。
问题确定后，应将其记录并完整地描述出来，以便进行详细的原因分析。
2. 分析原因为了解决问题，需要分析其根本原因。
在根本原因分析中，我们可以使用工具例如5W1H法（即问谁、什么、为什么、何时、何地和如何）和鱼骨图等方法。
3. 制定解决方案在制定解决方案时，应着眼于所识别的根本原因，并创建可以解决问题的行动计划。
行动计划应该突出重点，是明确的、可衡量的、可验证的。
PDCA的优势PDCA提供了一种强大的方法来实现持续质量改进。
以下是PDCA的三个主要优势：1. PDCA是一种系统性和逐步改进的方法对于任何组织而言，情况总是在不断变化。
SQE推动供应商持续质量改进的策略和步骤
SQE推动供应商持续质量改进的策略和步骤SQE（Supplier Quality Engineer，供应商质量工程师）工程师在推动供应商持续改进方面扮演着关键角色。
以下是一些具体的策略和步骤，用于实现这一目标：一、建立明确的质量标准和期望1.共同制定质量标准：与供应商共同明确产品的质量标准、规格、性能指标以及测试方法等，确保双方对质量有共同的理解和期望。
2.设定质量目标：为供应商设定具体、可衡量的质量目标，如不良品率、客户满意度等，并定期进行回顾和评估。
二、实施严格的质量控制1.过程监控：监督供应商的生产过程，确保其符合既定的质量控制流程。
这可以通过定期现场审核、过程控制图表等方式实现。
2.检验和测试：对供应商提供的产品进行严格的检验和测试，确保其符合质量标准。
这包括进货检验、过程检验和最终检验等。
3.数据分析：收集、分析和解释质量数据，使用统计工具和技术进行数据分析，以便及时发现潜在问题并采取纠正措施。
三、问题识别与解决1.问题识别：与供应商紧密合作，共同识别生产过程中出现的问题，如质量缺陷、不良品率上升等。
2.根本原因分析：使用根本原因分析（RCA）、鱼骨图等工具，深入分析问题的根本原因，避免仅解决表面现象。
3.制定并实施改进计划：针对问题制定具体的改进计划，包括纠正措施和预防措施。
与供应商共同执行这些计划，并持续跟踪改进效果。
四、建立持续改进机制1.定期评估：定期对供应商进行质量评估，包括产品质量、交货准时率、售后服务等方面。
根据评估结果，对供应商进行分级管理，并制定相应的改进措施和合作策略。
2.沟通与协作：与供应商保持密切的沟通和协作，共同解决质量问题，并分享质量管理的最佳实践。
这有助于增强双方的信任和合作，推动持续改进。
3.培训与支持：为供应商提供必要的培训和支持，帮助其提高质量管理水平和员工素质。
这可以包括质量管理体系培训、技能培训等。
五、激励与约束1.激励机制：建立激励机制，对表现优秀的供应商给予奖励和表彰，以激发其持续改进的积极性和动力。
护理质量检查原因分析及整改措施
中心医院护理质控问题汇总分析根据2019年护理部质量管理相关要求，在2018年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。
2019年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：一、护理管理：存在问题及出现频次：1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（3、6月）2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（3、5月）二、护理质量管理：存在问题及出现频次：1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次（3、5、6月）3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（4、5、6月）4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（3、4、5月）三、责任制整体护理：存在问题及出现频次：1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（2、4、6月）2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（3、4、6月）3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、压疮高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、坠床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置针回血，固定不规范3次（4、5、6月）8、输液卡签字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲长，床单位乱3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：存在问题及出现频次：1、抢救车物品过期3次（3、4、6月）2、换液核对不规范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕带3次（3、4、5月）五、药品安全：存在问题及出现频次：1、近期药品无标识3次（2、3、6月）2、甘露醇结晶2次（2、4月）2018年上半年护理质控问题汇总分析一、护理管理：（一）原因分析1.未对上周出现的问题进行持续追踪2.护士长对计划、检查内容考虑不全面3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色（二）整改措施1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容二、护理质量管理：（一）原因分析1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位（二）整改措施1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，直至找到根因4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识三、责任制整体护理（一）原因分析1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
质量改进之-原因分析
I. 勇于表达自己的观点 II. 肯定每个人的观点 III. 创造融洽的氛围
怎么进行原因分析
问题分析要层层递进
剥洋葱： 一层一层剥 过程很痛苦
问题分析层层递进： 从问题发生地出发-了解问题的发生阶段 梳理工艺流程-熟悉问题的产生流程 节点确认-根据工艺流程进行各个阶段的确
认
原因分析需要的方法和工具
两方法
综合系统性的问题要按照5M1E（人、机、料、法、 测量、环境） 特定独立性的问题要按照5问法
三工具
因果图
树图
关联图
原因分析需要的方法和工具
5M1E
Measurement
测
Environment 环
机 人 Man
Machine
法 Method
料 Material
原因分析需要的方法和工具
5问法
因果图
过程分 析
数据采 集
数据整 理与分 析
评价判 断
原因分 析
●
确定解 决方案
树图
●
●
●
●
●
关联图 ●
●
●
原因分析注意问题
分析原因要彻底，要针对结果，把原因一层层展开，分析到 可以采取对策为止，即分析到末端因素；
末端因素： ■ 很具体的原因；（人的技能不足VS缺少某种培训） ■ 可以进行确认的原因；（容错率小VS机床精度不满足） ■ 可以直接采取对策的原因。（电压不稳VS与大功率电器
五个为什么（英文：5 Whys），又称为 “五个为何”、“五问”或“五问法”；
是一种提出问题的方法，用于探究造成特定 问题的因果关系；
五问法最终旨在确定特定缺陷或问题的根本 原因。
原因分析需要的方法和工具
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
（二）方法步骤 根本原因分析方法分为四大步骤（7小步）。 1.组成团队、调查事件与确认问题 （1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收 集相关资料，还原事件经过并找出问题。 （2）确认问题时，需问“4WlE” （3）事件相关资料的收集 （4）事件还原并确认问题 2.找出直接原因(近端原因) 3.确认根本原因 4.制订并执行改进计划
持续质量改进方法 ——根本原因分析
赣南医学院第一附属医院 宋伟
一、根本原因分析（RCA）
（一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过 程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯 性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而 不是个别人的表现。
①事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问 题往往不是一个人的事情，也不是单独一个部门 能够解决的，而是与多个部门有关。 ②事件的发生与流程执行的失败有关，需要重 新探讨流程设计的合理性和严密性。 ③事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人 力，提供物资保障，提高必需的财力。
根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系。 要盯住直接原因，反复问： 是什么情况让这种问题发生? 为什么会发生这些事情? 做错了什么? 与什么事情相关(流程、资源)? 什么可以防止不发生? 一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为 止。 事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断。
（3）事件相关资料的收集 访谈人员(当事人和 相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相 关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重 要细节。 （4）事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事 件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同 时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表” 等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑 风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等 工具来确认要讨论的问题。
1.组成团队、调查事件与确认问题 （1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还 原事件经过并找出问题。 根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不同。如警 讯事件，工作小组成员应包括一线临床工作人员(医生、护士、 技师、药师等)、管理层人员(RCA指导)、专家等。成员以7～9位 为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是 否将其纳入。而对于不良事件中近似差错(near miss)，可由医院 管理职能科室牵头组织，由科室质控小组人员组成。所有参加 RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。
1.理论基础
2.目的
根本原因分析的目的是寻找系统过错与责 任，制定预防措施和可执行的计划，避免类 似事件再次发生。 （1）明确发生了什么事件？ （2）为什么会发展到这个地步？ （3）如何预防类似事件再次发生？
“亡羊补牢”
3.应用范围
（1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自 然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的 血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误 等事件。
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
（2）确认问题时，需问“4WlE” 即出现何种问题(What)、在何处发生 (Where)、在何时发生(When)、为什么发生 (Why)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生 的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做 错了什么”“造成了什么后果”，而不是直接跳 到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之 前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关， 那么就要判断是否与规定流程一致。
4.制订并执行改进计划 找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须 制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻 改善措施，以防止下一次事件的再次发生。 根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进 计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统 在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。 改进计划的制订和执行可采用PDCA或FOCUS— PDCA(Find、Organize、Clarify、Understand、 Select—Plan、Do、Check、Act)循环法。
1
1
2
3
3
一年 数次
1
1
1
2
2
2
3
3
4
4
频 率
1-2年 一次
2-5年 一次
5年以 上
1
2
2
3
3
3
4
4
4
4
医疗错误
医疗不良事件
未造成伤 害的事件
可预防性的
无法避免的
迹近错失
医疗过 失
Байду номын сангаас
警讯事件
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第二层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第三层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
（2）造成严重后果的不安全事件，即SAC 风险评估为一级或二级的事件。 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的 事件 （4）SAC风险评估为三级或四级但发生频 率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2 次或2次以上）
SAC风险评估—严重度评估准则
严重程度
死亡 数周 极重度伤 害 重度伤害 中度伤害 无伤害或 轻度伤害
3.确认根本原因 如何从众多的直接原因中发掘出根本原因?基本思 路是回答以下三个问题： ①当这个原因不存在时，问题还会发生吗? ②如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同 因素而再次发生吗? ③原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗? 如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为 “否”，则为根本原因。确认根本原因最重要的是关注 相关系统和流程，而非个别员工表现，所谓的系统问题 如下。