亚健康调查表
(10)亚健康状态筛选表
姓 名 性别①男②女 年龄 邮编 民族 电话 职业 通讯地址 在过去6个月中您是否有如下表现: 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 症状表现 神疲乏力 困倦 精神不振 少气懒言 闷闷不乐 急躁易怒 头昏或眩晕 头痛 胸闷不舒 心慌心悸 失眠 多梦 注意力不集中 记忆力减退 关节肌肉疼痛 腰腿酸软 气短 盗汗或多汗 易受到惊吓 20 反应减慢 1、纳入标准化 1.1经全面系统检查除外器质性病变。 1.2积分达到22分(及以上) 1.3自愿接受调查者. 注:以上有一项不具备即不能纳入 2、排除标准 2.1健康人群,或通过全面体检发现有疾病状态者,包括具 有严重的原发性心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、血 液学病变、肝脏疾病、或影响其生存的严重疾病，如肿 瘤或艾滋病。 2.2不愿接受调查者. 注:以上具备一项即不能纳入 结论:该调查对象是否为亚健康状态 调查员签名: 是 日期: 否 年 月 日 是 □ □ □ □ 是 □ 是 否 序号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 症状表现 工作效率低 头发早白 牙齿松动 手足发冷 手足心热 手足麻木 口干咽痛 脘腹痞满 食欲不振 面色萎黄或苍白 担心自己的健康 性欲减退 月经先后不定 经量时间时多时少 易感冒 大便稀溏 大便秘结 小便增多或清长 总计
成人亚健康状况评估调查问卷模板
成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。
请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。
1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。
8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。
亚健康调查表
A 康奈尔医学指数作为评价标准, 汪向东．心理卫生评定量表手册 (增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志社，B应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[3], 3]陈青山，王声勇，荆春霞，等.应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[J ].中国公共卫生，2003,19(12):11999: 23 — 30C 魏烨的研究相吻合[5] 魏烨,田宝山,张中豹,河南省中小城市职业群体业健康状况的调研[J ] .军事体育进修学院学报,2006,25(1):38-41.1. 主要观察指标：对诊断为亚健康状态的教师发放调查表。
调查的危险影响因素包括：年龄、性别、所处学校、文化程度、吸烟、饮酒、工作环境、对工作的喜好程度、工作时间、对工作的胜任情况、工作业绩、深造压力、遇事态度、与同事的关系、有无知心朋友、对生活现状的满意程度、住房条件、家庭融洽、体育锻炼、睡眠时间、饮食不均衡、娱乐时间、性生活、操心子女升学就业共24项。
2. 咽喉疼，颈部酸疼，要被酸疼，下肢麻木胀痛3. 容易疲倦、注意力不集中、心烦意乱、焦虑与抑，主要内容有：郁、头痛头昏、失眠、食欲不振等。
工作效率低，对社会、环境的适应能力降低，人体免疫功能，营养膳食4. 疲劳无力，头疼头晕，睡眠不良，胃不适，颈肩腰疼，记忆力减退、抑郁、心悸胸闷，易感冒，血压稳定，血压偏高偏低，吸烟，被动吸烟，易生气，易激动，食欲情况，压力情况 (工作、家庭) ，膳食均衡？对孩子的期望值？工作量？5. 喜欢吃油条？腌制食品6. 对健康知识的了解7. 机体免疫力强弱8，躯体方面有失眠、头昏、乏力、困倦、懒怠、气短、虚汗、心悸、肌肉酸楚、关节疼痛和性机能减退等。
心理方面会出现情绪低落、反应迟钝、记忆减退、心烦意乱、恐惧不安、焦虑烦躁和神经质等。
9 人体出现"亚健康状态"时，常常有以下表现：1 、心病不安，惊悸少眠：主要表现为心慌气短，胸闷憋气，心烦意乱，惶惶无措，夜寐不安，多梦纷纭。
XX医院亚健康的调查问卷
XX医院亚健康调查问卷一、个人基本情况1.姓名：____________2. 联系电话：____________联系QQ：____________3.性别：①男②女4. 您的年龄：_______周岁5.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他6.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上7.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务业员④农民⑤军人⑥学生⑦无业或待业人员⑧离退休人员⑨其他8.最近体检结果有无异常□ 有□ 无有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答“否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？□ 是□ 否2、您每周参加几次体育锻炼？□ 1-2次□ 3-4次□ 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？□ 30分钟以下□ 30-60分钟□ 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？□ 防病治病□ 减肥、健美□ 提高运动能力□ 减轻压力、调节情绪□ 社交□ 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？□ 跑步□ 游泳□ 长走□ 登山□ 自行车□ 健身操（舞）□ 球类□ 武术□ 其他□ 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？□ 工作时间组织□ 业余时间组织□ 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？□ 免费运动场馆□ 收费运动场馆□ 公路或街道□ 居室□ 办公室□ 公园□ 空地□ 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？□ 无兴趣□ 没时间□ 无经费□ 无场地□ 缺乏技术指导□ 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差2．自察体力状态：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差3．自察食欲：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差4．自察睡眠：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差5．二便情况：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差6．自觉疲劳否：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是7．晨起有倦怠感：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是8．头痛、背痛：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是9．咽痛、关节痛：□没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是10、易感冒、发烧：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是（二）心理状态1．自觉适应能力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差2．自觉记忆力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差3．自觉精力集中否：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差4．自觉反应能力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差5．自觉烦躁忧郁：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是（三）社会适应1．自觉工作能力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差2．自觉工作负担：□很轻松□轻松□ 一般□ 较重□ 很重3．人际关系情况：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差4．家庭关系情况：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差5．自觉生活充实否：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
(整理)大学生亚健康调查问卷
大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。
关于大学生心理亚健康现象的调查问卷
关于大学生心理亚健康现象的调查问卷问卷编号：访问地点：湖州师范学院（周）亲爱的同学：您好！我们是嘉兴学院的学生，正在进行一项关于大学生心理亚健康现象的调查研究。
心理亚健康一直是影响我们大学生幸福指数的一个重要因素。
但由于造成心理亚健康的因素很复杂，所以我们设计了此调查问卷进行探究，希望能够得到您的支持与合作。
我们的调查不会涉及您家庭的隐私，您所提供的个人情况，我们只用于统计分析，不会提供给任何单位或者个人。
您的意见无所谓对错，只要真实反映您的客观情况，这对于我们的研究就有很大的价值。
十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的调查。
谢谢！1.您的性别（a ）A、男B、女2．您现在是（ b ）A、大一B、大二C、大三D、大四3.专业：bA、工科类B、经管类C、文学类D、法学类E、理学类4.您对你目前就读的专业满意吗？bA.满意B.一般C.不满意5.您目前对就业压力有无困扰？aA、十分困扰B、偶尔有所困扰C、完全没有困扰6.您对自己的将来有过迷茫吗，觉得现在的生活没有动力吗？bA、没有B、偶尔有C、经常有7.您来自于（ b ）A、城市B、农村8．您家庭一年的收入为（c ）A、5000以下B、5000-10000C、10000-20000D、20000-30000E、30000--50000F、50000-70000G、70000-100000H、100000以上9.您是否是独生子女？bA、是B、否10．您主动与父母交流通话的时间（ d ）A、一星期5次以上B、一星期3--5次C、一星期2次及以下D、一个月1次以下或更少11．父母主动与您交流通话的时间（ d ）A、一星期5次以上B、一星期3--5次C、一星期2次及以下D、一个月1次以下或更少12.父母对您的期望（ c ）A、很高B、较高C、一般D、较低，任凭自由发展13.您觉得家庭环境是否造成您的压力或心理障碍？bA、是，并有很大影响B、是，但只有一点点影响C、否，毫无影响 D.没考虑过这个问题14.能与异性很好的沟通交流吗？bA、能B、还可以C、不能15.当您与恋人之间发生矛盾时你的情绪是？bA、异常激动B、激动C、轻微波动D、无所谓16、觉得自己的交往范围bA、大B、小17、你觉得在校园生活中人际关系很重要吗？aA、很重要B、一般C、不是很重要D、很不重要18、你自己平时在人际交往时注意了要处理好人际关系吗？bA、经常注意B、偶尔C、没想过19、你认为你是一个会处理人际关系的人吗？bA、是B、不是C、不清楚20.进入大学前，当您遇到困难时，您求助的对象是？dA、朋友B、父母C、老师D、自己面对21.进入大学前后，当您遇到困难时，您求助的对象是？dA、朋友B、父母C、老师D、自己面对22.你对心理亚健康了解多少？cA、很了解B、了解一点C、不了解23.你认为自己是否处于亚健康状态？bA、是B、偶尔是C、不是24.您是否有过负面消极的心理，如自卑、厌世、抑郁、自闭等等？bA、有，而且常常B、偶尔会有C、从来没有25.如何看待在校大学生自杀事件？dA、压力过大，能够理解B、非常鄙视，枉费父母的栽培C、以此为鉴，努力疏导自己心理问题D、社会应加大关注大学生心理健康状况26.当您心情不舒畅时，您有想过去心理健康教育中心吗？bA、从来没有B、有时会有C、经常有D、每次都有27、您认为大学生应该如何面对心理亚健康？aA、积极面对，寻找解决路径B、放任不管C、消极逃避28、您对学校心理健康教育中心的工作是否满意？bA、非常满意B、满意C、不满意29.您认为造成你困扰甚至是心理问题的主要原因是？（可多选）deA、人际交往带来的问题B、学习压力C、情感问题D、就业压力E、对周围环境不适应F．其他（可填多个）30、您对学校心理健康教育中心的工作有什么建议？希望学校的老师多给予关注和疏导31、您对解决大学生心理亚健康的建意？多运动，多交流，多疏导。
亚健康状态调查问卷
亚健康状态调查问卷亚健康状态调查问卷亲爱的参与者，感谢您抽出宝贵的时间参与我们的亚健康状态调查。
本调查旨在了解人们对于亚健康状况的认知和相关影响因素。
请您务必如实填写以下问题。
我们对您提供的信息将严格保密，并仅用于研究目的。
1. 个人信息性别：年龄：职业：学历：2. 您是否听说过“亚健康”这个词汇？a) 是b) 否3. 如果您选择了“是”，请您简要解释您对亚健康的理解。
4. 您是否认为自己处于亚健康状态？a) 是b) 否5. 如果您选择了“是”，请列举您所经历的亚健康症状（例如：疲劳、失眠、消化不良等）。
6. 您是否因为亚健康状况而寻求过帮助或医疗咨询？a) 是b) 否7. 如果您选择了“是”，请说明您所采取的治疗或改善亚健康状况的具体措施。
8. 您认为以下哪些因素可能导致亚健康状态的发生？请您依次排列以下因素的重要性（从最重要到最不重要）：a) 心理压力b) 不良生活习惯（饮食、运动等）c) 环境污染d) 工作压力e) 社交关系不良9. 您在日常生活中是否有意识地进行健康管理和亚健康预防？a) 是b) 否10. 如果您选择了“是”，请列举您所采取的健康管理和亚健康预防措施。
11. 您是否听说过亚健康调理方法（例如：中医调理、运动疗法、营养补充等）？a) 是b) 否12. 如果您选择了“是”，请说明您接触过的亚健康调理方法，并对其效果进行评价。
13. 您认为如何提高人们对亚健康的认知和预防意识？14. 您是否愿意提供以下个人信息，以便我们联系您进行后续的深入访谈？姓名：手机号码：邮箱：请在下方附上您对亚健康状态的任何其他问题或建议：非常感谢您的参与！您的回答对于我们的研究非常重要。
如果您对问卷有任何疑问或意见，请随时与我们联系。
联系人：xxx电话号码：xxx邮箱：xxx再次感谢您的宝贵时间和支持！祝您身体健康，生活愉快！参考词汇：亚健康 - suboptimal health认知 - awareness影响因素 - influencing factors疲劳 - fatigue不良生活习惯 - unhealthy lifestyle habits亚健康调理方法 - suboptimal health management methods预防意识 - prevention awareness亚健康是指身体状态虽然没有达到严重疾病的程度，但出现了一系列不适和功能障碍的情况。
上班族亚健康调查问卷
上班族亚健康调查问卷健康是人类亘古不变讨论的话题，现感谢您在百忙中抽空为我们做此调查问卷。
1、1.您的性别：【单选题】○ 女○ 男2、2.您的年龄：【单选题】○ 20岁以下○ 21~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 50岁以上3、3.您的职位是：【单选题】○ 公司高管○ 普通职员4、4.您每天工作几小时？【单选题】○ 基本上每天8小时○ 基本上每天12个小时○ 每天不超过8小时○ 天天加班，14个小时以上5、5.您感觉工作压力如何？【单选题】○ 一般○ 有点压力，可以承受○ 很大6、6.您认为自己的工作环境如何？【单选题】○ 一般○ 很好○ 较差7、7.您的日常作息时间规律嘛？【单选题】○ 经常熬夜，作息不规律○ 睡得晚起得也晚○ 早睡早起，很有规律○ 其他8、8.在工作中您是否存在过劳现象（频繁加班等）? 【单选题】○ 有时候存在○ 不存在○ 存在○ 其他9、9.您经常熬夜工作吗？【单选题】○ 偶尔有○ 没有过○ 经常有○ 已成为一种习惯10、10.您在工作过程中有没有特殊的嗜好？【单选题】○ 烟○ 咖啡○ 其他-可乐等○ 茶11、11.工作中您会有身体不舒服的问题吗？如果有是【多选题】□ 1. 干眼症□ 鼠标手□ 脊椎病和肩周炎□ 屏幕脸□ 情绪焦虑□ 其他12、12.您的办公桌上都会摆放哪些东西？【多选题】□ 盆栽□ 电子产品□ 其他13、13.您希望在上班时通过怎样的活动来缓解工作压力？【多选题】□ 欣赏绿色植物□ 听安静的音乐□ 听快节奏音乐□ 小范围运动□ 其他14、14.如果在办公桌上有一个健康提醒产品帮助你缓解压力和活动肌肉，您是否会使用？【单选题】○ 会○ 不会15、关于缓解上班族亚健康问题您是否有其他建议？【填空题】________________________。
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您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
7
您经常在外面吃饭吗？
□经常（≥5次/月）□偶尔（≤3次/月）□无
22
您成年后最轻的体重是多少？
公斤
8
您经常喝酒吗？
□经常（≥5次/月）□偶尔（≤3次/月）□无
23
您成年后最重的体重是多少？
公斤
9
您每天都吃早餐吗？
□当然□有时候会吃□很少□从不
24
您体重增长最严重的时期是？
4
你的工作性质：
□办公室长坐型□户外长运动型
□室内办公常走动型□居家常劳作型
19
您一周的运动量是多少？
□从来不运动□1-2天□3-5天
□每天一次
5
您的工作压力大吗？
□一般□还好□挺大□非常
20
您每次运动的时间是多少?
□30分钟以内□30-60分钟
□60分钟以上
6
您是否有食欲不振、反酸？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
健康调查表
姓名
性别
□男□女
年龄
身高
体重
公斤
填表日期
为了更好地帮助您瘦身成功，现就相关的一些问题做此问卷调查。希望您能根据您的实际情况如实填写，感谢您的配合！
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）您的BMI=□过轻：<18.5□适中：20-25□过重：25-28□肥胖：28-32
□非常肥胖,高于32(专家指出最理想的体重指数是22)
□从小□青春期□中年期□生完小孩
10
您一天吃几顿饭？
□1顿□2顿□3顿□4顿□更多
25
您最害怕导致自己变胖的因素
□爱吃□怕动□贪睡
□遗传□生活作息不规律
11
您每天的膳食哪个比例最高
□肉类□蔬菜□米面□都差不多
26
您为什么会觉得自己胖?
□体重不够轻□无法穿紧身的衣服
□家人朋友这么说□没什么理由
12
您饮食习惯如何？
□喝水也会胖□关系不大□不吃就会变瘦□高热量食物吃多才会胖
15
您平时有没有注意自己饮食的热量？
□没有（我不怕胖）□有时候（觉得自己胖的时候就控制）□有的（我不允许自己发胖）
30
请选出下列疾病中您所了解的与肥胖密切相关的选项：
□冠心病□“三高”□糖尿病
□甲状腺功能降低□心脑血管疾病
1
您觉得自己有肥胖的趋势吗
□觉得□不觉得
16
您吃宵夜频率：
□从不□很少□1-2次/周
□3-5次/周□几乎每天都要
2
您的父母胖吗？
□有一方胖□父母都胖□都不胖
17
您经常熬夜吗？
□经常□偶尔□没有
3
您每天的休息时间？
□3-4□4-5□5-6
□6-7□7-8□8小时以上
18
您是否有便秘？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
□爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻
□口爱吃清淡
27
您减肥曾采用过哪种方法？
□节食□运动□吃减肥药
□减肥仪器其他
13
您吃饭的速度？
□比较慢□一般□比较快□很快
28
若减肥您想减掉多少斤？
□1-3斤□3-6斤□6-12斤
□12-20斤□更多
14
您经常会喝什么饮品解渴？
□纯净水□碳酸饮料（如可乐）□茶
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您认为饮食与肥胖有什么关系?（可多选）