卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督
卫生行政执法文书范本实用2003版
卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告32、收缴非法物品（证件）决定书（内部文书）33、没收物品处置单（内部文书）34、行政处罚审批表（内部文书）35、调取证据通知书（内部文书）卫生行政执法文书编号：2008-36产品样品采样记录被采样人：吉利望族食品有限公司采样地址：吉利市解放路32号采样方法：随机采样时间2008 年 2 月25 日10 时30 分采样目的：检验菌落总数大肠菌群致病菌被采样人签名：李××卫生监督员签名陈××王××卫生行政机关名称并盖章2008年 2 月25 日2008年 2 月25日2008年2月25日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
卫生行政执法文书编号：2008-55非产品样品采样记录被采样人：吉利望族酒店有限公司采样地点：吉利市解放路28号采样方法：自然沉降法采样时间2008 年 2 月22 日时分采样目的：空气中菌落总数测定采样设备或仪器：普通琼脂培养基平皿，1.2米高平面支架采集样品名称：空气微生物样品1,2,3,4采集样品份数：4份被采样物品或场所状况：吉利望族酒店有限公司共有标准客房129间,分布于酒店6至15层,随机采取第九层的908房间和第十二层的1208房间进行检测。
医疗机构现场监督检查记录(卫生执法文书七)
医疗机构现场监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：急诊急救电话: 主要负责人：联系电话：检查机关：XX县卫生局检查时间：2012年月日时分至2012年月日时分检查地点：XX县卫生局卫生监督员（行政执法证号：川G ）（行政执法证号：川G ）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、机构及人员资质情况（一）《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：（二）《母婴保健技术服务许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：（三）是否持《放射诊疗许可证》登记号：效期至201年月日许可科目：（四）人员执业资格单位现有职工人，其中行政后勤人、从事公共卫生人、从事临床人，从事护理人、医技人。
1、现有执业医师：人，其中中医执业医师人；现有执业助理医师人，其中中医执业助理医师人；现有未取得执业资格的人员名。
2、现有护理人员名，其中取得护士执业资格的人3、现有母婴保健技术服务人员人，取得《母婴保健技术个人服务资格证》的人。
4、现有药剂人员人，其中药师人，药士人，未取得技术职称的人。
5、现有检验人员人，其中检验技师人，检验技士人，未取得技术职称的人。
取得艾筛培训合格证人。
6、现有放射从业人员名，取得《放射工作人员证》的人，医疗机构现场监督检查记录（续页）第页共页注册影像专业的人，放射技师人。
7、公卫执业医师人，公卫执业助理医师：人；未取得执业资格人。
8、口腔类执业医师人，口腔类执业助理医师：人；未取得执业资格人。
9、取得麻醉药品处方权人。
（五）检查是否存在超范围执业、是否存在使用非卫生技术人员1、是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：2、是否超出《母婴保健技术服务许可证》许可科目开展诊疗活动：3、是否未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动：4、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：5、是否存在机构名称、执业地点、主要负责人变化后未进行“三证”变更登记：6、是否存在未取得资格人员独立执业：7、是否存在未取得麻醉处方权人员开具精麻处方：检查方法：抽查上年度第四季度的病历外科、内科、妇产科各不少于十份，如有输血病历应全部抽查,不足部份抽上年第三季度补足,并抽查上月全部处方及护理人员排班表，检查是否存在超范执业、是否存在使用非卫生技术人员，民营机构要注意是否是执业助理医师独立执业,同时对照《医师执业证书》查核执业科目、执业地点是否与注册科目、地点一致，妇产科要重点检查开展剖宫产的是否取得二级许可。
查处无证行医执法文书参考范本
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四、 询问笔录 （ 一） 制作说明： 询问笔录是指卫生行政执法人员在无证行医案件调查过程中为查明事实、 收集证 据， 而向无证行医者、 患者、 房东、 邻居等案件知情人调查询问时所作的笔录， 属于证据 类法律文书， 在查处案件中是重要的证据之一。 要点： 询问要有 ２名以上卫生监督员共同进行， 事先要针对无证行医案件中不同 被询问对象， 确定询问要点。现场有患者的首先要询问患者， 尽可能询问 ２人以上。 询问笔录的时间、 内容等不能有逻辑错误， 询问过程中不得使用威胁等形式。 询问笔录正文， 首先记录告知事项， 然后根据被询问对象的不同， 按询问调查的要 点进行询问。 １ 、 患者或患者家属的询问调查要点： 一是被询问人的基本情况： 姓名、 性别、 年龄、 民族、 住址、 身份证号码、 工作单位、 联系电话等； 二是患者的就诊情况： 就诊原因、 诊治医生、 就诊经过 （ 检查、 诊断、 用药、 效果 等） 、 诊疗费用等情况。 询问中要注意技巧： 如询问患者或患者家属时尽可能不要涉及行医人员是否有 证， 应从了解医生的服务态度、 服务水平、 收费是否合理等角度进行切入， 容易取得病 人的配合（ 不做记录） 。 ２ 、 无证行医者的询问调查要点： 一是确认无证行医主体： 行医者姓名、 性别、 年龄、 民族、 住址、 身份证号 ① 个人： 收集法人证书、 营业执照等主体资格证据及法定代 码、 工作单位、 联系电话等； ②单位： 表人或负责人的姓名、 性别、 年龄、 民族、 住址、 身份证号码、 联系电话等； ③ 是否伙同他 人一起从事诊疗活动。 二是确认无证行医基本事实： 是否取得《 医疗机构执业许可证》 ； ①无证： ② 行医： 现场就诊患者的诊断治疗（ 用药） 情况、 执业范围、 门诊量、 药品及器械购进情况， 现场 无患者的则重点核实现场发现的能证明其行医行为的各种证据； 主要是 ③ 收费情况（ 对违法所得的确认） 。 是否在三个月以上） ； 三是确认无证行医的加重情节： ①擅自执业时间（ ② 行医人 员是否有行医资格（ 毕业证、 资格证书、 执业证书等） ； 劣药蒙骗患者 ③ 是否使用假药、 （ 对现场发现的过期药品进行确认） ； ④是否因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚； ⑤ 是否给患者造成伤害； 自治区、 直辖市卫生行政部 ⑥以行医为名骗取患者钱物； ⑦ 省、 — ４—
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式第页共页被检查人；地址：市路号；；法定代表人：；性别：女；职务：；：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有《医疗机构执业许可证》。
2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。
3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。
5、见有一个听诊器、一台血压计。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。
〔现场拍摄*张照片存档〕7、见有药品2箱。
15盒先锋霉素过期〔有效期2001年6月，批准文号：………8、由张三开具的处方单32张〔处方日期2002年8月1日到2002年12月13日〕，由张三单独签名的病例4份。
购药单3张。
现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决〔200*〕**号。
9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以下空白以上情况属实被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号2002年12 月13 日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式被检查人；地址：市路号；；法定代表人：；性别：女；职务：；：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。
2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。
医疗诊所卫生监督文书范文
医疗诊所卫生监督文书范文一、现场检查笔录。
被检查单位：[诊所名称]检查日期：[具体日期]检查人员：[姓名1]、[姓名2]今天啊，我们来到了[诊所名称]这个小诊所进行卫生监督检查。
一进门，就看到诊所的布局还算清晰。
一、诊疗区域。
1. 候诊区。
候诊区的椅子摆放得还算整齐，不过呢，椅子上的坐垫有点脏了，像是好久没清洗过，上面有一些不明污渍，这可有点影响患者的就医体验啊。
就像你去别人家做客，沙发脏兮兮的，心里肯定不舒服，患者在这等着看病，看到这么脏的椅子，心情也不会好到哪里去。
2. 诊疗室。
诊疗室里的医疗设备倒是都在，但是部分设备表面有灰尘。
那个治疗台上，放着一些用过的棉签棒，就那么随意地散在那里，也没有及时清理。
这就好比做饭的时候，锅碗瓢盆用完了不洗，堆在灶台上，看着多不卫生呀。
再看看垃圾桶，都快满了，而且没有按照医疗废物和生活垃圾分类放置。
这就像把好苹果和烂苹果都放在一个篮子里，医疗废物里面可能有病菌什么的，和生活垃圾混在一起，多危险啊。
二、卫生消毒情况。
1. 医疗器械消毒。
询问医护人员医疗器械的消毒流程，他们说有消毒，但是我们查看消毒记录的时候，发现记录不全。
就好比你说你每天都认真写作业，但是作业本上好多空白页，这怎么能让人相信你真的认真做了呢？有些医疗器械的消毒日期都模糊不清，也不知道到底有没有按时消毒，这要是给患者使用未消毒好的器械，那可就容易引起感染啦。
2. 环境消毒。
诊所的地面看起来是打扫过，但是墙角等一些隐蔽的地方还是有灰尘和杂物。
墙壁上也有一些污渍，不知道是怎么弄上去的，看起来很不整洁。
这就像一个人只洗脸不洗脖子，表面看着干净，其实细节之处脏得很呢。
而且消毒药水的味道很淡，感觉环境消毒也没有做到位。
三、医护人员卫生情况。
1. 着装规范。
医护人员基本上都穿着白大褂，但是有一位护士的白大褂袖口都脏了，上面还有一点像是血迹的东西。
这就好比厨师的围裙脏兮兮的，你还敢吃他做的饭吗？而且有个医生没戴帽子，头发乱乱的，这样在诊疗过程中头发上的灰尘或者细菌很容易掉到患者身上或者伤口上呢。
卫生行政执法文书——现场检查笔录
卫生行政执法文书——现场检查笔录第一节现场检查笔录一、概念和作用现场检查笔录是指卫生行政执法人员在卫生案件调查过程中，对卫生案件有关的地点和物证场所进行检查，或在日常卫生监督过程中依法对管理相对人的生产、经营等公共场所的卫生情况进行监督监测时所制作的客观文字记录。
它属于证据类法律文书。
现场检查笔录以文字形式固定现场状况，它与现场照相、录像以及现场提取的物证互为补充，互相印证，能全面客观地反映与案件有关的地点和物证现场状况、有关生产经营场所卫生状况，是直接证明案件现场状况的书面凭证，是查明违法行为、收集违法证据、直接取得第一手材料的重要方法，是重要的直接证据。
现场检查笔录经查证属实以后，可以作为定案的根据。
’现场检查笔录客观记载了现场状况，对查处案件具有十分重要的作用:1、通过笔录中的文字内容，可以再现现场客观存在的状况，使没有到过现场的人对现场的卫生状况以及生产经营者存在的违法事实有一个比较全面的了解。
2、是进行卫生行政处罚和行政诉讼的重要原始证据之一(3、是了解管理相对人的生产经营状况，进行卫生学评价的重要依据，也是制作立案报告的依据之一。
二、适用范围现场检查笔录适用于查清案件违法事实、收集现场证据时使用。
三、制作说明(一)首部1、页码。
记录完毕，第×页处应逐页填写页码，共×页处应填上总页数。
2、被检查人。
被检查人是单位的，应写明单位全称、地址(包括联系地址)、邮政编码、联系电话、法定代表人或负责人姓名、性别、职务等。
被检查人是个人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、现在工作单位、住址、联系电话等。
3、检查机关。
应当填写卫生行政机关名称。
4、检查时间。
应写明到现场检查起止时问。
即年、月、日、时、分开始至何时何分结束。
5、检查地点。
地点不仅包括被检查现场所在地的地址，还包括被检查现场的具体位置。
应写清被检查现场所在的地点，如:××市××路××号××仓库。
现场检查笔录
卫生行政执法文书检查笔录编号：**第 1 页共 1 页被检查人：******医院地址：合肥市***路***号法定人代表：*** 男汉院长联系人：*** 联系电话：******* 检查机关：***卫生局检查时间2012年 6 月 5 日15 时10 分至16 时50 分检查地点：***路***号该院***大楼一楼放射科卫生监督员出示证件后检查，检查记录：合肥市卫生局卫生监督员 *** 、 *** 着装、出示证件后，在***的陪同下对你单位放射诊疗工作进行监督检查，检查记录如下：1.该医院于2009年10月15日取得***卫生局签发的《医疗机构执业许可证》(登记号：*****)，有效期为：*****，登记的诊疗科目中含有医学影像科，分别于2010年及2011年通过医疗机构执业许可校验。
2.该医院于2009年9月30日取得***卫生局签发的《放射诊疗许可证》，许可项目为X射线影像诊断。
分别于2010年及2011年通过了放射诊疗许可校验。
3.现有放射诊疗人员**名，**名持有《放射工作人员证》，具有专业的放射影像医师*名，放射影像技师（士）*名。
**名放射诊疗人员于2011年在***机构参加了职业健康体检。
现场检查**名放射诊疗人员，均佩戴个人剂量检测仪。
建立有健康体检和个人剂量档案。
4.现使用放射诊疗设备共10台，其中CT1台、DR2台、胃肠机1台、DSA1台、其它普通X射线机5台，与《放射诊疗许可证》副本内容登记相符。
**台放射诊断设备于2011年度进行了影像质量控制检测。
5.现有放射机房*间，各机房放射防护设施及设备布局与发证时相比无变动，机房入口处均设有电离辐射警告标志和工作指示灯。
于2011年开展了放射防护检测。
6.可继续书写其他现场所见……。
(如工作人员、受检者防护用品的配备与使用，工作时是否关闭防护门、窗等)(以下空白)以上笔录属实被检查人签名： **** 卫生监督员签名 *** 、 ***证件号：01003599 010036002012年 6月 5 日 2012 年 6 月 5 日中华人民共和国卫生部制定。
卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督
被询问人：姓名性别工作单位住址联系电话联系地址邮政编码身份证号码询问机关：XX市卫生局询问时间年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。
今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。
你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。
否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？答：听清楚了。
问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。
问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。
问：你单位新、（改、扩）建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？答：XX mAX射线机房是年月日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。
问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗？答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核同意。
问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。
问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？答：该机房是年月日开始使用，职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。
问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？答：他们是年月由学校分配到我单位放射科工作的。
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被询问人：姓名性别工作单位
住址联系电话
联系地址邮政编码
身份证号码
询问机关：XX市卫生局
询问时间年月日时分至时分
询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。
今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。
你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。
否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？
答：听清楚了。
问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？
答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。
问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？
答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。
问：你单位新、（改、扩）建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？
答：XX mAX射线机房是年月日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。
问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗？
答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核同意。
问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？
答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。
问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？
答：该机房是年月日开始使用，职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。
问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？
答：他们是年月由学校分配到我单位放射科工作的。
问：你单位是否组织他们进行上岗前的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查相关资料吗？
答：没有组织他们进行上岗前的职业健康检查。
问：检查发现你单位从事（介入放射学、X射线影像诊断）诊疗工作的人员共XX名（名单见现场检查笔录），近两年是否组织他们进行在岗期间的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查资料吗?
答：近两年没有组织他们进行在岗期间的职业健康检查。
问：检查发现你单位从事（介入放射学、X射线影像诊断）诊疗工作的人员共XX名（名单见现场检查笔录），工作时未按照有关规定正确配戴个人剂量计进行个人剂量监测，从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX未按规定周期配戴个人剂量计？现在你能提供他们的个人剂量监测报告吗？
答：不能提供个人剂量监测报告。
问：从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX等名放射诊疗工作人员是否建立了个人剂量监测档案。
答：没有。
问：你是否还要作其它的补充吗？
答：没有了。