用药错误报告表
□初级药师□中级药师□高级药师□护士 □医师□其他____
其他与错误相关的工作人员
□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他____
发现错误的人员
□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□患者或家属□其他____
错误是如何发现或避免的：
患者姓名
患者年龄
岁
性别：
□男 □女
报告人
联系电话
传真
邮编
联系地址
□C级：患者已使用，但未造成伤害
□D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F级：错误对患者的伤害可导致或延长患者住院
□G级：错误导致患者永久性伤害
□H级：错误导致患者生命垂危
□I级：错误导致患者死亡
□其他：
患者伤害情况
□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日
□抢救（措施）：
□残疾（部位、程度）：
□暂时伤害（部位、程度）：
（恢复过程）：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复
□无明显伤害
引发错误的因素
□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他
发生错误的场所
□门诊药房□病房药房□社区药房□护士站□病房□诊室□患者家中□其他____
用药错误报告表
错误发生日期
年月日时 分
发现错误日期
年月日时分
错误内容
□品种□规格 □数量 □剂量□剂型□给药途径□给药时间□疗程□禁忌症
□配伍□其他
错误药品是否发给患者
□是 □否
□不详
患者是否使用了错误药品
□是 □否
□不详
错误分级
□A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）
□B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用
诊断
患者联系方式
手机号：
错误相关药品
通用名
商品名
生产包装类型
用法用量
疗程
服药频次
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料： □是 □否 其他____
错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）。
对预防类似错误发生的建议：
门诊不良事件报告表范文案例
门诊不良事件报告表范文案例一、事件发生日期。
[具体日期]，那是一个普通得不能再普通的日子，就像往常一样，我怀着“英勇就义”（其实就是有点害怕看病啦）的心情来到门诊。
二、事件发生时间。
上午大概10点半左右吧，这个时间点门诊里人正多呢，像一群热锅上的蚂蚁，到处都是人挤人的。
三、事件发生地点。
[门诊科室名称]，那个地方一进去就有一股浓浓的消毒水味，让人忍不住想打喷嚏。
四、事件类型。
1. 患者识别错误（如果是这种情况的话）我前面有个大哥，长得五大三粗的，看起来特别壮实。
护士小姐姐可能是忙晕头了，叫他的时候把名字叫错了。
本来那大哥叫“王大力”，结果护士喊了个“李刚”。
那大哥一脸懵，我们周围的人也都愣住了，然后哄堂大笑。
不过还好，大哥人挺和善的，笑着说：“护士妹子，你这是想给我改个名儿呀。
”2. 用药错误（如果是这种情况的话）我在旁边等着拿药的时候，听到有个大爷在那嘟囔。
大爷说医生给他开的药，他拿到手一看，说明书上写的用法用量和医生叮嘱他的不太一样。
大爷就特别着急，跑回去找医生问。
医生一查，原来是药房的工作人员把药的剂量单位看错了，差点就酿成大祸呢。
还好大爷细心，不然按照错误的吃法，还不知道会出啥问题呢。
3. 跌倒（如果是这种情况的话）门诊大厅里有个小台阶，也不知道为啥没有特别明显的标识。
有个老奶奶眼神可能不太好，走着走着就被那个小台阶绊倒了。
“哎呀”一声，可把大家吓坏了。
旁边的人赶紧去扶老奶奶，护士也很快跑过来了。
老奶奶的膝盖擦破了皮，还好没有伤到骨头，但是也疼得直咧嘴。
五、事件描述。
我就以那个患者识别错误的事情详细说说吧。
当时我坐在候诊区的椅子上，眼睛都快望穿秋水了，就盼着护士赶紧叫我的名字。
然后就听到护士喊“李刚”，我还在想，这名字好普通啊，怎么这么多人叫呢。
结果那个大哥一脸疑惑地站起来说：“护士，你是不是叫错了，我叫王大力啊。
”护士一听，脸刷地就红了，赶紧道歉。
旁边的人就开始打趣，说这是医院版的“认错人”游戏。
中国用药错误管理专家共识完整版报告表版
中国用药错误管理教授共识合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会药品不良反应杂志社用药安全是关乎人类健康和民生关键问题。
用药错误( medication error)管理是用药安全一个关键组成部分。
调查发觉，医疗失误中用药错误所占比率在美国为24. 7%，英国为22. 2%，荷兰为21. 4%，澳大利亚为19. 70%，加拿大为17. 3%，新西兰为9. 1%。
美国医疗机构每十二个月因用药错误死亡患者达数千例，对患者造成严重损害，每十二个月增加医疗机组成本费用达几十亿美元。
合理用药国际网络( International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国5 000余例用药错误汇报，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。
这些数据显示，在中国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个步骤，音似形似药品是引发用药错误首要原因，占全部用药错误21%。
用药错误和医疗技术水平、科学管理水平相关，也包含文化、伦理、心理和法律等很多学科领域。
各国政府均高度重视用药错误管理和防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟用药错误汇报系统，在用药错误汇报、监测、评价和防范等方面已经有系列工具和方法出台。
中国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布《医疗机构药事管理要求》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应该建立用药错误监测汇报制度。
卫生部颁发《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误汇报制度、建立调查处理程序和采取整改方法。
完善用药错误管理体系包含监测、汇报、评价及防范等多个步骤。
为愈加好地落实《医疗机构药事管理措施》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测汇报体系构建，最大程度地降低用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会聚集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次教授论证，达成此版《中国用药错误管理教授共识》（以下简称共识）。
用药错误报告表
附件5：
用药错误报告表
一、患者一般资料
性别：□男□女年龄：住院号：
科室：入院日期：年月日
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况
用药时间：年月日时分（24小时制）
发现时间：年月日时分（24小时制）
发现人：□护士□医生□家属□其它人员
事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日
责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它
责任人工作年限：年
三、用药错误类型
□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给药□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它
四、事件造成的后果
□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化
□出现用药反应，给予用药等措施
□出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复
□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡
□其它
五、医院信息
等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等
联系电话：
六、未尽事宜补充（可附页）。
用药错误和临界差错报告、处理程序
用药错误和临界差错报告、处理程序及时报告并处理用药错误和临界差错，以及时、有效控制药品风险，保障患者用药安全。
一、定义：(MMU71ME1)1.用药错误，指药品使用过程中出现的任何可预防的、药品使用不当，导致患者最终接受错误的药物治疗。
2.重大用药错误，是指因用药错误导致患者受到下列损害之一的情形：①导致死亡；②危及生命；③导致显著的或永久的人体伤残或者器官功能的损伤；④导致住院或住院时间延长；⑤致癌、致畸、致出生缺陷；⑥导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
3.临界差错：由于及时制止，使已发生的错误在未到达患者前得到纠正，从而使患者最终没有接受错误的药物治疗。
二、条款：1.凡发现药品相关不良事件，发现者应及时通过医院网络“不良事件报告系统”或纸质报告表上报,按《不良事件报告、处理制度》执行。
(MM∪.7.1,ME2;QPS.9,ME2和ME3)(G1D.13.1,ME1)2.用药错误和临界差错可发生在以下环节：(QPS.8含义)①药品采购环节；②药品供应环节；③药品医嘱、转录环节；④药品调配、发放环节；⑤药品使用环节。
3.用药错误和临界差错的报告、处理流程：(MMU.7,1ME2)3.1.医院鼓励工作人员、学生免责报告药品相关不良事件,鼓励患者及其家属参与药品相关不良事件报告，包括用药错误和临界差错。
(G1D∙13.1,ME5)32若发现重大用药错误，则应立即(30分钟内)用电话或纸质报告表报告科主任及医务部、护理部等相关职能部门。
3.3.发生用药错误和临界差错时，执行者(可能也是发现者)应立即采取纠正措施。
3.4.对已使用错误药品的患者，管床医师和责任护士要密切观察患者病情变化，必要时迅速采取救治措施。
门急诊病人必要时应收住院救治。
(MMU.7.1ME3;QPS.9,ME4)4.用药错误和临界差错的控制和改进(MMU.7∙1ME2∙4;QPS9ME4)药剂科和全院各用药科室必须通过“不良事件上报系统”记录本科室发生的用药错误和临界差错，每季度科室质控会议时进行分析，提出并实施改进措施。
用药错误报告表
口稀释
口标签
3. 环境因素 □环境欠佳 口货位相邻 □多科室就诊 □拼音相似 □设备故障
4. 人员因素 疲劳
□知识欠缺 口培训不足 □技术不熟练
5. 其他
诊室（口门诊口病房） 口药房 口护士站 □社区卫生站 □患者家中
静脉配制室 □其他
医师 □住院医师 □主治医师 □副（正）主任医师 □实习医师 口进修医师
第四层级:有错误致死亡
□ I级:错误导致患者死亡
口死亡 直接死因：
死亡时间: 年 月 日
口抢救措施：
口残疾部位、程度：
口暂时伤害部位、程度：
恢复过程： 口住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其他
口无明显伤害
1. 处方因索 □处方辨认不清 口缩写
口抄方
口口头医嘱
2. 药品因素 口药名相似 口外观相似 口分装
口品种 口禁忌证 口剂型 □给药顺序 口漏给药 口给药技术 □重复给药 □规格 □用量 □给药频次 口给药时间 □疗程 □配伍 □相互作用
患者是否使用了错误药品 口是 □否 □不详
第一层级:无错误
□ A级:客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）
第二层级:有错误无伤者
□ B级:发生错误但未发给患者，或已发给患者但.患者未使用
用药错误报告表
错误发生时间 错误内容
错误药品是否发给 患 错误分级
患者伤害情况
引发错误的因索 发生错误的场所 引起错误的人员 其他与错误相关的
年月日 时 分
发现错误发生时间
年月日 时 分
1. 品种 □适应证 2. 用法 口给药途径 3. 用量 □数量 4. 相互作用 口溶媒 5. 患者身份 口 6. 其他 口是 □否 □不详
上市许可持有人药品不良反应事件报告表(试行)
序号
疾病名称
开始日期
结束日期
报告当时疾病是否仍存在
1
是□否□不详□
既往用药史（可重复）
序号
药物名称
开始日期
结束日期
治疗疾病
1
*初始报告人姓名：*职业：医生□药师□护士□其他医务人员□消费者□其他人员□
所在单位：联系电话：电子邮箱：
*事件发生国家/地区：*首次获知时间：*企业病例编码：
*是否非预期:是□否□
*停药或减量后，反应是否消失或减轻:是□否□不详□不适用□
*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应:是□否□不详□不适用□
*结果：治愈□好转□未好转□有后遗症□死亡□不详□
*关联性评价：
*初始报告人评价肯定□很可能□可能□可能无关□无法评价□
*上市许可持有人评价肯定□很可能□可能□可能无关□无法评价□
*报告来源：○医疗机构○经营企业○个人○文献○研究○项目○其他：
○监管机构
*最近一次获知时间（仅适用于跟踪报告）：
*上市许可持有人名称：*联系人：*电话：地址：
备注
其他需说明的情况：
其他（如肝病史，肾病史,家族史）□
相关疾病信息（可重复）
序号
疾病名称
开始日期
结束日期
报告当时疾病是否仍存在
1
是□否□不详□
怀疑用药（可重复）
序号
*批准文号
商品名
*通用名称
剂型
规格
*上市许可持有人
批号
失效日期
用法用量
*用药起止日期
*给药持续时间
*治疗疾病
是否存在以下情况(可多选)注1
对药品采取的措施注2
注2:1-停止用药2-减少剂量3-增加剂量4-剂量不变0-不详9-不适用
用药差错和用药差错报告
用药差错和用药差错报告写在课前的话用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。
用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语用药差错（Medication error ，ME) 是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。
与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。
而用药差错实际上是可以避免的事件。
用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 . 包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses ），具体是指在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 的区别用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 之间的区别如下。
从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。
从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。
很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。
从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。
如消化道的，皮肤较为常见。
用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。
用药错误监测报告管理制度
用药错误、药品损害监测报告管理制度定义：用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、可以防范的用药不当，可出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程，大多数用药错误是由于违反治疗原则和规定所致。
药品损害：指由于药品质量不符合国家药品标准而造成的对患者的损害。
目的：为了加强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误、药品损害监测报告管理制度。
监测范围：1.临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
2.药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
监测报告责任人：1.药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。
2.临床用药中出现的用药错误应立即填写《用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。
3.调剂过程中出现的用药错误应立即填写《用药错误报告表》并报告组长及科室主任。
用药错误的防范措施：（1）医生医嘱应确保无误，临时口头医嘱须交代清楚。
（2）药师配发药品须认真审方，四查十对，仔细用药交代，避免配伍禁忌以及用药、发药错误。
（3）护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则，严格执行查对制度，确保用药患者、药物质量、用药剂量和浓度、用药途径和速度、用药时间和顺序准确无误。
在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行，加强医、药、护之间的沟通。
（4）药师、护士对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。
（5）严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（6）用药后主要观察患者反应及病情变化，注重病人主述。
（7）加强重点人群的管理。
实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配，实习人员必须在带教老师指导下操作。
合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组用药错误报告表(2014版)excel格式
错误发生时间 错误内容 年 月 日 时 分 发现错误时间 □品种 □给药顺序 □规格 □配伍
填表时间：
年 月
年
日
月
时
日
分
1.品种 2.用法 3.用量 4.相互作用 5.患者身份 6.其他 □否
□适应症 □给药途径 □数量 □溶媒 □ □不详
□禁忌症 □剂型 □漏给药 □给药技术 □重复给药 □用量 □给药频次 □给药时间 □疗程 □相互作用
错误药品是否发给患者 □是 差错分级
患者是否使用了错误药品 □是
□否
□不详
第一层级：无错误 □A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） 第二层级：有错误无伤害 □B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 □C级：患者已使用，但未造成伤害
□D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需பைடு நூலகம்采取措施预防或减少伤害
患者伤害情况
□第三层级：有错误有伤害 □E类：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 □G类：错误导致患者永久性伤害 □H类：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等） 第四层级：有错误致死亡 □I类：错误导致患者死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 □死亡 措施： □抢救 部位、程度： □残疾 □暂时伤害 部位、程度： 恢复过程： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其他 □无明显伤害 1.处方因素 □处方辨认不清 2.药品因素 □药名相似 3.环境因素 □环境欠佳 4.人员因素 □疲劳 5.其他 _____ □缩写 □抄方 □外观相似 □分装 □货位相邻 □多科室就诊 □知识欠缺 □培训不足
给药错误处置应急演练记录表(2024年)
整体组织：☑准确高效 □基本顺利能满足要求 □效率低，需改进
人员分工：☑合理高效 □基本合理能完成任务 □效率低，未完成任务
报告上级：☑报告及时 □ 报告不及时 □ 联系不上（需要时填写）
配合部门：☑配合，协作好 □ 配合，协作差
演练效果评价
☑达到预期目标 □基本达到目的，部分环节需要改进 □未达到目标，需
给药错误处置应急演练记录表
预案名称
给药错误处置应急演练
演练地点
护士站
组织部分
科室
总指挥
演练时间
参加人员
演练过程
描述
场景：某病房06 21床王刚家属到护士站反映其现在输液瓶上写的是20床。
角色扮演：护士A(组织者)、护士长、医生、家属
患者家属：护士，我们21床输液瓶上怎么写的是20床，你们是不是输错药了?
护士A：(到床边立即关闭输液活塞)，再次核对腕带上患者姓名、院号及输液瓶上患者姓名、住院号药物，发现确实出现了药物错误。
护士A：(立即更换液体和输液器)王刚，非常抱歉，我们错把20床药挂至您床上了，我现在马上把药换下来，很对不起，20床的这袋液体是乐维他，是一种维生素类药物，您别紧张，我让医生来看看你好吗?
护士A：测量患者生命体征(边等待医生、护士长到达)
（护士长、管床医生到)
护士长：王妍，你好，我是这个科的护士长，发生这样的用药错误是我们的疏忽，我们一定会好好分析自己工作中存在的问题并改进。现在，您的管床医生张大夫特地过来看你，让她给你检查一下好吗?
患者：好的
医生：(听诊体检，观察患者病情后)王妍，你病情恢复得不错，还有几天可以考虑出院了。
家属：你们把别人的药用在了我的身上，会不会对我们身体造成伤害啊?你们做事怎么这么不负责任昵?找你们领导来!