重症监护室危重病人护理学常规
危重病人护理常规及技术规范工作流程
危重病人护理常规及技术规范工作流程一、常规和技术规范1.危重病人的观察与监测：对于危重病人，护理人员需要密切观察和监测其生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等。
同时，还需要关注病人的神志状态、疼痛程度以及其他异常情况。
2.心肺复苏技术：掌握心肺复苏技术是危重病人护理的基本要求。
护士需要熟练掌握心肺复苏的各项技术操作，包括胸外按压、人工呼吸、自动体外除颤等。
3.药物管理与监测：危重病人药物管理必须严格遵循规范，确保用药的准确性和安全性。
护士需要掌握药物的剂量、途径、频率、禁忌症等相关知识，并严格按照医嘱执行。
4.理疗技术：部分危重病人需要进行理疗，如床位翻身、被动运动、物理治疗等，护士应根据病人情况进行适当的理疗操作，确保病人的舒适度和安全性。
5.导管护理：危重病人常常需要留置各种导管，包括静脉导管、气管插管、胃肠道引流管等。
护士需要具备导管护理的技术能力，确保导管的畅通性和安全性，并注意相关的感染预防措施。
1.接诊和评估：危重病人护理的第一步是接诊和评估。
护士需要了解病人的病史、主诉和病情，进行初步的评估和观察，以便制定后续的护理计划。
2.制定护理计划：根据评估结果，护士需要制定相应的护理计划。
这包括药物管理、监测频次、饮食安排、导管管理等。
护士还需要根据病人的特殊需求，制定个性化的护理计划，如心理支持、家属沟通等。
3.实施护理计划：根据制定的护理计划，护士需要准确执行各项护理措施，保证病人的安全和舒适。
同时，护士需要时刻监测病情变化，及时调整护理措施。
4.与医疗团队的沟通与协作：危重病人护理需要护士与医疗团队密切合作，包括医生、药师、物理治疗师等。
护士需要及时向医生报告病情变化，并根据医生的指示进行相应的处置。
5.家属教育与支持：危重病人的家属往往承受巨大的心理压力，护士需要给予家属充分的关心和支持，并向他们提供相关的疾病知识和护理技能，以提高他们对病人的陪护质量。
综上所述，危重病人护理常规及技术规范、工作流程是确保危重病人安全和护理效果的重要保障。
危重症患者中医护理常规
(3)调护方法
1)生活护理：居室应安静，光线柔和，通风良好；平卧位，头偏向一侧， 持续氧气吸入，头置冰袋物理降温，抽搐时用开口器置患者上下磨牙 之间，以防咬伤舌头；做好口腔和皮肤护理，随时用温毛巾擦拭皮肤， 及时更换衣裤及床单，注意及时翻身，防止出现褥疮。
⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性 质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护， 留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必 要时行积极术前准备等
危重症患者的基础护理常规
⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分 泌物，予以氧气吸入。
⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头 发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、 护、饭、药、水到病人床头）。
⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2 次；注意眼的保护。
⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以 助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理，预防压疮。
10.情志护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良 好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
高热
以体温39℃以上为主要临床特征的疾病。
外感风热、风寒、暑热、湿热、燥热及疫 毒等，均可引起高热。
现代医学中的急性传染性疾病、急性感染 性疾病、结缔组织病、血液病、肿瘤以及 中暑等以高热为主症者，均可参照本证辨 证施护。
[辨证施护]
(一)风热袭表 1．主症 发热，微恶寒，有汗， 口微渴，咽喉红肿疼痛，或乳蛾肿
危重症护理
第五章危重症护理一、危重症患者护理常规1.将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
2.备好急救药品、物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。
3.迅速建立两条或两条以上静脉通路，以便及时抢救和治疗。
4.根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。
患者血压不稳时不能随意搬动。
5.保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
必要时给予氧气吸入。
6.专人看护，及时监测神志、瞳孔生命体征、尿量，注意心电监护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。
7.保持各种管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
8.加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙隔开，避免舌咬伤。
对昏迷、神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。
9.根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化吸收的饮食或遵医嘱补液，鼻饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
10.建立《危重患者病情监测记录单》．详细记录出入量，注意保持水电解质平衡。
11.每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。
12.眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼，用凡士林纱布覆盖。
13.观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。
14.保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。
15.心理护理：勤巡视，多于患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
二、ICU一般护理常规1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节适宜的温度和湿度。
2.保持患者卧位舒适、肢体处于功能位，保持床单位整洁，预防压疮。
3.熟悉患者病情并做好基础、生活及心理护理。
重症医学科一般护理常规
一般护理常规
1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22〜24€,湿度在50%〜60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。
2、严格遵医嘱进行各项治疗。
一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救,口头医嘱在执彳丁前必须复述一遍，确保无误后方可执彳丁，并保留空安_以备抢救后查对。
3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、
4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。
5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。
6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。
7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。
8、烦躁、谑妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。
9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。
10、及时准确记录危重患者护理记录单。
11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。
12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。
危重患者护理常规
危重患者护理常规危重患者一般护理常规;1。
按原发疾病护理常规护理;2、心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器;３、迎接安置患者,了解病情;４、按病情取卧位,查瞧患者皮肤;5、遵医嘱给予饮食;６。
遵医嘱给予患者心电监护,接多功能监护仪连续监;7。
患者入室时测体温1次,以后每日测体温6次;8、遵医嘱监测血糖等,及时;9.视患者病情予以鼻导管给氧,危重患者一般护理常规1。
按原发疾病护理常规护理。
2。
心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器得作用,以减少患者得恐惧感,清除心理负面影响,使患者在良好得心理状态下接受治疗。
３。
迎接安置患者,了解病情。
手术患者则需了解术中情况,填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单、４。
按病情取卧位,查瞧患者皮肤。
置于气垫床,翻身、拍背每２h 进行１次,昏迷患者进行肢体活动每日3一6次,床上擦浴每日1一２次,会阴擦洗每日２次,口腔护理每日2－3次、5、遵医嘱给予饮食。
6。
遵医嘱给予患者重症监护,接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱与度等,视病情设定监测时间及报警上下限。
严密观察患者病情变化,每１ｈ记录生命体征１次,抢救患者随时记录。
观察意识、瞳孔变化。
保持各种引流管通畅,观察引流物得色、量及性状。
准确记录2４h出入量,发现异常及时报告医师并配合处理、做好护理记录,表格书写要清晰,描写正确,登记及时。
７.患者入监护室时测体温1次,以后每日测体温6次,体温不升或高热患者进行体温连续监测。
体温不升者注意保暖,高热者按其护理常规护理、8、遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等,及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。
9。
视患者病情予以鼻导管给氧,必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸,并根据病情调节氧浓度及流量,记录给氧方式及时间。
鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰,必要时予以雾化吸人或气道滴药。
10、保持各管道通畅,视患者病情调节输液滴速,必要时使用输液泵控制滴速。
重症监护室病人护理常规PPT课件
ICU的基本概念
重症监护病房是以救治急危重症患者为中心
的医疗组织形式
ICU的特点
危重病人的集中
有救治经验的医护人员的集中
现代化监测与治疗仪器的集中
护理风险
是指病人在护理过程中有可能发 生的一切不安全事件 。
护理风险
• 如果ICU护士工作责任心不强,操作 技术不熟练,违反操作规程,观察病 情不仔细,应急处理能力低下等,均 可造成护理失误,给患者带来不良 后果。因此，ICU护理风险管理是 非常重要的。
ICU常见风险问题
• • • • • • • • 工作人员应急能力低 窒息 口头医嘱多 监护仪器故障 呼吸机故障 院内感染 非计划性拔管 压疮
医务人员
• 合理使用抗生素：应该根据细菌培养 和药 敏结果 • ★ 引流液和分泌物常规并反复做培养，导 管拔除时也应做培养 • ★ 严重感染性疾病或细菌要隔离 • ★ 有创性操作尽量避免或及早撤出 • ★ 严重感染性疾病必要时要隔离 • ★ 气管切开及介入性治疗病情允许应尽早 终止
（六）非计划性拔管
（七）压疮
原因分析
• • • • • 危重、年老、消瘦的患者。 严重衰竭患者。 低蛋白水肿患者。 循环功能不稳定，不能翻身的患者。 护士慎独精神差。
（七）压疮
预防措施
• 进入ICU患者进行压疮风险评分，如果评分小于12 分。则病人有发生压疮的危险，需进行有效的预 防。 • 采取相应的预防措施（放置气垫床）。 • 班班交接，检查病人皮肤情况。如病人病情变化 随时评估，及时采取相应措施。 • 如病人病情不允许搬动，应告知病人或家属可能 发生的并发症。 • 保持床单位清洁，整齐。 • 加强执业道德教育，加强责任心，提高护士素质
危重病人的护理常规及抢救流程
危重病人的护理常规及抢救流程标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-危重病人的护理常规及抢救流程第一章内科第一节呼吸衰竭定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
一、护理常规(1)绝对卧床休息。
(2)病情观察：①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。
②观察痰液的性质、量、颜色。
③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。
(3)保持呼吸道通畅：①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开治疗；②准确执行医嘱；③上述处理无效者行机械性通气治疗。
(4)合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1～2L/田in，每日15h以上)，观察氧疗效果。
(5)饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。
对人工通气者采取鼻饲。
(6)心理护理给予患者精神支持，消除恐惧心理。
(7)健康指导：①积极治疗原发病，避免诱发原因。
②保暖防潮、防止上呼吸道感染。
③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。
④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。
⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。
二、抢救流程呼吸衰竭抢救流程表第二节急性呼吸窘迫综合征定义：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。
一、护理常规(1)病情观察：①观察意识及生命体征变化。
②准确记录24h液体出入量，尤其是尿量的变化。
③观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及医生报告。
④遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，进行心电图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。
危重病人的护理要点
危重病人的护理要点今年刚毕业的王同学，是一名护理专业的学生，在医院实习过程中，被分配到重症监护室轮岗。
在岗前培训会上，护士长特别提醒她，由于重症监护室收治的都是危重病人，这部分病人的病情十分不稳定，而且更易出现生命危险，因此护理人员一定要保持高度重视，保证病人生命安全的同时，避免发生护患纠纷。
那么什么是危重病人，针对危重病人，又该如何开展护理呢？1 什么是危重病人？危重病人是各大医院都会面临的主要患者类型，这类患者疾病随时可能急性发作，而且可能有生命危险。
若未经及时有效的临床抢救，很容易导致生命危险，但如果采用正确的急救和护理措施，患者也有较大概率转危为安。
因此对于护理人员而言，应格外重视危重病人的护理。
对于医院而言，是否能够成功抢救危重病人，也可以作为评判医院现代化治疗水平的重要依据。
依照临床经验，危重病人一般可分成年老体弱型、高热谵妄型、神志不清型和休克型等。
不管是哪种危重病人，基本特征都是大同小异的。
具体而言，病人病情较重，周身乏力、免疫功能低下，且身体虚弱，患者病情变化速度较快，从生到死的时间可能只有几分钟，而且可能存在不同程度的意识障碍。
患者普遍需要长时间卧床，而且血压、呼吸、脉搏和体温等均可能产生明显变化，食欲也会因此下降。
2 危重病人护理应注意什么？环境方面，由于一些危重病人不能感染，因此应当格外重视病房环境质量。
病房环境应每天打扫，空气应保持清新。
为提高危重病人的舒适度，应以19℃-22℃为标准，控制室内温度，并以50%-60%为标准控制室内湿度。
每天应用紫外线为病房消毒，避免局部空气中细菌和病毒较多。
护理人员进入病房之前，应依照七步洗手法等要求，严格洗手，并做好无菌消毒和隔离，最大程度避免发生交叉感染现象。
各类急救医疗器械和药物，各类监护设备，应当及时备足，并由专人负责管理。
护理人员应当熟练使用，加强和医生的配合。
强化基础护理，落实各项使用规范，评估实施压疮危险因素，依照制度要求对病人的各项情况进行预报登记。
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ICU患者疾病护理常规一、ICU患者一般护理常规1. 迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科) 宣教。
2. 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
3. 急救护理措施：快速建立静脉通道 (视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。
4. 卧位与安全(1)根据病情采取合适体位。
(2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。
(4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。
(5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
5. 严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。
6. 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。
9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。
10. 基础护理(1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。
(2)晨、晚间护理每日 2 次；尿道口护理每日 2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
(5)加强皮肤护理，预防压疮形成。
11. 心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。
二、高热患者护理常规1. 观察要点(1) 体温升降的规律、热型及伴随症状。
(2) 神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。
(3) 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。
(4) 呼吸节律、频率及血压变化。
(5) 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。
(6) 降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。
2. 护理措施(1) 一级护理，绝对卧床休息。
(2) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。
鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。
不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
(3) 每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。
采取降温措施后，30min 复测体温并记录。
体温骤降至36℃以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。
(4) 降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。
②温水或酒精擦浴，也可交替进行。
③肠道无疾病者，可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。
④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。
注意避免体温骤降发生虚脱。
(5) 饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。
口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2～3 次，溃疡处涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。
(6) 及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。
(7) 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。
(8) 对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。
降温的同时补充体液极为重要。
(9) 对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。
3. 健康教育告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。
三、昏迷患者护理常规1. 观察要点(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
(2) 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。
(3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
(4) 注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。
2. 护理措施(1) 操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。
(2) 取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。
抬高床头30～45°或给予半卧位，促进脑功能恢复。
(3) 保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。
(4) 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
(5) 预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。
(6) 保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。
(7) 每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油(唇膏) 防止唇裂；定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。
(8) 躁动者应加床档，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。
使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
(9) 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。
(10) 每1 ~2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。
(11) 摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
3. 健康教育(1)取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
(2)做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
四、休克患者护理常规1. 观察要点(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或较前下降20 _ 30mmHg、氧饱和度下降等表现。
(2) 严密观察患者意识状态 (意识状态反映大脑组织血液灌注情况) ，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
(3) 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
(4) 观察中心静脉压(CVP)的变化。
(5) 严密观察每小时尿量，是否<30ml/h；同时注意尿比重的变化。
(6)注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
(7) 密切观察用药治疗后的效果及不良反应。
2. 护理措施(1) 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
(2) 迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP，做好配血、输血准备。
(3) 严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。
(4) 保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。
(5) 准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。
(6) 做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防压疮，注意保暖。
(7) 做好各种管道的管理与护理，预防感染。
(8) 做好患者及家属的心理疏导。
烦躁不安的患者适当加以约束。
(9) 严格交接班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
3. 健康教育(1) 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
(2) 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
(3) 指导患者按时服药，定期随诊。
五、咯血患者护理常规1. 观察要点(1) 生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。
(2) 窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。
(3) 有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。
2. 护理措施(1) 给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。
(2) 少量咯血时，嘱患者卧床休息。
大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。
(3) 咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺激。
(4) 大咯血时暂禁食。
病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。
避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。
(5) 止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。
禁用吗啡等抑制呼吸的药物。
大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。
(6) 密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。
无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。
(7) 每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。
(8) 按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。
(9) 保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。
(10) 病因未明确时，暂行呼吸道隔离。
(11) 备齐抢救药品及器械。
3. 健康教育(1) 嘱其家属陪伴和安慰患者。
(2) 嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。
六、气管切开患者护理常规1. 观察要点(1) 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Spo2变化，特别是气管切开术后三大的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。
(2) 观察气管分泌物的量及性状。
(3) 观察缺氧症状有无改善。
(4) 严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。
2. 护理措施(1) 病室空气新鲜，定时通风，保持室湿22～24℃左右相对湿度60%。
(2) 工作人员在护理者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。
(3) 正确吸痰，防止感染。
①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
②先将吸痰管插人气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15 秒。
③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。
④遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/ 日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。