水泥砂石见证取样记录表
备注
用于汇塘河Ⅱ桥桥台
见证人签字：填制日期：2016年9月24日
备注
用于汇塘河Ⅱ桥桥台
碎石见证取样记录表
工程名称：遵义市汇川区板桥镇汇塘河Ⅱ桥汇塘河Ⅱ桥工地现场
取样部位
碎石堆放地上、中、下不同部位
取样数量
80kg
取样日期
2016年9月24日
见证记录：
2016年9月24日在工地料碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品8份，每份样品10kg，共采集样品80kg拌合均匀，装样封口送至遵义市公路检测中心进行检验。
见证人签字：填制日期：2016年9月23日
备注
用于汇塘河Ⅱ桥桥台
砂见证取样记录表
工程名称：遵义市汇川区板桥镇汇塘河Ⅱ桥编号：2
样品名称
砂
取样地点
汇川区板桥镇汇塘河Ⅱ桥工地现场
取样部位
砂子堆放地上、中、下不同部位
取样数量
40kg
取样日期
2016年9月24日
见证记录：
2016年9月24日在工地料砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品8份，每份样品5kg，共采集样品40kg拌合均匀，装样封口送至遵义市公路检测中心进行检验。
水泥砂石见证取样记录表
水泥见证取样记录表
工程名称：遵义市汇川区板桥镇汇塘河Ⅱ桥编号：1
样品名称
水泥
取样地点
汇川区板桥镇汇塘河Ⅱ桥工地现场
取样部位
水泥堆放地不同部位
取样数量
12kg
水泥标号
325#
取样日期
2016年9月24日
见证记录：
2016年9月24日在工地仓库同一编号的水泥中采集样品，共计12kg，装袋封口送至遵义市公路检测中心进行检验。
见证取样和见证送检记录(模板)
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：HS002
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：根底
样品名称：碎石〔5-20mm〕
取样数量：一组〔40kg〕
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：SN002
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
砂石见证取样和见证送检记录
取样人：
送样人:
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
工程名称：贵州黎阳航空动力有限公司106及106A号钣焊及加力喷口制造中心
取样部位：基础
样品名称：砂、碎石
取样数量：各一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
规格：砂 进场数量：350m3
厂家：高新区砂石厂
规格：碎石 进场数量
送样人:
见证取样和见证送检记录
工程名称：贵州黎阳航空动力有限公司106及106A号钣焊及加力喷口制造中心
取样部位：主体砌筑
样品名称：砂
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
规格：砂 进场数量：300m3
厂家：高新区砂石厂
取样人：
送样人:
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：2012年10月20日
送样日期：2012年10月20日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
工程名称：贵阳国家高新区沙文生态科技产业园标准厂房项目一期A标B2组团
监理见证取样台帐
监理见证取样台帐
工程名称：监理单位：取样员：见证员：
见证取样台账
工程名称：编号：
商砼原材料进场登记表
序号生产产品厂家型号单位规格位数量进场日期使用部位取样日期取样数量报告编号报告备结果注
砂浆砖砂石送样取样一览表
XXX 年月日
水泥原材料汇总表
工程名称：编号：
产地规格数量进场日期
烧结普通砖原材料汇总表
工程名称：编号：
序号强度等级规格型号(mm) 进场日期数量(万块) 复试报告生产厂家检验报告号检测日期抗压强度复试结果备注平均值(Mpa) 结构部位
烧结多孔砖原材料汇总表
工程名称：编号：
序号强度等级规格型号(mm) 进场日期数量(万块) 复试报告生产厂家检验报告编号检测日期抗压强度复试结果备注平均值(Mpa) 结构部位
砂原材料汇总表
工程名称：编号：
序号生产厂家进场日期数量(吨) 检测日期检验报告编号检测结果备注
碎石原材料汇总表
工程名称：编号：
序号生产厂家进场日期数量(吨) 检测日期检验报告编号检测结果备注
进场原材料/构配件/设备/施工试验见证取样记录监理台账
工程名称：编号：
复(试)验原材料名称。
材料规格（型号）生产厂家进场日期数量合格证编号复试委托单编号试验项目名称取样品取样样编号部位日期见证试验单位人员复(试)验结果复试报
告编号/日期试验项目结论验收使用责任人部位材料/设备进场登记表。
见证记录
年5月17日深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制市政试-78市政基础设施工程取样人签字: 见证人签字:见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
有见证取样和送检印章:填制本记录日期:2010见 证 记 录编号:工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）取样地点:施工现场取样日期:2010.5.17取样部位:畔山路西侧人行道4%水泥石屑稳定层KO+280、360、425、500、540、570、620、650、700、750、800；东侧KO+300、350、400、450、500、550、630、680、700、760、800 样品名称:4%水泥石屑稳定层压实度取样数量:11+11点。
年6月8日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.8见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
取样部位:畔山路西侧人行道4%水泥石屑稳定层KO+040、085、120、185；东侧KO+050、100、150、200样品名称:4%水泥石屑稳定层压实度取样数量:4+4点见 证 记 录编号:工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）。
年6月15日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.15见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）取样部位:畔山路西侧扩宽段4%水泥稳定石粉渣KO+170、190、210、290、300、315样品名称:4%水泥石粉渣稳定层压实度取样数量:6点见 证 记 录编号:。
年6月16日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.16见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
见证取样、送检记录(台帐)范本
质控（建）表4.1.4.8共页第页
工程名称
G330国道缙云东渡至新碧段综合整治工程-市政配套部分（新碧段）工程
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砼普通砖、烧结普通砖）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果(Mpa)
使用日期
2017-1-17
2017-1-18
综合、电力、给水、手孔井
MU15
15块
施建任
2017-1-18
2017-2-6
SZ201700013
25.1
2017-3-19
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砂、碎石）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果
2017-3-19
2017-4-5
见证取样和见证送检记录表
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~9#楼商铺隔墙砌筑工程
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样记录
见证送样记录
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程
取样部位：商铺隔墙砌筑（圈梁、构造柱）
样品名称：C20混凝土试压块一组。
取样数量：取一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送样记录。
见证取样记录表-示列
目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、砂浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水材料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚索取样14、锚固剂取样见证取样记录表SMJZ/QA。
04、7。
1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。
04、7。
1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称: 编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称: 编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA 。
04、7.1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。
04、7。
1—26工程名称：编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称：编号:。
表B3—5见证取样记录表
钢筋原材
取样地点
施工现场
取样部位
D10厂房基础工程
取样数量
各1组
取样日期
2007年3月20日
见证记录
样品名称产地批号代表数量
Q235BΦ8海鑫Q3-13-0308-4 15T
Q235BΦ10海鑫Q3-33-0398-125 T
HRB335Φ14长钢46-31310 T
HRB335Φ16长钢173278 20T
填制日期：2007年3月13日
备注
表B3—5
见证取样记录表
工程名称：富士康（太原）科技工业园二期工程D区D10厂房编号：
样品名称
C35砼试块
取样地点
施工现场
取样部位
D10厂房塔吊基础
取样数量
1组
取样日期
2007年3月13日
见证记录
样品名称规格取样组数
C35砼试块100×100×100 1组
取样人签字、印章：____________________
工程名称：富士康（太原）科技工业园二期工程D区D10厂房编号：
样品名称
砂子
取样地点
施工现场
取样部位
D10厂房基础3：7砂石褥垫层
取样数量
20㎏
取样日期
2007年3月13日
见证记录
样品名称产地代表数量
中砂榆次14M3
取样人签字、印章：____________________
见证人签字、印章：____________________
取样数量
20㎏
取样日期
2007年3月20日
见证记录
样品名称产地代表数量
碎石柴村380M3
取样人签字、印章：____________________
见证记录样表
（水泥）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：水泥取样基数指代表数量如：50T 取样数量12KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（天山水泥厂）2、品种规格：如（普通硅酸盐42.5）3、出厂编号：如（HPDAS 4219）4、取样过程：（1）散装水泥：本次同编号水泥进场吨。
随机从车罐中用槽型管在适应位置插入水泥深度2m位置取样20KG。
搅拌均匀后从中取出12kg两份作为试样，放入标准的干燥容器中密封，一份送检，一份封样保存。
（2）袋装水泥：本次同编号水泥进场吨，先进行包装重量检查，随机从20袋中各抽取约2KG，搅拌均匀后取12kg两份作为试样，密封好，一份送检，一份封样保存。
5、检测项目：强度、凝结时间、安定性、细度（选择性指标）6、本人与取样单位人员一同送往检测单位见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日（钢筋原材）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋原材取样基数指同批号进场数量如：6.34T 取样数量一组（4根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、6.34吨）3、取样过程：本批号钢材进场3.45吨，随机抽取两根，去掉端头50cm 后截取，取拉伸试件2根，长度约450mm，弯曲试件2根，长度约350mm；做出标识，用细铁丝绑扎。
4、检测项目：拉伸、冷弯试验见证人签字：记录日期：年月日（钢筋机械连接）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋机械连接取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（3根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：原材厂家如（新疆八一钢铁厂），直螺纹套筒厂家：如（衡水市开发区金昊机械厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（直螺纹套筒连接）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）5、检测项目：如（拉伸试验）见证人签字：记录日期：年月日（钢筋焊接件）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋焊接件取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（6根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（闪光对焊）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）见证人签字：记录日期：年月日1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：卵石取样基数指代表数量如（小石300M3，中石350 M3）取样数量各60KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（开源砂石料厂）2、规格、型号、批号、数量：如（卵石、5-20、20-40、4334-33、小石300 M3、中石350 M3）3、检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量检验、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状、吸水率、特殊要求如（碱活性，坚固性）等。
水泥见证取样记录 (1)
水泥见证取样记录表
工程名称：阳泉恒大帝景首期开盘区园建工程编号：1样品名称水泥取样地点阳泉恒大帝景首期开盘区工地现场取样部位水泥堆放地不同部位
取样数量12kg 水泥标号235#
取样日期2014年4月12日
见证记录：
在见证员的监督下，由取样员于2014年4月12日，在工地仓库的水泥垛中的不同部位进行随机抽取20袋，从每袋中各取等量水泥，经均匀搅拌后再从中取12kg的样品，带去实验室检验。
见证人签字: 填制日期：2014年4月11日用于阳泉恒大帝景园建工程
备注。