医务科督导检查表(麻醉科)
合集下载
精选医务科督导检查实用表
医疗质量、安全管理连续改良督导检查、反应表科室临床科室日期督导人员科主任署名督导检查内容检查中发现的问题整顿建议落实各项医疗质量管理制度，要点是中心制度的状况依据医院现行临床诊断指南、疾病诊要点环节（如紧急重患者管理、疗技术惯例，规范诊断行为，临床路输血与药物管理、有创诊断操作径和单病种管理的执行状况的检查。
等）的检查状况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊断检查的状况医嘱制度的执行状况及口头医嘱执行状况合格率的检查状况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实行检查及伦理审察。
严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。
质执行留观、住院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等状况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制依据患者病情，选择适合的临床检查，并将检查结果记录、剖析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。
依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。
住院患者有适合的诊断计划，由高级职称医师负责评论与批准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记录输血原由及输血后评论肿瘤化疗方案实行分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超出30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。
医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。
敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。
医务科督导检查表
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道〞及肿瘤急症的效劳流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、平安管理持续改良
督导检查、反响表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊
关键环节〔如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等〕的检查情况
8、重点病例随访与反响记录。
9、专人负责平安管理记录〔体检、辐射监测、警告标示、防护用品〕。
10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间：检查科室：急诊系统检查人员：
检查内容
检查标准
存在问题
6、病理报告诊断标准准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写标准、审核流程标准。
7、普通报告精确到“时〞，急诊报告精确到“分〞。
手术平安核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道〞及肿瘤急症的效劳流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、平安管理持续改良
督导检查、反响表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊
关键环节〔如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等〕的检查情况
8、重点病例随访与反响记录。
9、专人负责平安管理记录〔体检、辐射监测、警告标示、防护用品〕。
10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间：检查科室：急诊系统检查人员：
检查内容
检查标准
存在问题
6、病理报告诊断标准准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写标准、审核流程标准。
7、普通报告精确到“时〞，急诊报告精确到“分〞。
手术平安核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
医务科督导检查表
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
医务科督导检查表
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训门诊管理肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1基药使用情况602抗生素使用情况103精麻药品管理对口支援1所包乡镇医院工作巡回医疗情况2各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况规章制度1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训对口支援1所包乡镇医院工作情况2下乡巡回医疗情况3各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规4急危值报告记录情况5有无违规开展各类医疗技术6执行高风险技术操作授权制度1不同部位不同内镜不同病种质控及评价标准阳性率30治5内镜诊断与手术诊断符合率95内镜诊断与病理诊断符75图像保管率和随访率99报告单书写质量检查后40分钟发报告
对口 支援
1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医 疗 安 全
1法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
对口 支援
1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医 疗 安 全
1法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
医务科督导检查表
。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像 科质 量控 制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报 告精确到“分”。
3、精麻药品管理
对口 支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章 制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务 学习
1科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理 用药
1基药使用情况冷0%
2、抗生素使用情况＜30%
3、药占比＜50%
4、精麻药品管理
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、 分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理 科质 量控 制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲 醛、二甲苯浓度合格。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像 科质 量控 制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报 告精确到“分”。
3、精麻药品管理
对口 支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章 制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务 学习
1科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理 用药
1基药使用情况冷0%
2、抗生素使用情况＜30%
3、药占比＜50%
4、精麻药品管理
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、 分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理 科质 量控 制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲 醛、二甲苯浓度合格。
医务科督导检查表
）））））））
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
）））））））．
）））））））
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
）））））））．
）））））））
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
）））））））．
）））））））
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
）））））））．
）））））））
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
医务科督导检查表(麻醉科)
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1)有及时报告的流程。
（2)处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中.
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100％。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
法律法规、制度的学习，掌握情况
督导检查表
科室
临床科室(麻醉科)
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控பைடு நூலகம்
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范.
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药,用药与疾病相符，必须有严格的适应症.
药械不良事件上报情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况.
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1)有及时报告的流程。
（2)处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中.
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100％。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
法律法规、制度的学习，掌握情况
督导检查表
科室
临床科室(麻醉科)
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控பைடு நூலகம்
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范.
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药,用药与疾病相符，必须有严格的适应症.
药械不良事件上报情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况.
医院职能部门监管麻醉及持续改进记录表
督查反馈
存在问题
1.外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行外科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促外科进一步学习对外医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年7月5日
麻醉科督查内容监管麻醉科是否存在查对麻醉手术登记查看是否有违反医疗授权是否存在超范围医疗技术操作
职能部门：医务科，
督导科室：麻醉科
督查
内容
1.检查外科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对手术分级诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
督查反馈
存在问题
1.麻醉科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2016-03至2016-12之间麻醉科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年2月3日
督查反馈
存在问题
1Байду номын сангаас外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行外科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促外科进一步学习对外医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
存在问题
1.外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行外科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促外科进一步学习对外医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年7月5日
麻醉科督查内容监管麻醉科是否存在查对麻醉手术登记查看是否有违反医疗授权是否存在超范围医疗技术操作
职能部门：医务科，
督导科室：麻醉科
督查
内容
1.检查外科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对手术分级诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
督查反馈
存在问题
1.麻醉科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2016-03至2016-12之间麻醉科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年2月3日
督查反馈
存在问题
1Байду номын сангаас外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行外科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促外科进一步学习对外医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
手术安全核查制度
术前谈话及麻醉知情同意书签署
麻醉记录单书写规范
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓预防措施落实到位。
患
沟
通
告
知
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
医疗缺陷报告
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
督导检查表
科 室
临床科室(麻醉科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
医
疗
质
量
控
制
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
法律法规、制度的学习，掌握情况
1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
医
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
理
用
药
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
药械不良事件上报情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
手术安全核查制度
术前谈话及麻醉知情同意书签署
麻醉记录单书写规范
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓预防措施落实到位。
患
沟
通
告
知
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
医疗缺陷报告
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
督导检查表
科 室
临床科室(麻醉科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
医
疗
质
量
控
制
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
法律法规、制度的学习，掌握情况
1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
医
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
理
用
药
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
药械不良事件上报情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训