《中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)》要点
食管超声定量参数ADVmax、ADmax、SPI与二尖瓣病变程度及指导手术价值
112·中国CT和MRI杂志 2023年10月 第21卷 第10期 总第168期【通讯作者】乔 娟，女，主管护师，主要研究方向：麻醉。
E-mail：*****************Quantitative·113CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, OCT. 2023, Vol.21, No.10 Total No.168EROA<0.20cm 2为轻度，0.20~0.39cm 2为中度，EROA≥0.4cm 2为重度；(3)VCW>0.7cm为重度。
1.3 观察指标 (1)两组一般资料(性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史)、ADV max 、AD max 、SPI。
(2)研究组不同病变程度患者ADV max 、AD max 、SPI。
(3)所有患者均行外科手术治疗，根据术前食管超声检查结果，参照欧洲心脏病学会(ESC)制定的二尖瓣反流的手术和介入治疗指南[10]确定手术方案，比较不同手术方案患者术前ADV max 、AD max 、SPI。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件。
计数资料以例数描述，采用χ2检验。
计量资料以(χ-±s)描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较采用t检验。
采用Spearman相关系数模型分析ADV max 、AD max 、SPI与FMR 病变程度的相关性。
采用受试者工作特征(ROC)曲线分析ADV max 、AD max 、SPI评估重度FMR的价值。
P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 两组一般资料、食管超声定量参数比较 两组性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史对比差异无统计学意义(P >0.05)；研究组ADVmax、ADmax较对照组低，SPI较对照组高(P <0.05)。
见表1。
2.2 研究组不同病变程度患者食管超声定量参数比较 研究组病变程度：轻度26例，中度31例，重度22例。
2020年中国胃食管反流病专家共识出炉，12处更新一文掌握！
2020年中国胃食管反流病专家共识出炉，12处更新一文掌握！新鲜出炉，必须收藏！近日，2020版《中国胃食管反流病专家共识》（以下简称2020版共识）在最新一期《中华消化杂志》上重磅发布，本文第一时间总结更新亮点，供大家参考、学习，具体内容还请参照全文。
胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐年增高的趋势。
自《中国胃食管反流病专家共识（2014）》发布后，近年来GERD的诊治方法有了新的进展。
在此背景下，中华医学会消化病学分会组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新。
12处更新划重点，你应该知道！2020版共识共计28条共识意见。
本次更新距离上次版本足足有6年之久（2014年），重点在诊断、治疗、并发症、难治性GERD等方面进行了更新[1,2]。
▎更新要点1：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD，相关反流问卷可作为辅助诊断工具2020版共识中推荐，典型的烧心和反流症状可作为拟诊GERD的依据。
这主要归因于，临床中经常将具有烧心或反流症状的患者诊断为GERD。
但实际上烧心症状诊断GERD时的灵敏度仅为38%，特异度为89%。
此外，反流问卷在临床诊断中使用广泛，包括反流性疾病问卷（RDQ）和食管反流病问卷（GERDQ）等。
但研究显示，RDQ、GERDQ诊断GERD的灵敏度为60%左右，特异度为60%-72%之间。
因此，建议仅作为辅助诊断的工具。
▎更新要点2：推荐将P-CAB作为治疗GERD的首选药物2020版共识推荐质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是治疗GERD 的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，疗程4~8周。
P-CAB缘何得到指南首选推荐？P-CAB创新价值钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是一类具有独特抑酸机制的新型抑酸剂，其代表药物为伏诺拉生。
《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》(2019)要点
《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点1 背景目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。
2 方法学3 多学科概念胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。
得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD 定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。
此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。
上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。
4 发病机制4.1多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。
[专家意见：A+（91.7%）， A（5.6%），A-（2.7%）] 4.2胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。
[专家意见：A+（69.4%），A（27.8%），不确定（2.8%）]4.3GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。
[专家意见：A+（75.0%），A（13.9%），A-（5.6%），不确定（5.5%）]4.4 食管外器官（如咽喉、气道）对反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，对反流物的反应阈值通常低于食管。
中国重症超声专家共识
㊃专题㊃中国重症超声专家共识王小亭1,刘大为1,于凯江2,管向东3,马晓春4,严静5,康焰6,艾宇航7,胡振杰8,隆云1,晁彦公9,张宏民1,张丽娜7,尹万红6,刘丽霞8,武钧10,何伟11,朱然4,许强宏5,丁欣1,关键9,李莉7,刘海涛2,司向3,王敏佳5,王艺萍12,王晓猛13,吕立文14,陈文劲15,张青1,杜鹃16,朱炜华17,陈秀凯18,尚秀玲19,黄道政20,蔡书翰21,崔嵩22,张军伟23,赵醴24,唐朝霞3,中国重症超声研究组(C C U S G)重症血流动力学治疗协作组(C H T C g r o u p)(1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科,北京100730;2.哈尔滨医科大学附属第三医院重症医学科,黑龙江哈尔滨150000;3.中山医科大学第一医院重症医学科,广东广州528000;4.中国医科大学第一医院重症医学科,辽宁沈阳110001;5.浙江医院重症医学科,浙江杭州310013;6.四川大学华西医院重症医学科,四川成都610041;7.中南大学湘雅医院重症医学科,湖南长沙410008;8.河北医科大学第四医院重症医学科,河北石家庄050011;9.清华大学第一附属医院急诊/I C U,北京100016;10.上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;11.首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科,北京100730;12.四川省人民医院重症医学科,四川成都610072;13.徐州市中心医院重症医学科,江苏徐州221009;14.广西壮族自治区人民医院急诊科,广西南宁530021;15.首都医科大学附属宣武医院神经外科I C U,北京100053;16.山东齐鲁医院重症医学科,山东济南250012;17.昆明医科大学第二附属医院重症医学科,云南昆明650101;18.匹兹堡大学医学中心重症医学系;19.福建省立医院重症医学科,福建福州350001;20.广东省人民医院重症医学科,广东省老年医学研究所,广东广州510080;21.武汉大学中南医院重症医学科,湖北武汉430071;22.大连中心医院重症医学科,辽宁大连116033;23.华北理工大学附属医院重症医学科,河北唐山063000;24.上海儿童医学中心重症医学科,上海200127)关键词:重症监护;超声检查;指南中图分类号:R473文献标志码:B文章编号:1004-583X(2017)05-0369-15d o i:10.3969/j.i s s n.1004-583X.2017.05.001随着重症超声在重症疾病诊治中的作用被日益认知与理解,已越来越被广泛的接受和应用,重症医学专业医生在实施过程中开始面临各种问题,突显了对重症超声学术发展体系建设与质量控制的需求㊂为此,专家组根据多年来应用和推广经验,从基本理念到实施规范,制定了本共识㊂2016年5月成立了由来自全国各地的20名重症医学专家组成的重症超声共识小组召开工作会议,讨论重症超声相关问题㊂经小组专家讨论认为,重症超声涉及重症医学理论的进步㊁概念的更新及临床实践的规范,目前有必要并有条件形成共识,以促进重症超声的系统发展和逐步推广㊂根据既往工作经验㊁会议讨论和沟通结果,专家们确定了重症超声共识应包括5方面内容,即重症超声基本理念与基础要求㊁重症超声与循环治疗㊁重症超声与呼吸治疗㊁其他系统与器官㊁重症超声与临床操作㊂由10名重症医学专家组成工作组,每2名专家组成专题组,负责其中一个专题,完成相关文献的查找㊁阅读㊁专家意见的收集和共识条目初稿的书写㊂每个专题组中有1名专家负责把握专题内涵的学术性和临床定位,以及与其他专题的协调一致性㊂经过4轮的电子技术为基础的讨论,形成65条基本条目㊂通过电子邮件的形式将共识基本条目发送给中国重症超声研究组(C C U S G)和重症血流动力学治疗协作组的39名专家㊂根据共识条目的理论依据㊁科学性㊁创新性㊁可行性及专家权重进行综合评分,同时对临床相关结果类条目,参考推荐意见分级的评估㊁制定及评价(G r a d i n g o f R e c o mm e n d a t i o n s A s s e s s m e n t,D e v e l o p m e n t a n d E v a l u a t i o n, G R A D E)系统评价方法,评估过程基本符合G R A D E系统推荐原则㊂最终综合评分以0~9计分,确定各条目的推荐强度㊂其中,0~3分为不推荐,4~6分为弱推荐,7~9分为推荐㊂此评价过程重复两轮,综合获得较为完善的共识条目和推荐程度[1]㊂之后,通过改良的德尔菲法,组织15名专家,结合最新的临床医学证据和重症医学发展前沿,分别对共识条目的相关专题进行审阅㊂并于2016年7月16日召开共识电话会议集中讨论,记录每位发言者对共识的意见和建议,所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论㊂根据会议所有专家达成共识的条目及其内容描述要求,在综合评分基础上,最终形成推荐意见41条[2]㊂随后,共识条目撰写小组根据电话会议的意见,再次查阅及增补最新文献,于2016年7月底完成共识意见初稿,2016年8月初形成最通信作者:刘大为,E m a i l:d w l i u98@163.c o m终稿㊂1重症超声的基本理念与基础要求1.1重症超声是在重症医学理论指导下,运用超声技术针对重症患者,问题导向的多目标整合的动态评估过程,是确定重症治疗,尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段(8.06分)重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性,并据此对重症患者进行治疗的学科㊂在重要器官系统,如循环㊁呼吸㊁肾脏和脑组织等的功能监测㊁评估和支持方面,重症医学表现出明确的专业特点㊂其中,超声具有动态㊁实时㊁可重复的特点,不仅可用于病情评估,及时发现问题,还可进行多目标整合的动态评估,与其他监测手段共同获得重要监测和评估数据,为诊断与治疗调整提供及时㊁准确的指导㊂重症的特点是患者复杂的发病机制和瞬息的多系统多器官性损害,同时对治疗有着迅速的反应㊂超声作为重症患者监测评估的一部分,更加方便㊁直观和准确㊂另外,随着对重症医学理念的深刻理解及对重症患者病情变化的细微观察与思考,血流动力学也迅速从休克的血流动力学监测发展成为重症的血流动力学治疗,超声针对重症治疗尤其是血流动力学治疗的指导与调整更加精细㊂由于重症医学的发展,赋予了超声技术新的内涵和功能,被称为重症超声㊂重症超声不同于传统的诊断超声,实施者和影像结果解读者均为重症医学专业医生,快速发现问题,将重症医学诊疗思路借助超声技术解释㊁评估及解决问题,因此使得重症超声在重症医学领域得到迅猛发展,甚至从心肺血管逐渐发展为全身超声,而重症相关操作的可实施性与安全性也因重症超声的介入而得到进一步发展㊂1.2超声图像获取的标准化是准确客观评估的基础,特殊状况下非常规切面可能提供重要信息(7.77分)操作者依赖一直是超声检查或评估的软肋㊂对同一检查目标,不同操作者可能获得不同结果㊂尤其是心脏超声,其重要原因在于临床普遍使用的二维超声均是通过获取不同二维平面的信息来反映立体心脏的整体情况,而切面角度的偏差均可能造成不同的二维平面信息㊂故需要通过一些标志性的结构来统一切面标准,以获取一致的整体信息,使结果更具有参照性,这些统一的切面即为标准化切面,在标准化切面下进行测量的结果才具有可重复性㊂另外,对那些主要病理生理信息不在标准切面内,或标准切面不能全面反映心脏病理改变时,非常规标准切面的检查极为重要㊂但应注意的是,非常规评估方法即非常规切面是建立在常规方法即常规切面的基础上㊂1.3流程化方案是快速有效实施重症超声的保障(8.04分)规范化㊁流程化是重症医学治疗的重要特点,针对重症医学科(I C U)常见的不同疾病,采取一系列的措施来进行诊断与鉴别诊断,从而制定目标导向性治疗方案㊂重症超声也同样以目标导向为基础,针对不同的临床情况已制定一系列流程化方案,帮助快速并较为全面的发现临床问题,如心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估(F E E L)流程[3],呼吸困难病因筛查的床旁肺部超声检查(B L U E)流程和改良B L U E流程[4-5],休克的快速超声休克评估(R U S H)流程[6],创伤腹腔出血的目标导向超声评估(f o c u s e da s s e s s m e n tw i t hs o n o g r a p h y f o rt r a u m a, F A S T)流程[7],休克诊治的目标导向超声(G D E)流程[8]㊁目标导向经胸心脏超声(T T E)评估(F A T E)流程和扩展的F A T E流程[9-10],重症患者全身系统性筛查(I C U-S O U N D)流程等[11]㊂重症急会诊超声流程(C r i t i c a l C o n s u l t a t i o nU l t r a s o n i cE x a m i n a t i o n, C C U E)是2012年始在北京协和医院院内针对因呼吸和循环问题需要转I C U进行急诊会诊的超声流程方案,研究发现其可以有效促进重症患者的床边处理,缩短I C U住院时间[12-13]㊂C C U E流程在重症患者急性呼吸和循环等病情变化中具有非常高的实用性㊂故在重症诊疗过程中,流程化的超声方案是快速有效实施重症超声的保障㊂1.4重症医学专业医生有必要接受重症超声规范化培训(7.91分)重症医学作为一门独立的临床医学学科,具有鲜明的专科特色,要求重症医学专业医生具备对重症患者病情做出快速准确评估㊁及时救治的能力㊂重症超声具有不可比拟的优势,真正做到了快速与准确的完美结合,几乎是同步㊁现场的诊断与治疗,达到了床旁指导㊁现场解决临床问题的目的㊂多项研究显示,由重症医学专业医师主导的重症超声明显提高了重症患者的救治水平,是重症医学专业医师应具备的临床技能之一㊂但超声检查的准确性与操作者密切相关,经验不足可出现漏诊㊁误诊,对患者有潜在的风险,而目前重症医学专业医生的操作㊁诊断水平参差不齐,操作前需进行规范的培训[14],从而提高操作技巧㊁知识水平,认识潜在风险及局限㊂有研究提示,重症医学专业医师在独立实施重症超声前,需在指导下实施至少50例的重症超声检查[15],培训流程应包括理论学习㊁临床实践㊁定期考核等[16],并对操作者进行技能水平分级鉴定,基于每位学员的重症知识及操作水平不同,对学员的分级㊁分层,对培训内容的分级㊁分层十分必要㊂对课程的设置是通过前期调研整合了学员及讲者的需求,培训内容亦不是一成不变,而是根据重症及重症超声的相关研究及技术水平的不断进展,实时更新㊂由于重症患者自身情况受限,部分情况下T T E难以获得理想的图像,但T T E和经食管心脏超声(T E E)的图像是互相验证和弥补的,故重症医学专业医生有必要进行T E E相关培训,有选择的㊁目标导向的进行T E E检查㊂2重症超声与循环管理2.1运用重症超声进行血流动力学评估时,建议优先评估下腔静脉(7.56分)评估容量状态及容量反应性是血流动力学评估中的重要部分[17],而在重症超声进行血流动力学评估时,容量也是首先考虑的问题㊂下腔静脉作为血液流入心脏的最后一站之一,其内径和塌陷程度一直用于重症患者容量状态的评估㊂研究显示,低血容量患者下腔静脉内径要小于正常血容量患者[18-19],而扩张㊁固定的下腔静脉通常提示患者处于容量过负荷状态㊂下腔静脉的测量部位包括剑突下和右侧经腹腋后线,不同部位的下腔静脉内径和变异度存在差异,无法相互替代[20],而下腔静脉内径形变指数则可用于下腔静脉内径的综合立体评估[21]㊂根据心肺相互关系,下腔静脉内径随吸气相和呼气相的变化可用来判断患者是否存在容量反应性㊂在控制通气的机械通气患者中,吸气相时胸腔内压增加,静脉回流受阻,使得下腔静脉扩张㊂研究表明,在感染性休克及蛛网膜下腔出血的患者,用超声M模式测量呼吸周期时,下腔静脉吸气扩张率程度的变化可准确预测容量反应性[22-23],而下腔静脉吸气扩张率也适用心房颤动重症患者[24]㊂然而,在辅助通气模式的机械通气患者,下腔静脉的超声评估并不能准确的判断容量反应性[25]㊂此外,当患者存在导致右心压力升高的因素时,下腔静脉也会表现为扩张㊁固定,此时,下腔静脉的形态可作为临床上支持或除外肺栓塞㊁心包压塞及肺动脉高压等导致右心压力升高疾病的重要证据㊂另外还应注意一些慢性疾病导致下腔静脉明显扩张㊂2.2心脏的定性评估是早期㊁快速评价重症患者血流动力学的有效手段(8.06分)心脏的定性评估包括判断心腔大小㊁室壁厚度㊁心脏收缩舒张功能以及下腔静脉纤细或扩张固定等多方面,此时无需复杂的测量技术,超声即能快速提供有关血流动力学的重要信息㊂心腔大小和室壁厚度的异常可提示患者存在慢性心脏基础疾病;心脏收缩功能的判断可提示患者是否存在心源性的血流动力学异常,下腔静脉的形态及其内径随着呼吸是否会显著改变提示患者是否存在明显的容量反应性㊂研究显示,利用手持超声机定性评估重症患者的左心功能,其准确性在80%以上[26];利用定性的心脏超声评估患者的右心室和下腔静脉可初步诊断肺栓塞,其准确性不亚于复杂的定量检查[27]㊂故心脏的定性评估是早期㊁快速评价重症患者血流动力学的有效手段㊂2.3重症超声连续与动态的定量评估有助于重症患者的循环管理(7.82分)不同类型的休克可以共存,相互转化,心功能的评估也需要连续与动态,因此,心脏的定量评估也很重要[17,28]㊂心脏超声的定量评估紧扣心输出量㊁收缩功能㊁容量状态及心脏充盈压这几个重要环节进行㊂心输出量为每搏输出量与心率的乘积,每搏输出量可以通过测量左心室流出道面积与左心室流出道速度时间积分来获得,其数值与通过肺动脉漂浮导管所测结果接近[29]㊂在胸骨旁长轴或短轴分别测量左心室收缩末内径与舒张末内径,可以获得左心室缩短分数,间接获得左心室射血分数,从而获得左心室收缩功能的定量指标㊂呼气末下腔静脉内径绝对值可以提示患者的容量状态,下腔静脉内径变异度可以为患者容量反应性的判断提供有益的信息[22]㊂另外,定量测量心脏充盈压对明确血流动力学治疗的压力目标也有着重要意义㊂下腔静脉内径和塌陷度的测量是估测右心房压的重要手段㊂肺动脉压的测量不仅可以用来评估肺栓塞及肺动脉高压的严重程度,其在急性呼吸窘迫综合征(A R D S)相关急性肺源性心脏病的作用也越来越受到重视[30]㊂左房压的评估在诊断心源性脱机困难方面也有着重要意义[31]㊂2.4重症超声评估心脏功能时,必须高度重视右心功能的评估(8.01分)多年以来,心脏功能的评估通常是以左心为核心,而右心作为心脏评估中的重要环节却常被忽视㊂右心是静脉回流的终点,所有的血液均需经过右心克服肺动脉阻力后才能递呈至左心㊂右心与左心共用一个室间隔,右心的容积增大或压力升高均通过室间隔传递给左心,从而影响左心射血㊂因此,首先评估右心功能,明确右心对左心的影响乃至对整个循环系统的影响尤为重要㊂急性压力过负荷㊁急性容量过负荷㊁急性收缩功能下降及急性舒张充盈减低均会导致急性右心功能不全[32]㊂值得注意的是,A R D S是导致I C U患者右心功能不全的重要原因㊂研究表明,高达20%的中重度A R D S患者合并急性右心功能不全[30]㊂除了肺塌陷所引起的肺动脉阻力增加外,高呼气末正压水平也会通过减少静脉回流及增加右心室后负荷来影响右心功能[33]㊂另外感染性休克时,也从下述多个方面影响右心,其血流动力学受累特点导致肺循环阻力增加,若合并A R D S,肺循环阻力增加更明显;经常合并心肌抑制,常见左右心同时受累;若合并急性肾损伤,易出现容量过负荷,从而进一步影响右心;故I C U患者心功能评估应从右心开始㊂2.5评估右心功能时,应首先评价右心室的大小(7.71分)与左心室不同,右心室的游离壁由横行肌纤维构成,明显薄于左心室,这种独特的解剖结构使得右心室对压力和容量的负荷均比较敏感,前负荷和后负荷的增加均会导致右心室内压力升高,使得右心室体积增加㊂正因如此,右心室舒张末面积(R V E D A)/左心室舒张末面积(L V E D A)比值可作为右心功能不全的指标㊂通常情况下,心脏超声下的心尖四腔心切面, R V E D A/L V E D A<0.6,当R V E D A/L V E D A>0.6时,已出现了右心室扩张,而当R V E D A/L V E D A>1时,即可认为右心室存在重度扩张㊂有很多学者将R V E D A/L V E D A比值与室间隔的矛盾运动一起作为急性肺原性心脏病的超声诊断指标㊂当患者出现R V E D A/L V E D A>0.6并存在室间隔矛盾运动时,即可诊断肺心病㊂而当右心室的压力进一步增加并超过左心室压力时,在胸骨旁短轴超声即可看到 D 字征㊂而在经典的心包压塞时,右心又常因被压而缩小,右侧局灶胸腔填塞或气胸时也会压迫右心室,使其变小,此时下腔静脉内径是增宽的,中心静脉压是增高的㊂故右心室增大或缩小均是右心受累的表现,右心功能的评估从大小开始㊂2.6评估左心室功能时,必须评价左心室舒张功能有无异常(7.68分)舒张功能是心脏功能中较为敏感的部分㊂人类在衰老的过程中,常从舒张功能退化开始,最早表现为松弛功能减低;在任何心脏病变的最早期均会出现舒张功能异常,即所有心脏疾病均会导致某种程度的舒张功能不全,而超声所发现的舒张功能不全已处于相对较晚的阶段[34]㊂心脏作为一个泵血的器官,相对于收缩功能,舒张功能易被忽视,然而在感染性休克的心功能衰竭中,超声发现的左心室舒张功能不全的比例可高达50%[35]㊂而舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭的治疗存在很大差异,因此,首先判断患者是否存在舒张功能不全具有重要意义㊂心脏超声可通过定性的方法来快速识别患者是否存在舒张功能不全,并做出初步评价㊂首先,存在心肌肥厚的患者通常伴有舒张功能不全;其次,心房颤动患者由于缺乏规律的心房收缩,通常也会合并舒张功能障碍;另外,当左心室出现了收缩功能障碍时,其舒张功能通常也受累;上述几种情况下,左心房经常是增大的㊂此外,左心室充盈压的评估是左心室舒张功能评估的重要组成部分㊂舒张期充盈压包括左心室舒张末压和平均左心房压,其中左心房压代表了左心房舒张期的平均压力[36]㊂心室舒张功能障碍通常表现为松弛时间减少和顺应性下降,致使在相同的容量状态下充盈压升高,而充盈压升高与心室壁是否增厚㊁心室内径大小无直接相关性㊂如,心肌增厚引起舒张功能受累时,舒张期心腔是小的;而充血性心力衰竭时,室壁变薄,舒张末心腔容积增加;但两种情况下心室充盈压均增高㊂另外,左心房压可以用来评估患者舒张功能障碍程度,E/Eᶄ是常用的评估充盈压的指标㊂当E/Eᶄ>15时提示左心房的充盈压升高[37]㊂研究表明,E/ Eᶄ绝对值与肺动脉嵌顿压有一定相关性,因此,其也可以用于指导呼吸机撤机㊂当E/Eᶄ<8时,提示患者的左心房压正常;当E/Eᶄ>15时,患者出现心源性脱机失败的可能性增加㊂2.7评估左心室收缩功能应明确弥漫性室壁运动障碍或节段性室壁运动障碍,若为节段性室壁运动障碍应区分应激或冠状动脉分布相关异常(7.75分)重症患者心功能抑制的原因多种多样,严重感染㊁酸中毒㊁心跳骤停㊁急性心血管事件㊁负性肌力药物均会对患者的收缩功能产生影响㊂根据受累区域的不同,将左心室收缩功能障碍分为弥漫性与节段性收缩功能障碍两种类型㊂节段性运动障碍常见于急性冠脉综合征和应激性心肌病,通常情况下可以通过开通犯罪血管或去除应激因素等方式改善心脏功能;而由感染㊁药物㊁酸中毒等全身因素所致的收缩功能障碍常表现为弥漫性心功能抑制,其心脏功能的恢复常常依赖于全身因素的改善㊂研究发现,虽然不同超声表现的重症患者I C U 留治时间㊁机械通气时间㊁使用强心药物时间并无差异,但全心弥漫抑制者28天病死率明显高于节段抑制者[38]㊂因此评估患者的左心室收缩功能类型对判断患者预后㊁指导临床工作有着重要意义,因此推荐左心室收缩功能的评估从节段开始㊂对左心室节段运动障碍者,需判断是否与冠状动脉病变相关㊂在重症患者中,除了冠心病患者由于血压低㊁组织灌注不足等原因易出现急性冠状动脉事件以外,高热㊁心动过速㊁烦躁㊁过量血管活性药物使用等因素也易诱发冠状动脉痉挛引起心肌缺血坏死㊂而应激性心肌病在I C U中也并不少见㊂作为一种节段性收缩功能障碍,应激性心肌病的发病机制和临床表现与急性冠脉综合征并不相同㊂目前考虑应激性心肌病的发病可能与各种重症㊁创伤及神经或精神异常有关,可表现为心尖型㊁心室中段受累型㊁基底型以及局灶型四种类型,甚至有右心室应激型[39]㊂由于应激性心肌病会合并左心室流出道梗阻㊁可逆性中至重度二尖瓣反流㊁右心功能不全㊁血栓形成等并发症,早期对应激性心肌病的诊断与分类对重症患者有重要意义㊂尽管临床均表现为节段性运动障碍,但急性冠脉综合征与应激性心肌病的处理方式有着很大差异,因此当发现患者存在节段性运动障碍时需区分是否与冠状动脉相关㊂2.8应关注动态左心室流出道梗阻引起的血流动力学异常,重症超声评估不可或缺(7.63分)左心室流出道梗阻首先是在肥厚型心肌病患者中发现的㊂左心室流出道梗阻通常是由于二尖瓣前叶的收缩期前移所致,超声的主要特征为晚期加速的马刀形多普勒血流曲线㊂然而最早一些临床案例报道显示,重症患者即使不存在肥厚型心肌病,仍会出现左心室流出道梗阻㊂近年来进一步发现,左心室流出道梗阻在I C U患者中并不罕见㊂目前,左心室流出道梗阻发生时常同时具备两个因素:解剖结构上的易发因素及可以促进梗阻发生的一些生理学状态,即诱发因素,经常在解剖结构易感性基础上因为一些促进因素而发生流出道梗阻,是一种动态现象,甚至有时无解剖结构的易感因素也会因为促进因素存在而发生,故称为动态左心室流出道梗阻㊂解剖结构相关因素包括:肥厚型心肌病㊁高血压或主动脉狭窄患者左心室肥大㊁前壁心肌梗死㊁二尖瓣置换或修复及二尖瓣瓣下结构异常㊁应激性心肌病㊁S型室间隔㊁急性肺源性心脏病或心房颤动等㊂促发因素包括:突然减低的前后负荷或增加的心率和收缩力,这些异常均会导致左心室强烈收缩乃至明显缩小,会促发左心室流出道梗阻㊂重症患者如严重低血容量,包括大出血与外科失血等均可能导致左心室前负荷降低;疼痛㊁心律失常㊁血管活性药物和发热等导致心动过速;感染性休克导致的血管麻痹或麻醉药物导致的低血压等也均与左心室流出道梗阻相关㊂其他方面包括具有强心作用的儿茶酚胺类药物,如多巴酚丁胺可以增加左心室收缩性,导致在收缩期左心室流出道狭窄,从而诱发左心室流出道梗阻,甚至在使用多巴酚丁胺进行负荷心脏超声检查时,有17%~43%的患者会出现左心室流出道梗阻㊂总之,左心室流出道梗阻在I C U患者中是一种被低估的动态征象㊂若对左心室流出道梗阻引起的低血压和低心输出量进行常规正性肌力或血管舒张剂治疗,会导致病情恶化㊂故当超声确认发生左心室流出道梗阻时,可指导准确治疗:将增加心肌收缩性的药物停止或减量㊁容量复苏以减少左心室流出道梗阻;另外,特别针对感染性休克患者,经过相应治疗如果临床状态仍未改善者,或需使用β受体阻滞剂㊂故强调,I C U休克患者心脏超声检查是评估左心室流出道动态梗阻情况及指导准确治疗的必需手段[40-44]㊂2.9评估心功能状态能更准确评价容量反应性(7.93分)容量反应性核心在于心脏前负荷增加的过程,每搏输出量能够相应增加㊂其理论基础,一方面在于提高心脏前负荷导致每搏输出量增加的过程,是体循环充盈压与右心房压差增加的过程;另一方面在于心输出量与前负荷间的关系通常用S t a r l i n g曲线来体现㊂但不同的心功能状态所对应的S t a r l i n g曲线有明显差异,当心脏收缩增强时, S t a r l i n g曲线上移,前负荷增加后心输出量提高更明显,且平台期出现的更晚;而心脏收缩减弱时, S t a r l i n g曲线下移,心输出量随着前负荷的增加其升高有限,并且很早即进入平台期㊂故容量反应性即是心脏的前负荷反应性㊂重症超声能迅速㊁准确的评估患者的心功能状态,从而能早期预测容量反应性;心功能好的患者容量有反应的可能性大,且对容量耐受性强;而心功能差的患者容量有反应的可能性小,且很容易出现容量过负荷相关并发症㊂此时通过强心的措施改善心脏功能,使患者对容量恢复反应性作为治疗的重要考虑㊂单纯右心功能不全时,会出现动态指标预测容量性的所谓"假阳性"㊂也有研究提示,左心室充盈压明确升高的患者,动态指标不能良好预测容量反应性[45],此时提示患者容量反应性的评估应建立在右心或左心功能与准确评估充盈压的基础上㊂另外,心脏术后患者经常会出现各种心功能异常,研究提示这些异常可能是导致术后6小时内下腔静脉变化率对容量反应性预测能力下降的原因[46]㊂因此,评估心功能状态能更好地评价容量反应性㊂但要强调的是,不应过度依赖对心脏功能的解读而忽视容量反应性的本质,即增加心脏前负荷是否伴随每搏心输出量的增加㊂2.10重症超声可快速缩小休克鉴别诊断范围,是。
经食管超声心动图在非心脏手术应用专家共识护理课件
加强培训与教育，提高医护人员对经食管超声心动图的认知和操作技能；推动多学科合作，加强与其他手术科室 的沟通与协作。
展望
随着技术的不断进步和研究的深入，经食管超声心动图在非心脏手术中的应用将更加广泛和深入，未来有望实现 更加精准和个性化的诊断和治疗。
THANKS
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详细描述
对于主动脉夹层和动脉瘤等病变，经食管超声心动图可以实 时监测病变情况，评估手术效果，为术后护理提供重要参考 。
Part
05
经食管超声心动图在非心脏手 术中应用专家共识解读
专家共识的形成背景与意义
背景
随着医疗技术的进步，经食管超声心动图在非心脏手术中得到了广泛应用，但其 在临床实践中的规范和标准尚不明确。
术后评估
评估心脏恢复情况
手术后，经食管超声心动图可以 评估心脏的恢复情况，判断是否 需要进行进一步的治疗和护理。
监测并发症
通过经食管超声心动图，可以及 时发现并处理术后可能出现的心 脏并发症，如心包积液、心脏压
塞等。
指导术后治疗
根据经食管超声心动图的检查结 果，医生可以制定更加合理的术 后治疗和护理计划，促进患者的
Part
02
经食管超声心动图在非心脏手 术中的应用
手术前评估
诊断心脏疾病
经食管超声心动图可以清晰地显 示心脏的结构和功能，有助于诊 断各种心脏疾病，如心脏瓣膜病
、心肌病等。
评估心脏功能
通过经食管超声心动图，可以对心 脏的收缩和舒张功能进行评估，为 手术提供重要的参考依据。
预测手术风险
根据经食管超声心动图的检查结果 ，医生可以预测手术对心脏的影响 ，从而制定更加合理的手术计划。
经食管超声心动图在非心脏 手术应用专家共识护理课件
《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点
《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点1?背景目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。
2?方法学3?多学科概念胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。
得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD 定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。
此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。
上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。
4??发病机制4.1??多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。
?[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]4.2??胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。
[专家意见：A+（69.4%），A （27.8%），不确定（2.8%）]4.3??GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。
经食管超声心动图临床应用中国专家共识
5、报告解读：医生根据图像信息和指标测量结果，对患者的病情进行综合 评估，并撰写报告。
参考内容
引言
心脏瓣膜病是指心脏瓣膜由于先天性或后天性原因引起的结构和功能异常， 是心血管系统的常见疾病。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》，中国心血 管病患病率持续上升，其中瓣膜性心脏病患病率逐年增加。因此，规范化的心脏 瓣膜病检查对于疾病诊断、治疗和预后评估具有重要意义。本次演示将就心脏瓣 膜病超声心动图规范化检查进行探讨，旨在为临床提供更准确、可靠的诊断依据。
临床应用
经食管超声心动图在临床上的应用包括以下几个方面：
优点
1、高清晰度：TEE探头位于食管内，靠近心脏，可以获得更为清晰的图像， 提高诊断准确性。
2、无干扰：在TEE检查过程中，患者无需呼吸配合，避免了呼吸运动对图像 的干扰。
3、全方位观察：TEE可以从多个角度观察心脏结构，提高对心脏疾病的诊断 能力。
三、技术标准
重症超声技术标准包括以下要点：
1、检查要点：熟练掌握超声设备和仪器操作，根据患者病情选择合适的探 头和检查部位，注意观察指标的定量和定性特征。
2、判断依据：根据国际权威指南和共识，如欧洲超声心动图指南、中国心 血管病报告等，结合临床实际，制定符合中国国情的重症超声诊断标准。
3、影像学特征：熟练掌握常见重症疾病的超声影像学特征，如急性呼吸困 难的肺水肿、急性心肌梗死的心室壁运动异常等，结合临床实际进行分析和判断。
超声心动图诊断冠心病的主要依据是观察心脏的结构和功能变化。在冠心病 患者中，由于冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死，从而引起心脏结构和 功能的变化。这些变化包括：
1、心室壁运动异常：冠心病患者的心室壁运动会出现不同程度减低或减弱， 这可以通过超声心动图清晰地观察到。
重症超声在重症相关操作中应用专家共识
演讲人 2024-06பைடு நூலகம்03
重症医学的起源追溯到1952年丹麦暴发脊髓灰质炎 ［ 1 ］ ，当时大量患者需要呼 吸支持，但是对重症患者如何治疗尚无足够认识。1959年美国Weil医生开始创建休 克治疗病房 ［ 2 ］ 。1929年德国Forssmann-Falck ［ 3 ］ 成为放置中心静脉导 管（PICC）第一人，开创了中心静脉导管放置的先河，奠定了心导管研究基础。至 1953年Sedingger技术 ［ 4 ］ 使得床旁进行中心静脉置管成为可能。由于重症医 学的初始阶段，对重症患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了监测中心静脉 压的意义 ［ 5 ］ ，临床上开始大量应用中心静脉导管，主要用于静脉营养和血液 透析 ［ 6 ］ 。1970年出现了Swan-Ganz导管，其在重症患者的应用使临床医生 了解了重症患者病理生理及血流动力学特点 ［ 7 ］ 。
中心静脉置管
已有大量研究显示，超声引导下中心静脉置管的优势 ［ 48 , 49 , 50 ］ ，超 声引导中心静脉穿刺分静态法和实时引导法，《中国重症超声专家共识》提出 ［ 51 ］ ，中心静脉置管静态评估是常规操作，对静态评估认为穿刺有难度 者可进行实时引导下穿刺。随着认识的深入及设备的普及，需要中心静脉置管 者，建议有条件的情况下应考虑超声实时引导穿刺置管。传统的操作是以是否 穿刺成功为目标，不太考虑穿刺次数，而穿刺次数与并发症明确相关 ［ 46 ］ 。故提出“一针、一眼、一导管”的重症治疗标准 ［ 52 ］ （穿刺 针进入皮肤一个针眼，一针进入血管，置入一根导管），如果每一次操作均能 达到此标准，操作相关并发症会降到最低，同时操作者亦会提高操作水平。
为了促进重症超声学术发展与体系建设，以及质量控制的需求，重症领域相关专家根 据多年来的应用和推广经验，从基本理念到实施规范，制定了本共识。2022年组织全 国各地的20余名重症医学护理专家组成撰写组，形成初步共识条目、解释与相关证据 文献。2022年10月召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，条 目修正后，所有参会专家针对每个共识条目再次进行两轮讨论，根据会议专家达成共 识条目及其内容描述的要求，初步形成推荐意见53条。2023年6月将形成的初步条目 通过问卷形式；发送给重症超声研究组（CCUSG）（共识评估组34名专家）进行投 票。投票选项设同意、不同意、不确定；若同意，该选项给予0~9分评估；不同意和 不确定不予评估。第一轮投票≥90%的46条予以采用，同意率在80%~90%的7条予以 修改后第二轮投票，同意率≤80%的不予采用。
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《中国重症经食管超声临床应用专家共识（2019）》要点
近年来，我国重症超声蓬勃发展，一定程度上推动了重症诊治的进步与变革。
随着临床应用及科研的深入，重症专业医师对重症超声的要求越来越高，仅行经胸心脏超声（TTE）已不能满足重症诊治的需求，因此经食管心脏超声（TEE）被用于重症患者的救治。
但由于重症诊治的特殊性，传统的TEE需在重症理论的指引下进行拓展和改进，才能更佳地发挥TEE的优势，更好地服务于重症救治。
共识的形成
TEECC的基本理念与自身特点
【共识意见1】TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的TEE进行拓展和改进，基于重症临床事件与诊治需求实施，是推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段（7.93分）
【共识意见2】TEE具有图像质量高及稳定性好、可对心脏大血管全方位化与细节化显像、操作者依赖低、连续监测等特点，在ICU中实施具有独特的优势（7.88分）
【共识意见3】TEE为高级超声技术在重症的应用提供了良好的平台
（7.83分）
【共识意见4】TEECC作为精细监测和指导精准诊治的手段，扩展重症监测维度，提高重症诊治效能（8.06分）
【共识意见5】TEECC应用指征包括基于传统TEE方式的临床病因检查评估及引导有创操作；亦包括基于重症理念的精细血流动力学监测治疗及特定重症临床事件的全程管理（7.96分）
【共识意见6】TEE与TTE互相补充、不可互相替代；在许多重症临床事件中，需要TTE和TEE整合评估（8.19分）
【共识意见7】TEE应成为ICU的必要配置（7.58分）
TEECC与循环障碍
【共识意见8】TEECC可全方位提供关于急性循环障碍机制的信息，是某些特殊情况下辨别休克原因不可替代的手段（7.93分）
【共识意见9】开胸心脏术后或严重胸部创伤患者，高度怀疑心包填塞时，TEE能准确快速发现局灶心外血肿（8.25分）
【共识意见10】感染性休克的病理生理异常非常复杂，包括低血容量和/或血管麻痹和/或左右心功能不全，TEE可快速准确辨别优先病理生理机制（7.75分）
TEECC与血流动力学管理
【共识意见11】TEECC可针对血流动力学异常进行快速定性评估，明确治疗方向（7.80分）
【共识意见12】TEECC可提供全面的定量指标，有助于精细血流动力学管理（7.78分）
【共识意见13】TEECC有助于准确评估容量状态及预测容量反应性（7.82分）
【共识意见14】TEECC 可更准确定量评估心功能（7.72分）
【共识意见15】微型TEE可提供长程的连续血流动力学监测（7.97分）
【共识意见16】TEECC易于获得标准化切面，是测量准确性和可重复性的前提（8.05分）
【共识意见17】TEECC微创、感染风险小、安全性高（7.67分）
TEECC与特定重症临床事件
【共识意见18】急性肺心病患者，右心功能不全合并低CO状态时，TEECC是评估的关键手段（7.75）
【共识意见19】当重症患者出现临床难以解释的低血压，怀疑心内左向右分流时，应积极行TEECC检查（8.14分）
【共识意见20】当重症患者出现临床难以解释的低血氧，怀疑心内右向左分流时，应积极行TEECC 检查（8.27分）
【共识意见21】TEECC是俯卧位通气患者血流动力学监测的首选（7.62分）
【共识意见22】TEECC是ECMO治疗过程中实现全程管理，尤其是监测血流动力学必不可少的手段（7.69分）
TEECC在心脏骤停中的应用
【共识意见23】与TTE比，TEECC在心脏骤停救治中具有明显优势，建议临床推广应用（7.24分）
【共识意见24】心脏骤停时推荐应用三个TEE基准切面简化评估，迅速查明可逆病因，指导复苏（7.87分）
TEECC应用流程
【共识意见25】基于TEECC的血流相关超声血流动力学评估流程（TEECCFREE）是精细血流动力学监测治疗的优选应用流程（7.93分）
【共识意见26】在特殊重症临床事件中，可选择TEECC简易流程（7.87分）
TEE在重症应用的质控
【共识意见27】TEECC由重症专业医师实施是准确可信的（7.96分）
【共识意见28】TEECC实施具有很高的安全性，但操作者亦应警惕操作相关损伤（8.27分）
【共识意见29】实施TEE时需关注TEE应用的局限性和误差（8.25
分）
【共识意见30】重症专业医师实施TEE需通过规范化培训认证（8.44分）
【共识意见31】TEECC操作规范性强，学习周期短，易于掌握（7.87分）
【共识意见32】及时合理应用TEECC有利于重症患者诊治，可能改善预后（7.95分）
【共识意见33】TEECC可促进重症医学的进步与发展（8.04分）
总之，TEECC将TEE本身的优势和重症理念进行了深度整合，从技术层面拓宽了重症超声的应用空间，提升了其精细评估的能力，亦为高级超声技术的应用提供了良好的平台。
其在临床层面将推动ICU精准和精细化管理，是重症临床实践中必不可少的手段。
其发展将开启重症患者血流动力学管理的可视化、精细化新时代。
重症医学的发展催生了重症超声的出现，重症经食管超声作为重症超声及重症医学的重要组成部分，又推动着重症医学的发展。