实验申请表

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浙江大学实验动物中心动物实验申请表

浙江大学实验动物中心动物实验申请表

浙江大学实验动物中心动物实验申请表
二实验相关资料
1)课题名称:项目来源:
2)实验时间:年月日------ 年月日
3)动物种类:数量:
4)简述实验内容
5)实验材料(药品、试剂等)
6)注意事项
7)是否危险性实验
8)实验人员签字
三实验动物中心意见
1)质控部门意见
2)办公室意见
年月日
填表须知:
1. 浙江大学实验动物中心主要为浙江大学及其附属医院广大科研人员提供动物实验场所。

同时,为社会科研机构提供部分动物实验场地。

2. 浙江大学实验动物中心按照国家相应部门审批,只可以接收常规性的动物实验,对于放射性、感染性、化学毒性等特殊动物实验没有接收资格。

3. 实验团队基本资料请如实填写,以便我中心与保存的动物实验培训人员名单相匹配,确立在我中心开展动物实验的首要资格。

4. 课题的主要内容、实验材料、注意事项请如实填写。

这些内容将用于判定实验的安全性和注意事项,从而保护动物中心实验设施和实验人员。

实验动物中心将为实验者材料保密。

5. 对于隐瞒实验内容的实验人员,动物中心将根据实际情况提出警告,做污点记录,甚至取消该课题组实验资格。

对于造成动物环境设施破坏、人员健康危害等情况,我中心将汇报学校相应管理部门,按照学校有关规定处理。

实验动物中心动物实验申请表

实验动物中心动物实验申请表

实验动物中心动物实验申请表
受理编号:
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项:
1.认真完整填写本表,提交一式两份(双面打印)供审查。

审查通过后,1份
自己保留,另外1份和电子版提交动物中心备案。

填写动物手术申请单的项目,需要增加一份提交动物手术室。

受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。

2.审批通过后,请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案,熟悉《实验人员须
知》后,方可开展实验。

3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。

实验内容与申请内容不
一致时,需要重新申请审批。

开放实验申请表【模板】

开放实验申请表【模板】
开 放 实 验 申 请 表
年 月 日
姓名
单位
联系方式
实验地点/机位
项目(实验)名称
项目(实验)类型
所需设备
项目负责人(指导教师)姓名
实验起时间
实验内容和计划
进入实验室承诺
遵守实验室相关规章制度。在实验室工作期间,不带无关人员进入实验室,不随意动用明火,保持仪器设备完好和实验安全;使用设备后,及时填写使用纪录,做完实验离开实验室关好门、窗,切断电源,不发生安全事故。
签名:
项目负责人(指导教师)推荐意见
签名:
实验室意见
签名:
学院安全负责人意见
签名:
注:1、项目(实验)类型:(1)学院学生创新基金资助项目 (2)自主、开放实验项目 (3)协助教师科研项目 (4)教师科研项目 (5)学科竞赛 (6)其他
2、学生创新基金资助等项目请附证明材料

体外诊断试剂临床试验申请表

体外诊断试剂临床试验申请表

体外诊断试剂临床试验申请表一、试验名称:体外诊断试剂临床试验二、试验目的:本次临床试验旨在评估体外诊断试剂的安全性、有效性和适用性,为其进一步的临床应用提供科学依据。

三、试验设计:1.试验类型:随机对照试验。

2.试验阶段:包括前期观察和注册观察。

3.研究人群:本试验将招募该试剂适用范围内的临床患者,性别和年龄限制视试剂特性而定。

4.试验周期:预计试验周期为12个月。

四、试验方案:1.试验流程:根据试验设计,将病例分为试验组和对照组进行测试和对照观察。

2.测试方法:根据适用的检测指标,采用准确、可靠的试剂进行测试。

3.数据收集:对试验对象的临床数据进行详细记录和收集,包括试验前、中、后的检测结果和症状变化。

五、试验人员:2.试验团队:包括医生、护士和实验室技术人员等,负责试验过程的操作和数据记录。

六、试验费用:1.试剂费用:本试验所需试剂费用由申请单位承担。

2.试验费用:试验过程中的治疗费用和试验人员的补偿费用由申请单位承担。

七、试验风险和福利:1.试验风险:本试验的试验风险主要包括可能的副作用和不良反应,申请单位需提前做好充分的安全性评估。

2.试验福利:试验对象在试验过程中将得到详细的检测和跟踪,对其病情的了解和治疗将更加精确和及时。

八、试验结果评估:1.试验数据统计:采用统计学方法对试验数据进行分析和比较。

2.结果评估:根据试验数据结果,评估试剂的安全性、有效性和适用性,形成评价报告。

九、试验伦理:1.试验伦理审查:申请单位需提供相关伦理审查机构的批准文件。

2.受试人知情同意:试验对象在参加试验前须签署知情同意书。

十、试验进展报告:1.申请单位需按要求提交试验计划和进展报告,及时反馈试验进展情况。

2.发现重大问题或结果变化,在取得伦理审查机构批准后,需随时通报。

以上是体外诊断试剂临床试验申请表的基本模板,申请单位可以根据试验具体情况进行修改和完善。

同时,申请单位还需遵守相关法律法规和伦理要求,确保试验的科学性和安全性。

研究生外出实习(实验)申请审批表

研究生外出实习(实验)申请审批表
本人签名:年月日
实验/实习计划安排
实验或实习计划内容安排:
学校导师(签字):年月日
导师意见
导师承诺:研究生所提供的外出理由真实,有关学习活动有保障。
学校导师(签字):年月日
研究院审核意见:
研究生工作主管领导签字:年月日
注:1.本表一式二份,请正反双面打印,一份交研究院研究生秘书,一份由研究生本人留存。
2.请随表附实习/实验单位的批表
班级:学号:
姓名
专业
外出联系电话
导师
接收单位联系人
联系电话
接收单位
单位地址
拟定学位论文题目
开题日期
导师项目情况
导师支撑本研究的项目名称
导师支撑本研究的项目编号
导师支撑本研究的项目来源及起止时间
外出实验/实习时间
(外出实验、实习每次申请时间不超过3个月)
年月日至年月日
究本保正研生人证
本人保证在外出实验或实习期间,遵纪守法,自觉维护学校名誉,遵守实习单位的各项规章及管理制度,实习期间安全等问题自负。
本人签名:年月日
外出理由
(请详细说明:1、如果是合作项目,请附项目审批材料及联合培养协议;2、如果是借助外单位科研条件完成学位论文,请说明具体内容;3、如果是专业学位研究生外出实习,请附实习协议)

实验申请表

实验申请表

深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验申请表年月日深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验前安全专题教育及安全承诺按照教育部及校相关安全管理的规定要求,进入各个实验空间进行科研实验前必须进行安全教育和安全承诺。

一、熟悉并遵守相关各项安全管理制度。

秉承对自己高度负责的态度,熟悉和遵守实验室安全各类管理规章制度,树立“安全第一、安全大于天”理念,增强红线意识和底线思维,坚持对安全隐患零容忍。

二、仪器设备。

爱护实验仪器设备,严格遵照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项;若发现仪器设备有异常现象时,应立即切断电源,停止实验,保持现场,并马上将详细情况向仪器设备负责人或区域分管人报告,待查明原因做出妥善处理后,方可继续进行实验;爱护消防设施,实验期间严禁遮挡、挪动或占用消防设施和堵塞消防通道。

三、危险品防护。

严禁私自携带危险品危化品进入实验室;使用高压气瓶等必须报批;严禁违规操作特种设备。

做好个人防护,在进入试验区域前须穿戴后防护衣物及用品。

不直接触及高温高压低温低压有毒有害材料。

不私拉乱接电线电源,保护好原有电源电线,严格用电规程。

严禁非申请批准使用明火。

四、技术方案。

严格按照既定的技术方案进行实验,技术方案修改影响安全的,必须按照原审核方式进行审核。

五、应急处理。

依照应急预案,在最短时间内疏散事故现场人员;及时拨打 110、120、119 等报警求救电话;在规定时间内向校管理部门报告事故情况;查找伤亡人员,同时依据一般性医学救助原则实施紧急救护。

六、环境卫生。

实验材料存放得当整洁,并严格听从指导教师的指挥,严格按照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项进行实验。

不高声喧哗,树立良好的个人形象。

保护环境卫生,严禁吸烟、随地吐痰及乱丢纸屑杂物。

外来访客须经门卫登记,验明身份或通报实验中心,获准后方可进入。

实验完毕后,及时关闭电源和水源。

把实验用的工具、器材等规整放好。

当面向主管人员交待清楚,在取得相关负责人同意后,方可离开实验室。

学校教学实验申请表

学校教学实验申请表

学校教学实验申请表申请人信息:
姓名:
职称:
所在学校/机构:
联系电话:
电子邮件:
实验信息:
实验名称:
实验领域:
实验目的:
实验内容:
实验时间:
实验地点:
实验装备及材料:
实验人数:
预计费用:
实验条件及安全措施:
请说明申请实验所需的特殊条件及安全措施。

如有需要,请提供实验操作手册和安全手册。

实验教学效果评估:
请简要描述申请实验的教学目标,并说明如何进行实验教学效果的评估。

实验许可:
申请人需保证遵守学校的实验守则,并愿意为实验过程中可能产生的任何意外事件承担责任。

申请人签名:日期:
院系主任签名:日期:
校实验室管理部门审核:日期:
校实验室管理部门批准:日期:。

八年级物理实验申请单

八年级物理实验申请单

上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 8 月 31 日实验员(签名): 丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 9 月 6 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 9 月 14 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年9 月16 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年9 月28 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年9 月28 日实验员(签名):丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年10 月 7 日实验员(签名):丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 10 月 12 日实验员(签名):丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 10 月 20 日实验员(签名): 丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 10 月 26 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期:201 年 10 月 26 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年11 月 2 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年11 月 3 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年11 月日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年11 月日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年11 月日实验员(签名):丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期:201 年 月 日实验员(签名): 丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期:201 年 月 日实验员(签名):丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 月 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年月日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年月日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期: 201 年 月 日实验员(签名): 丘喜华 任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 月 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期: 201 年 月 日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年月日实验员(签名):丘喜华任课教师(签名):丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期:201 年月日。

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深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验申请表年月日深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验前安全专题教育及安全承诺按照教育部及校相关安全管理的规定要求,进入各个实验空间进行科研实验前必须进行安全教育和安全承诺。

一、熟悉并遵守相关各项安全管理制度。

秉承对自己高度负责的态度,熟悉和遵守实验室安全各类管理规章制度,树立“安全第一、安全大于天”理念,增强红线意识和底线思维,坚持对安全隐患零容忍。

二、仪器设备。

爱护实验仪器设备,严格遵照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项;若发现仪器设备有异常现象时,应立即切断电源,停止实验,保持现场,并马上将详细情况向仪器设备负责人或区域分管人报告,待查明原因做出妥善处理后,方可继续进行实验;爱护消防设施,实验期间严禁遮挡、挪动或占用消防设施和堵塞消防通道。

三、危险品防护。

严禁私自携带危险品危化品进入实验室;使用高压气瓶等必须报批;严禁违规操作特种设备。

做好个人防护,在进入试验区域前须穿戴后防护衣物及用品。

不直接触及高温高压低温低压有毒有害材料。

不私拉乱接电线电源,保护好原有电源电线,严格用电规程。

严禁非申请批准使用明火。

四、技术方案。

严格按照既定的技术方案进行实验,技术方案修改影响安全的,必须按照原审核方式进行审核。

五、应急处理。

依照应急预案,在最短时间内疏散事故现场人员;及时拨打 110、120、119 等报警求救电话;在规定时间内向校管理部门报告事故情况;查找伤亡人员,同时依据一般性医学救助原则实施紧急救护。

六、环境卫生。

实验材料存放得当整洁,并严格听从指导教师的指挥,严格按照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项进行实验。

不高声喧哗,树立良好的个人形象。

保护环境卫生,严禁吸烟、随地吐痰及乱丢纸屑杂物。

外来访客须经门卫登记,验明身份或通报实验中心,获准后方可进入。

实验完毕后,及时关闭电源和水源。

把实验用的工具、器材等规整放好。

当面向主管人员交待清楚,在取得相关负责人同意后,方可离开实验室。

我已仔细学习了相关安全制度阅读了上述安全提醒,承诺严格遵守安全制度和各类操作规程,珍视生命,履行承诺。

承诺人:日期:深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验风险评估指南前言风险评估对健康安全管理至关重要,也是大量健康安全法律中暗含的要求。

一些具体的法规也要求特定领域内的风险评估,如显示屏设备。

其他法规则要求对有害物质的暴露进行评估。

本指南旨在帮助确定用来消除或控制风险的措施, 以减轻任何后果。

评估与工作活动有关的风险也促成选择合适的工作设备或个人防护用品(如护目镜、防护服等)。

风险评估的要求需要评估因院系活动而产生的员工、学生、访客和公众的工作相关风险。

本指南旨在帮助确定用来消除或控制风险的措施, 以减轻任何后果。

提供信息、指导和培训以及监督程度也构成控制措施。

还有必要考虑是否有某些特定的个人群体在某些情况下可能处于特定风险,例如影响其在紧急情况下撤离建筑物能力的残障,对孕期或其他疾病的不利影响。

各学实验室房间的风险评估可视为下列两组之一,即一般性风险评估或特定风险评估。

一般性评估适用于各系的普通危险或活动,如紧急情况、实地考察、单独工作或正常工作时间之外的工作和急救要求。

特定评估与某项特定任务相关,如使用某件特定设备或执行某项特定程序。

各学院/系的一般性评估最好在学院/系内进行,但特定评估应由负责这些工作活动所发生的工作领域的个人进行,因为他们最了解所进行的活动。

各学院/系的环境健康安全(EHS)协调员将在支持或指导进行评估的上述人员方面发挥作用,从而在各学院/系实现一定程度的一致性。

各实验室房间的风险评估应确定安全政策的内容。

这可能需要由本地更多的特定评估补充,即部门内的特定评估。

安全政策应在有关情况下参考这些安排。

重要的是,评估仅考虑工作活动产生的重大风险,并且不会因可能确定的微不足道的问题而分心。

重大风险指的是可以预见的可能发生的需要急救或治疗或导致缺勤或长期损害的伤害,例如听觉或哮喘状况。

风险评估策略步骤1 识别危险和区域巡视检查并识别要评估的区域,并找出可以合理预期会造成伤害的情况。

询问该区域的使用者或他们的代表,了解他们时如何看待这些危险的,因为他们的知识可能提供非常有用的指导。

检查发生的事故记录,这些也可能有助于识别那些不明显的危险。

注意考虑那些慢性的健康方面的危害(例如高噪音或有害物质的暴露)以及短期的安全方面的危害。

步骤2 确认谁可能受到伤害对于步骤1所确定的每个危险,列明可能受到伤害的人员/工作人群,这将帮助你确定风险控制的最佳途径。

注意可能有特殊要求的区域使用者,例如新使用者、儿童、孕妇或残障人士可能面临不同的风险。

如果清洁工、参观者、乙方人员、维修人员等不熟悉公众的人员因活动受伤,那么需要特别考虑一些危险。

确保受工作活动影响的所有人员(教职员工、学生或参观者)了解风险评估的调查结果。

步骤3 评估与决定首先,检查步骤1和步骤2识别出的危险,考虑已经采取的控制措施以及执行情况。

看看是否需要采取更多的预防措施,使条件满足标准。

应该提出下列问题:是否能消除该危险?如果不能,如何控制风险,避免伤害?在控制风险时,应当按优先级排序采取如下原则:采用低风险的选项(例如,使用危险性较小的化学品)防止接触到危险(例如,设置防护罩)组织工作,减少暴露于危险情况的机会(例如,在步行道和机动车道之间设置护栏)发放个人防护用品(例如,防护服、防护鞋和护目镜等)提供安全福利设施(例如,急救设施和消除污染的冲洗设施)。

改善健康和安全状况并不需要很多费用。

例如,在危险的拐角处,设置一面镜子以防止机动车辆事故就是一种低成本的预防措施。

如果没有采取这些简单的措施,而造成事故,可能会花费更多的资金。

鼓励使用者参与此过程,因为他们可以帮助识别危险并提出解决方案。

这可以减少新危险的产生,并鼓励使用者遵守经商定并公认的控制措施。

步骤4 落实措施公布风险评估结论,并与使用者进行沟通。

记录风险评估结论时,尽量简单化,例如“风险:被废物绊倒;预防措施:将废物放在储物柜中,对员工进行培训指导,每周进行现场检查”,或“风险:焊接时被有害气体熏到;预防措施:局部排风,定期检查”。

制定一个行动计划,优先完成最重要的事情。

一个好的行动计划通常包括如下不同方面:廉价或简单的、可以很快完成的改善措施,可以作为一个临时解决方案,直至更可靠的措施得到实施;对那些最可能造成事故或职业病的风险,制定长期解决方案;对那些存在最坏潜在后果的风险,制定长期解决方案;对工作现场残留的主要风险,要对员工进行培训,并告知风险是怎样得到控制的;定期检查,确认控制措施完好;责任清晰——整改责任人是谁,何时完成。

使用风险严重性等级数字完成行动计划表,以决定所需采取的行动以及多久之后应当执行。

在实施措施的同时,定期回顾进入完成日期的行动计划。

记住,要有优先级,先做最重要的事。

当你完成一项整改行动,就将它划掉。

步骤5 回顾风险评估,如有必要,进行更新。

很少有区域保持现状不变,引进的新设备、新物料或新工艺可能会带来新的危险。

如果出现此类变更,那么应立即重复风险评估,即使变更没有那么明显,也应重新进行风险评估。

每隔三年对风险评估进行回顾检查,以确保相关信息仍是正确的。

风险的定性排序定义为了有效进行风险评估,很重要的一点是理解这两个术语的意义。

危险是可能造成伤害的隐患。

风险是重大事件发生的可能性,风险可以预示危险。

风险等级取决于这两个因素的组合,例如,搬动重物的行为伴随着重物跌落继而可能伤害脚部的风险。

重物跌落的可能性将随着搬动次数以及搬动持续时间的增加而增加。

同样地,易燃液体具有火灾危险。

但是,如果易燃液体保存得当时,发生这种情况的风险就很低;如果在有火源的区域使用易燃液体,那么发生这种情况的风险则会很高。

考虑到可能产生戏剧性后果的可能性,那么单一重大事件的潜在后果也应被纳入评估。

在绝大多数情况下,后果将限于一个人。

少数情况下可能会导致影响紧邻区域内少数人的重大事件,例如工作室的其他人。

在最极端的情况下,事故可能会危及本区域以外的个人,如建筑物内的其他人。

后果较严重的重大事件仅与高风险活动相关,其中以会导致火灾、爆炸、有毒气体泄漏或重型起重设备等严重机械故障的活动为代表。

为了帮助确定需要健康和安全改进的优先区域,需对风险等级进行定性排序。

可以对危险、风险和后果这三个因素按照从1到3进行评分,1为最低分,3为最高分。

本指南中,按1—27进行编号,行动点数分值越高,优先程度越高。

风险严重性 = 危险×风险×后果风险评估的应用风险评估和行动计划表(附录1)和重大事件风险评估表(附录2)是在较低或常见的危险区域使用的模板,如行政和非科学/技术学术领域。

例如,物业部(Estates Office)可以利用它来组织校园的组织活动,例如开放日、展览会或在社区做工作;它还可以识别科学和工程建筑的常见危害,例如化学品的搬运,或者能够进入实验室或车间的参加讲座的学生。

为了帮助确定需要健康和安全改进的优先区域,需在风险评估和行动计划表中对风险等级进行定性排序。

详情请参见风险定性排序部分。

针对不同的高危险学术区域(例如实验室或车间),可以对表格进行相应改变,以适应其管理风格,组织和风险预测。

例如,制定一份过程和风险评估表(附录3)是一个很好的例子,因为它将安全的操作程序与评估结合起来。

风险评估清单也可用于任何级别的风险评估。

深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验风险评估表评估号:评定人:评定人签名:装备名称:管理员(仅限学生)签名:装备编号:实验室主管签名:日期:版本号:部门安全员签名:1.流程描述和/或操作说明2.《有害健康物质控制法规(COSHH)》评估记录3.流程图(如无,填写“不适用”)4.照片(如无,填写“不适用”)5.供应商文献(除物料安全技术说明书外)(例如:手册、证书、校准/转换图表、相关图表等)6.其他信息7.任何必要的工作计算8.物料安全技术说明书(MSDS)附录——风险评估检查一览表决定风险水平必然要求判断。

声音工程原理将提供有用的指导。

本检查一览表不能涵盖所有风险,因此,将所有重大风险纳入考虑范围是非常重要的。

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