慢性病随访表
慢病随访表模板范文
慢病随访表模板范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病情况。
疾病名称：高血压。
患病时长：8年啦，这高血压就像个甩不掉的小尾巴。
三、随访日期：[具体日期]四、随访方式。
我呀，就直接上门去看李大爷了。
一进门，大爷还打趣说：“你这小同志，又来检查我这个老病号啦。
”五、症状及体征。
1. 血压情况。
这次量血压，高压是140mmHg，低压是90mmHg。
李大爷皱着眉头说：“咋还是有点高呢，是不是我昨天偷偷吃了点咸肉的缘故哦。
”我就笑着跟他说：“大爷，您这嘴可得管着点呀，高血压可不能吃太咸的。
”2. 其他症状。
大爷说有时候会觉得头晕乎乎的，特别是早上起床的时候。
我就问他是不是起床太猛了，大爷挠挠头说：“可能是，我这急性子，一睁眼就想赶紧起来活动活动。
”还有就是偶尔会感觉心慌，就像心里揣了只小兔子似的。
我赶紧给大爷听了听心跳，心跳有点快，一分钟大概90次。
我就跟大爷说：“您这可得多休息，别太劳累了。
”六、生活方式指导。
1. 饮食方面。
我跟大爷说：“您这高血压呀，饮食得清淡。
那些咸菜、咸肉啥的，能少吃就少吃。
多吃点新鲜的蔬菜水果，像黄瓜、西红柿、苹果之类的。
”大爷说：“我就好那一口咸的，不过为了这身体，我尽量少吃。
”还叮嘱大爷要控制盐的摄入量，每天不能超过6克。
大爷瞪大了眼睛说：“6克，那可没多少啊，我可得好好量量。
”2. 运动方面。
建议大爷每天可以适当运动运动，比如在小区里散散步，但是要注意别太累了。
我跟大爷说：“您就像散步遛弯儿一样，每天走上个半小时左右就挺好。
”大爷说：“行嘞，我以后每天吃完晚饭就出去走走，还能跟老伙计们唠唠嗑。
”3. 吸烟饮酒情况。
大爷以前爱抽烟，一天能抽半包呢。
我就劝他：“大爷，您这抽烟对血压可不好，能戒就戒了吧。
”大爷无奈地说：“这烟抽了一辈子了，不好戒啊。
”我就说：“您可以慢慢减少抽烟的量嘛。
2023年健康管理师之健康管理师三级能力检测试卷A卷附答案
2023年健康管理师之健康管理师三级能力检测试卷A卷附答案单选题（共30题）1、专题调查的（）是指由调查员到现场对观察对象进行直接观察、检查、测量或计数而取得资料。
A.普查法B.问卷法C.访谈法D.实地观察法【答案】 D2、如果范先生现在开始停止吸烟，请问其身体会发生的变化正确的是A.24小时内肺活量增加B.3天内心脏病的危险大大降低C.5天后手脚温度趋于正常D.1～9个月内其咳嗽和呼吸困难症状会减轻E.1年内其癌症患病几率会下降【答案】 D3、环境中的噪声、沟通双方的情绪、信念和偏见以及跨文化沟通中对不同符号的解释等都是沟通的()A.背景B.信息C.障碍【答案】 C4、下列关于观察技巧的叙述，不正确的是A.在对方讲话时把视线转移到其他地方B.要建立在诚恳、坦然的基础之上C.有时通过观察获得的信息比用耳朵获取的信息更有价值D.观察的技巧主要是细心、全面和敏锐E.通过眼睛观察对方的表情、动作等【答案】 A5、以下关于疾病保险说法正确的是（）A.是以约定医疗行为的发生为给付保险金的条件B.以费用作为依据，与疾病诊断不直接相关C.风险因素多，经营管理复杂D.合同通常设有等待期【答案】 D6、（）作用是指除保险合同中约定的费用保障服务内容以外，其服务内涵还逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴。
A.经营健康风险B.拓宽保险投资领域C.控制保险赔付风险D.延伸保险服务内容7、中国人群疾病谱的特点是。
A.感染性疾病得到完全控制B.感染性疾病发病率和死亡率上升C.感染性疾病发病率和死亡率下降，一些慢性病的危险明显上升D.慢性病是威胁人们健康的主要因素E.意外伤害是威胁人们健康的主要因素【答案】 C8、一、某社区卫生服务站2018年开始责任医生进家庭试点工作，并为社区居民建立健康档案，将辖区内35岁以上常住居民的高血压患者和2型糖尿病患者作为慢性病管理的工作重点。
A.区域B.对象C.变化程度D.内容E.时间【答案】 B9、《中国居民平衡膳食宝塔》的第一层是谷薯类食物，它每天的摄入量是（）g。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
社区卫生服务中心慢性病随访手册
社区卫生服务中心慢性病随访手册第一章慢性病管理概述 (3)1.1 慢性病定义与分类 (3)1.2 慢性病管理的重要性 (3)第二章高血压管理 (4)2.1 高血压诊断与评估 (4)2.2 高血压治疗原则 (4)2.3 高血压患者生活方式干预 (4)2.4 高血压患者随访要点 (4)第三章糖尿病管理 (5)3.1 糖尿病诊断与评估 (5)3.2 糖尿病治疗原则 (5)3.3 糖尿病患者生活方式干预 (6)3.4 糖尿病患者随访要点 (6)第四章冠心病管理 (6)4.1 冠心病诊断与评估 (6)4.2 冠心病治疗原则 (7)4.3 冠心病患者生活方式干预 (7)4.4 冠心病患者随访要点 (7)第五章慢性阻塞性肺疾病管理 (8)5.1 慢性阻塞性肺疾病诊断与评估 (8)5.2 慢性阻塞性肺疾病治疗原则 (8)5.3 慢性阻塞性肺疾病患者生活方式干预 (8)5.4 慢性阻塞性肺疾病患者随访要点 (8)第六章高脂血症管理 (9)6.1 高脂血症诊断与评估 (9)6.2 高脂血症治疗原则 (9)6.3 高脂血症患者生活方式干预 (9)6.4 高脂血症患者随访要点 (9)第七章脑血管病管理 (10)7.1 脑血管病诊断与评估 (10)7.1.1 诊断标准 (10)7.1.2 评估方法 (10)7.2 脑血管病治疗原则 (10)7.2.1 缺血性脑血管病治疗 (10)7.2.2 出血性脑血管病治疗 (11)7.3 脑血管病患者生活方式干预 (11)7.3.1 饮食管理 (11)7.3.2 运动管理 (11)7.3.3 戒烟限酒 (11)7.3.4 心理干预 (11)7.4 脑血管病患者随访要点 (11)7.4.2 随访内容 (12)第八章肥胖症管理 (12)8.1 肥胖症诊断与评估 (12)8.1.1 诊断标准 (12)8.1.2 评估内容 (12)8.2 肥胖症治疗原则 (12)8.2.1 生活方式干预：包括饮食调整、运动疗法、心理干预等。
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
慢性病建档表
编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。
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高血压□/糖尿病□随访表
姓名：性别：年龄：岁职业：
身份证：联系电话：
现居住地址（到门牌号）：
联系人姓名(非本人)电话：
诊断：1型糖尿病□；2型糖尿病□；3高血压病□；
症状：血压：mmHg；头痛□；多饮□；多尿□；心悸□；
头晕□；慢性咳嗽□；咳痰□；体重下降□；乏力□；胸痛□；
胸闷□；恶心、呕吐□；腹泻□；口干□；便秘□；视力模糊□；
辅助检查：空腹血糖□/随机血糖□mmol/l
血脂：TC mmol/L; LDL-C mmol/L ; HDL-C mmol/L 其他：
服药依从性：1规律□2间断□3不服药□
服药情况（具体用药）：
药物名称1：每日次;每次mg
药物名称2：每日次;每次mg
随访医生签名：日期：
补充说明：1.请在后面“□”划√。