护理记录单书写规范
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范一、记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。
（一）一般护理记录1、新入院病人首次护理记录“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。
有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。
首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。
2、一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。
一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。
3、手术前护理记录记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。
4、手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。
术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。
手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。
5、手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。
6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。
护理记录单书写规范
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理记录单书写规范
1.目的通过本制度指导护理人员规范书写护理记录单。
2.范围在职的全体护理人员3.权责护理部：监督、考核护理部全体人员对护理记录单的落实与执行情况。
4.定义（无）5.流程（无）6.内容6.1危重患者护理记录单6.1.1内容6.1.1.1眉栏：包括患者姓名、科室、病案号、诊断、页码、记录日期和时间。
6.1.1.2项目：包括生命体征、出入量记录、治疗用药、病情变化记录。
6.1.2书写要求6.1.2.1眉栏填写齐全，字迹清楚，签名规范，用蓝黑签字笔书写。
6.1.2.2书写出现错字时，应在错字上划蓝色双横直线，并在错字后方或上方正确书写，签修改者全名。
6.1.2.3护士应及时书写危重患者护理记录，至少每两小时记录一次（病情平稳后，每四小时记录一次），病情变化时，随时记录。
6.1.2.4日间、夜间均用蓝黑签字笔记录，无空行。
6.1.2.5抢救患者时应及时记录病情变化、实施的治疗护理措施等，因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后六小时内据实补记。
6.1.2.6准确记录生命体征，时间应具体到分钟（24小时制），体温无特殊变化时，应至少每日测量四次。
6.1.2.7病情栏内应客观记录患者24小时内的病情观察情况，包括：患者意识、病情，各种仪器的设定参数或模式,各种管道通畅情况，引流液的性质、量，疾病观察要点，护理措施和治疗效果等。
6.1.2.8手术患者重点记录麻醉方式、手术名称、伤口情况、各种引流管情况、回病房时间及交接时患者病情等。
6.1.2.9记录特殊用药名称、剂量、浓度、给药速度、时间、途径。
6.1.2.10准确记录24小时出入量。
6.1.2.11书写重护记录时，需做日间小结和24小时小结，小结与记录之间均以双红线划分。
6.2一级护理记录单6.2.11用蓝黑签字笔记录6.2.2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.2.3修改处须签名，并保持原记录清晰。
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01;上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写;（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等; （五）护理记录入院评估、一般/危重护理记录、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;每页修改字数超过3个重新记录;（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字：实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录;（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨;每页修改字数超过3个重新记录;（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记;二、入院评估（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等;入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等;（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史;简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果;（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”;所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明;（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写;（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食;睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后;（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成;评估后签名并填写评估时间;三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外查体中发现问题并有处置的进行补记;（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果;（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么;根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科特点,具有连续性;护理措施必须以相应的资料为依据; 1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成;主要记录病人入科时间,主诉,主要症状及体征,初步诊断,给予主要治疗主要药物名称、用法和作用、观察和监测内容以及护理措施,健康指导等;2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果;3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症潜在危险因素预防、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等;4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录;5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性;饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”;6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施;7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护理操作;8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或当班评价;评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容;需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价;9、手术前后护理记录的内容包括：①术前护理记录：手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项,特殊病情变化②术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等;③术后3天体温填写在护理记录单上10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项;11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况;12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致;抢救用药应写明药名、剂量和用法;13、病情小结：特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次,其他患者根据病情变化酌情进行小结;内容要求：小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围;如实反映实情,且反映出疾病不同阶段急性期、恢复期的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录;勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句;14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应;15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统计时间;下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结;16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结;小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容具体手术病人：写患者为术后第几天,后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写;。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
一般护理记录单书写规范
1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。
手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第 1 行，顶格写 T36，打 4 个空格键后记录 P72，挨次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。
QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
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护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
（一）适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，
危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
（二）基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
（三）记录时限与频率要求
1. 病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2 小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2. 非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3. 对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。
QD: 06:00
BID：06:00 14:00
TID：06:00 10:00 14:00
QID: 06:00 10:00 14:00 20 ：00
Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00
Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00
Q8H: 06:00 14:00 22:00
Q12H: 06:00 18:00
QN: 22:00
（四）记录内容与要求
1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
转科/ 转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号并写上转至的科室/床。
例如，患者从消化内科转入普通外科，表示为科室：消化内科一普通外科，床号：15- 30。
2. 日期：日期跨年度第1 日需填写年-月-日（如：2016－01－01）。
每页护理记录单的第1 行及不同日期时需填写月- 日（如03-26），其余只需填写时间。
3. 时间：采用24小时制，记录时间具体到分钟，如：00:01 ；09:10；13:45。
4. 意识：根据患者实际意识状态选择填写： 1 .清醒；2. 嗜睡；3. 意识模糊；4. 昏睡；
5.
浅昏迷；6. 深昏迷；7. 谵妄状态。
5. 瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”。
瞳孔大小单位为
mm。
6. 体温：单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7. 脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/ 脉搏。
8. 呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
9. 血压：单位为毫米汞柱（mmHg，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
10. 血氧饱和度：根据实际填写数值。
11. 吸氧：单位为升/分（L/分），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
12. 出入量
危重患者均需记录24 小时出入量。
一般患者遵医嘱记录。
（1）入量。
单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮
料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
遵医嘱“记24 小时出入量”时，只
需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml ” 即可；静脉注射安定10mg写成“静注2ml ”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。
⑵出量。
单位为毫升（ml）,出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。
除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。
如从腹腔引流管引流出淡红色液体
300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。
（3）停输某组液体时，在入量项目栏内注明“ xx” 组，丢弃量以负数“ - ”表示，特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明。
（4）12小时工作制记录时间是19:00、07:00，每日19:00进行日间小结，在量下方用红色水性笔划“-”横线。
07:00 进行24小时总结，在量下方用红色水性笔划双横线“=”，并记录在体温单上。
13. 预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。
14. “护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名。
15. 凡停用原记录单时，请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白” ；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。
16. 每页修改不得超过3 处，书写过程如出现错误，用黑色水性笔在错误的内容上画双
横线（=），在上方签全名，然后继续书写正确的内容，不得涂刮。
组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时，用红色水性笔在错误的内容上画双横线（=）,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间。
修改超过3处以上，应重抄。
转科、出院前，质控护士及护士长也必须审查。
17. 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，并记录管路是否通畅，引流液性状、量等情况。
18. “病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施，包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等。
19•特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗（如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等），应记录其名称及向患者交待的注意事项（如禁食、憋尿等）。
20.预手术患者，在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/ 明日手术，予以术前宣教”字
样。
并填写《手术交接记录单》。
手术患者，离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样。
21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况（含排尿或尿液引流情况）等。
全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房，之后半小时、1小时、2小时的生命体征（回房当次必须有T、P、R、BP神志的评估，其他时间根据病情监测T、P、R、BP ;局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征，如有心电监护遵医嘱记录。
此后，根据病情，动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等。
22. 长时间外出检查、治疗（CT MR、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等），需记录离开及返回时间，并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由。
23. 输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量，输血开始及结束时间、输注过程观察情况，患者有无输血反应。
发现输血反应要及时处理及报告，并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中。
24. 患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。
死亡患者应给予尸体料理。
25. 抢救时，护士应做到边抢救边记录，填写《抢救记录单》，特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）、家属意见（如“放弃抢救”等）。
在抢救结束后6 小时内及时据实补记。
26. 转出、出院时，只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/ 明日出院”，或“遵医嘱转
XX科”，同时写明出院、转科健康教育与指导的内容，不必书写出院、转科小结。
27. 皮肤水肿描述：轻度水肿（+）;中度水肿（++）;重度水肿（+++）。
28. 其他特殊记录：①伤口敷料：在表格中记录“干洁”，“渗液”，“渗血”。
②肌张力在表格记录“高”，“低”，“正常”。
29. 肌力分六级：0 级：无肌力收缩，无关节活动; 1 级：轻度肌收缩，无关节活动; 2 级有肌肉收缩，关节有活动，但不能对抗引力; 3 级：可对抗引力，但不能对抗阻力; 4 级：可对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱; 5级：肌力正常。
30. 专科护理记录单参照专科护理文书书写要求。