精神药物急性中毒临床路径
急性中毒临床路径管理探讨

疗 规 范 ,使 患 者 在 最 短 时 问 内得 到 有 序 的 救 治 ,能 够 降 低 医疗 费 用 ,提 高 患 者 满 意 度 。
g tt ey te t e ta o r c s n e p t n s aifc in d g e a mp o e e i l r a m m n tlwe o ta d t ai t’s t a t e r e c n be i r v d. h e s o
Jn n U iest ia nvri y,S e z e 1 1 0,Gu n d n g P oi e h n . h nh n 5 8 9 a g o b rvn ,C ia c
Ab ta t jcieT poeteda n s n e t n f ct p i nn ai t b tn admaa e s c et oi rv i oi a dt a r Ob v m h g s r met ue os i p t ns ys dr n g— oa o g e a
LUO e bn,HE in, ZHOU a Xu - i Ja Bio, e 1 t . a
L n h aba c , hnhnP o lsH si l h n l t si lfMei l o ee og u rnh S ez e epe o t ,T e dA i e Ho t ' pa 2 f a d p a o dc lg , i aC l
h s i lc r o p t a e,t e te t n u lt ft c t io i g p te t si a h r ame tq a i o y he a u e pos n n a in swa mpr v d o iusy,a d t e te t n o e bvo l n h r a me t c s e r a e o td c e s d, p te t a in s’ s tsa t n wa i h r Co c uso e t n a d ma a e ntd rn te t n aifc i s h g e . o n l i n Th sa d r n g me u i g r a me t p o e s c n fc l ae t e sa dad d a n ssa d te t n n e r e c e rme t O t a e pain s c n r c s a a ii t h tn r ig o i n ame ti me g n y d pa t n ,S tt te t a t r h h
国家卫计委2009-2017年1212个临床路径

(2016年12月)
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
备注
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
备注
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
病种名称 小儿气管(支气管)异物 性早熟 新生儿窒息 新生儿化脓性脑膜炎 新生儿高胆红素血症 新生儿低血糖症 儿童过敏性紫癜 毛细支气管炎 儿童支气管哮喘 儿童肾病综合征 儿童急性上呼吸道感染 儿童病毒性脑炎 母婴ABO血型不合溶血病 婴儿腹泻 急性支气管炎 直肠癌术前放疗 肺癌放疗 乳腺癌放疗 分化型甲状腺癌术后131I治疗 小细胞肺癌化疗 肾癌内科治疗 非小细胞肺癌化疗 食管癌化疗 结直肠癌术后化疗 乳腺癌辅助化疗 肝胆管细胞癌化疗 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE) 胃癌术后辅助化疗 耐多药肺结核 初治菌阳肺结核 复治肺结核 初治菌阴肺结核 儿童肺结核 腹股沟斜疝 扳机指 包茎或包皮过长 化脓性阑尾炎 皮脂囊肿 脐茸 单侧隐睾(腹股沟型) 发育性髋脱位(2岁以上) 婴儿型先天性膈疝或膈膨升 先天性漏斗胸 先天性脐膨出 小儿隐匿性阴茎 小儿鞘膜积液 小儿腹股沟斜疝 肾母细胞瘤术后化疗 儿童颅骨凹陷性骨折 儿童房间膈缺损 儿童室间膈缺损 单侧隐睾(腹股沟型) 先天性脑积水 第 1 页,共 19 页
临床路径-双相情感障碍床路径(2012年版)

双相情感障碍临床路径(2012年版)一、双相情感障碍临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为双相情感障碍(ICD-10:F31)。
(二)诊断依据。
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》(人民卫生出版社)。
1.反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作。
心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂),有时表现为心境低落、精力降低和活动减少(抑郁)。
2.发作间期通常以完全缓解为特征。
3.躁狂发作通常起病突然,持续时间2周至4、5个月不等(中数约4个月);抑郁持续时间较长(中数约6个月);除在老年期外,均很少超过1年。
4.无器质性疾病的证据。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-精神病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《双相障碍诊疗指南》(中华医学会编著)。
1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查,制定治疗方案。
2.药物治疗:一般遵循联合用药的原则,以心境稳定剂作为基础性治疗,再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。
3.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。
(四)标准住院日为≤56天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:F31双相情感障碍疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后的检查项目。
1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)胸片、心电图、脑电图;(4)心理测查:杨氏躁狂评定量表(YMRS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表(NOSIE)、日常生活能力量表(ADL)。
2.根据患者情况可选择的检查项目:血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。
精神分裂症案例分析与临床路径(氟哌啶醇注射液)

治疗方案的选择: 1、进行系统的病史、治疗史采集及精神检查。制定治疗策略。 2、抗精神病药物治疗。 3、对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒 食等症状的患者,为迅速控制病情,可单独采用或合并以下治疗方 法:改良的快速神经阻滞剂化疗法(氟哌啶醇短期肌内注射疗法), 联合苯二氮卓类药物治疗(肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳 拉西泮、阿普唑仑等药物);电抽搐治疗(ECT)。 4、必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 ——《临床诊疗指南-精神病学分册》、《精神分裂症防治指南》 标准住院日为≤56天
8、本品与甲基多巴合用,可产生意识障碍、思维迟缓、定向障碍。
9、本品与卡马西平合用可使本品的血药浓度降低,效应减弱。
药物过量:中毒症状可见高热、心电图异常、白细胞减少及粒细胞缺 乏。本品无特效拮抗剂,发现超剂量症状时应采取对症及支持疗法。
药理毒理:本品属丁酰苯类抗精神病药,抗精神病作用与其阻断脑内
选择用药:
1、选择原则:(1)根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特征、 既往用药史(品种、疗效、不良反应等)以及患者的经济承受能力,结 合抗精神病药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征,遵循个体化 原则,选择最适合患者的抗精神病药物。(2)对于既往所用药物的疗 效好,因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者,原则上仍使 用原药、恢复原有效剂量继续治疗。 (3)遵循单一抗精神病药物治疗 的原则。除难治性病例外,原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神 病药物(抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外),急性期可 短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药物。(4)必要时可联合使 用情感稳定剂和/或抗抑郁药。 2、药物种类:优先选用第二代(非典型)抗精神病药物,常用的第一 代抗精神病 药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。 3、药物剂量调节: 遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内,将 所用药物剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期,原则上应 继续维持急性期的有效治疗剂量,巩固疗效,避免症状复发或病情反复。 病情稳定后,确定最佳有效剂量。
精神药物急性中毒临床路径

精神药物急性中毒临床路径之五兆芳芳创作(试行)精神药物包含抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药以及抗焦虑药.(一)适用对象诊断:精神药物急性中毒的诊断.(二)诊断依据这种症状产生在那些曾使用精神药物历史的个别.1、病史询问应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、既往安康情况以及伴发躯体疾病等.⑴镇静催眠药临床上经常使用的镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类.②苯二氮卓类药物的毒性作用比较低,超出治疗剂量数倍时仅表示为无力、精神差、睡眠多等轻微症状. 中毒时罕有症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少.体温下降、反射削弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温太高,急性肌张力障碍. 少见症状有明显呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难.一般认为,苯二氮卓类中毒症状较轻,如果症状严重如深度昏倒、持续低血压、显著呼吸抑制,提示可能归并其他药物中毒,如抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、阿片类或量饮酒.⑵抗精神病药⑶抗抑郁药第四节 抗躁狂药碳酸锂的治疗窗很窄,急性治疗期血药浓度保持在0.6-1.2mmol/L 为宜,维持治疗期血药浓度一般保持在0.4-0.8mmol/L.治疗上限为1.4mmol/L.碳酸锂中毒临床表示(见表4).3.辨别诊断:急性药物中毒应与颅脑外伤、硬膜下血肿、脑血管病、心血管病、糖尿病酮症及高渗性昏倒等疾病辨别.(三)治疗计划的选择1.清除体内药物:清除消化道尚未吸收的药物:应尽快排出胃肠道中药物,包含催吐、洗胃、导泻.2.促进已吸收药物的排泄 (四)尺度住院日:1-7天. (五)进入路径尺度2.当患者同时具有其他疾病诊断,不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.(六)确诊后的主要查抄项目应按照病史及体格查抄情况制定医学查抄计划. 三、实验室查抄1.尽量收集血、尿、粪、胃内容物标本以及遗留的药品,对药物、毒物判定或筛查.2.血、尿、粪常规化验,电解质、肝肾功效、血气阐发、心电图、胸部X 光查抄,以及按照需要做其他需要的查抄.3.如有需要,治疗中可进行血药浓度监测.实验室检测(即药物定性、定量)结果必须与临床结合,并以临床表示为诊断治疗的主要依据,即急性药物中毒的诊断主要依据询问病史所取得的可靠的过量服药史,结合体格查抄、临床表示来确实.对急性中毒患者在实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗.(七)选择用药1.输液及强力利尿利尿可促使药物及其活性代谢产品由尿中排泄,可用于苯巴比妥中毒及锂中毒,对其他药物中毒的治疗作用较小.静脉输入葡萄糖溶液及生理盐水,补液速度以200-400ml/h为宜.在输液的根本上赐与呋噻米(速尿)20-40mg静脉注入,每日2-3次,或甘露醇250ml,每日2次,注意电解质变更并实时弥补.2.碱化尿液用于苯巴比妥中毒.增加血液pH值可加快苯巴比妥离子化,有利于排泄.苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍. 对短效、中效巴比妥类药物及吩噻嗪类,三环类抗抑郁药无效. 5%碳酸氢1-2mmol/kg(60kg体重约100-200ml)静滴,可完成碱化利尿,然后按照血、尿pH值决定剂量.尿pH值维持在7-8之间.输入大量碳酸氢钠时必须做动脉血气阐发,避免产生代谢性碱中毒.低钾、低钙为罕有并发症,应补钾,利尿时间太长如超出12小时应补钙.3.使用解毒剂使用特异性解毒剂是药物中毒治疗中的重要环节,有可能决定患者的病情成长和转归.但多数精神药物尚无特异性解毒剂或拮抗剂,对症治疗具有很是重要的作用.4.对症支持治疗对症支持治疗是精神药物中毒治疗的主线.其目的在于庇护或恢复重要脏器功效,维持机体正常代谢状态,帮忙重症患者转危为安.1、对重症患者严密不雅察,如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况,增强护理,避免褥疮.2、保持呼吸道疏通,吸氧,需要时用呼吸兴奋剂、气管插管或切开,人工呼吸器.3、维持循环功效:强心利尿,纠正水、电解质及酸碱平衡,如产生心跳骤停,进行心肺苏醒.4、使用纳洛酮:纳洛酮为阿片类受体拮抗剂,镇静催眠药中毒时体内β-内啡肽增加,加重中枢神经系统抑制,纳洛酮与内啡肽竞争阿片受体,具有催醒及加重中枢呼吸抑制作用.用法用量:轻度中毒0.4-0.8mg/h,中度中毒0.8-1.2mg/h,重度中毒1.2-2.0mg/h,静脉推注.或0.01-0.04/kg*h参加5%GS500ml静脉滴注至醒.有文献报导纳洛酮最大用量达64mg.5、深昏倒患者可用中枢兴奋剂:贝美格(美解眠)50mg,静注,每10分钟重复一次,至睫毛反射恢复为止.也可用哌醋甲酯(利他林)40-60mg,肌注.目的是维持有效呼吸及加重中枢抑制,恢复进攻反射.凡是有抽搐的患者不宜用中枢兴奋剂.6、恰当使用抗生素:预防、治疗肺及泌尿系统传染.7、治疗休克:抗精神病药物,特别是氯丙嗪,对α-受体有阻断作用,又直接舒张血管及抑制血管运动中枢,使血压下降,出现休克.在输液扩容的根本上使用升压药,只能用α-受体兴奋剂如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺,不克不及用具有α、β-受体兴奋的药物如肾上腺素.镇静催眠药如巴比妥类可使血液淤积在静脉中,导致循环血量削减而产生休克应在输液的根本上用升压药. 去甲肾上腺素1-2mg参加5%葡萄糖500ml中,以4-8ug/min的速度滴注,维持量2-4ug/min滴入.间羟胺20-100mg参加500ml液体,以20-30滴/分速度滴注. 多巴胺40mg参加500ml液体中,以2-10ug/kg*min滴注.8、控制抽搐:抽搐在精神药物中毒患者中多见,频繁爆发可导致高热,加重脑水肿等严重并发症,应积极治疗.首选地西泮10-20mg,静注;也可用氯硝西泮及巴比妥类,如苯巴比妥0.2-0.4g,肌注每6-8小时一次.癫痫持续状态可用异戊巴比妥0.5g,迟缓静注.9、纠正酸中毒:精神药物中毒可引起呼吸抑制,换气缺乏,CO2排出受阻,体内pH值下降,出现呼吸性酸中毒.继之,过量的乳酸生成,又出现代谢性酸中毒. 处理措施为保持气道通畅及通气功效,需要时插管、加压给氧或机械通气,以改良呼吸性酸中毒;弥补血容量,维持循环功效;5%碳酸氢钠80-120mmol静脉滴注,然后按照血气阐发调整剂量.10、治疗中毒性肺水肿:由于血气屏障、组织渗透性增加及腺体排泄旺盛而出现急性肺泡间质性肺水肿.应强调早期诊治,在潜伏期即作预防性处理.(1)实时清除呼吸道排泄物,需要时气管切开,保持气道通畅,改良通气功效.(2)氧疗及使用抗泡沫剂,氧疗要尽早使用,抗泡沫剂用1%二甲基硅油雾化,频频吸入,每次5分钟,可有效消除气道内气泡,削减呼吸道阻力.(3)糖皮质激素,可改良毛细血管通透性,削减组织液体渗出.地塞米松每日40mg或氢化可的松每日400mg.(4)胆碱能阻滞剂,山莨菪碱(654-2)、阿托品、东莨菪碱用于肺水肿,可削减排泄,解除血管痉挛,改良微循环,兴奋呼吸中枢.(5)纠正酸碱及电解质失衡,可用碳酸氢钠.如有低氯、低钾,赐与弥补.(6)肺水肿的治疗不宜用脱水剂甘露醇,有可能加重肺间质水肿.利尿剂疗效差,不宜应用.洋地黄类强心剂疗效不明显,易产生毒性反响,应慎重.11、急性中毒性脑病治疗原则:急性中毒性脑病为药物中毒的严重病变,是致死原因之一.处理措施为:(1)积极进行抗毒治疗,呼吸衰竭,心跳骤停者立即进行心肺苏醒.(2)维持呼吸功效,如发明呼吸微弱立即气管插管,使用人工呼吸器.(3)防治脑缺氧,用各类办法供氧,提高血氧饱和度.(4)设法下降脑的耗氧量,实时处理抽搐,避免传染,治疗高热及短程低温疗法.(5)改良脑和血液灌注,维持有效血循环,防治心律失常,治疗水、电解质酸碱平衡.(6)下降颅内压,使用脱水剂及糖皮质激素.20%甘露醇250ml,静注,每日1-2次,重者4-6次.地塞米松5-10mg,静滴,2-3次/日.(7)增加能量,改良脑细胞代谢,弥补ATP、辅酶A、肌苷等.12、急性肾功效不全的治疗:呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水肿等并发症相继引起循环衰竭,肾血流削减.肾长期缺血、缺氧,会导致肾脏严重损伤,肾小管普遍坏死,引起肾功效不全. 急性肾功效不全的表示为尿量削减,24小时尿量少于400ml,严重者少于100ml.患者可有氮质血症、高钾血症、低钠血症及代谢性酸中毒.可有昏倒、惊厥、呼吸困难等.高钾血症可致心律失常,甚至心搏骤停.处理措施为:少尿期:(1)控制入量:每日以500ml液体为基数,加上前一日尿量,如有发烧、出汗、呕吐时,酌情增加液量.(2)弥补热量:充分供应碳水化合物,削减体内蛋白质分化代谢.(3)限制钾摄入:可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素,静脉滴注.(4)纠正低钠血症:血钠低于120mmol/L时,酌情弥补.(5)抗传染:选择对肾无毒、低毒的抗生素.多尿期:为尿毒症的岑岭,按少尿期原则处理.此后尿量增多,水肿消退,水、盐大量排出.此时应补钾,避免产生低钾血症.水肿消退后,尿量仍多,可适当弥补葡萄糖氯化钠溶液,用量为尿量的1/5-2/3,并测血钠、血钾,不雅察补液是否足够.(八)出院尺度1.阳性和阴性症状(PANSS量表)评分与基线相比,减分率≥50%;2.对医疗护理协作,生活能自理;3.能主动或主动依从服药.(九)变异及原因阐发1.帮助查抄异常,需要复查和明确异常原因,导致住院治疗时间延长和住院用度增加;2.住院期间病情加重,或出现并发症,需要进一步诊治,导致住院治疗时间延长和住院用度增加;3.既往归并有其他精神或躯体疾病,住院期间归并疾病加重而需要治疗,从而延长住院治疗时间和增加住院用度.精神药物急性中毒临床路径表单患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日尺度住院日:1-7天。
5个重性精神病临床路径表单

双相情感障碍临床路径一、双相情感障碍临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为双相情感障碍(ICD-10:F31)。
(二)诊断依据。
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》(人民卫生出版社)。
1.反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作。
心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂),有时表现为心境低落、精力降低和活动减少(抑郁)。
2.发作间期通常以完全缓解为特征。
3.躁狂发作通常起病突然,持续时间2周至4、5个月不等(中数约4个月);抑郁持续时间较长(中数约6个月);除在老年期外,均很少超过1年。
4.无器质性疾病的证据。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-精神病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《双相障碍诊疗指南》(中华医学会编著)。
1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查,制定治疗方案。
2.药物治疗:一般遵循联合用药的原则,以心境稳定剂作为基础性治疗,再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。
3.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。
(四)标准住院日为≤56天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:F31双相情感障碍疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后的检查项目。
1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)胸片、心电图、脑电图;(4)心理测查:杨氏躁狂评定量表(YMRS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表(NOSIE)、日常生活能力量表(ADL)。
2.根据患者情况可选择的检查项目:血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。
12个病种临床路径

目录(一)脑梗塞 (2)(二)2型糖尿病 (6)(三)腹股沟疝 (9)(四)急性单纯性阑尾炎 (13)(五)下肢静脉曲张 (17)(六)腰椎间盘突出症 (21)(七)自然临产阴道分娩 (27)(八)计划性剖宫产 (31)(九)子宫平滑肌瘤 (36)(十)卵巢良性肿瘤 (41)(十一)支气管肺炎 (45)(十二)慢性鼻-鼻窦炎 (48)(一)脑梗塞一、脑梗塞住院流程(一)适用对象。
第一诊断为脑梗塞(ICD-10:I63.902)(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床表现:急性起病,伴或不伴意识障碍有局灶症状和体征者。
2.头颅CT或MRI排除脑出血或肿瘤。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)一一般治疗:卧床休息,维持生命体征和内环境稳定,防治感染。
1.控制血压。
2.控制血糖。
3.吞咽困难的处理。
4.并发症的处理:肺炎,消化道出血,水电解质紊乱,心脏损伤的处理。
二溶栓治疗。
三抗凝治疗。
四降纤治疗。
五抗血小板聚集治疗。
六脑保护剂治疗。
七降颅压治疗。
八中医中药治疗。
九早期康复治疗。
(四)住院日为14-21天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:I63.902脑梗塞疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后检查的项目。
1.必需检查的项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。
(3)头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRI,CTA、MRA或DSA,心脑彩超、血管彩超、心肌酶谱、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(七)选择用药。
1.降压药物:按照《中国脑血管病防治指南》执行。
2.控制血糖:急性期胰岛素治疗。
3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
临床护理路径在急性有机磷中毒患者中的应用研究

临床护理路径在急性有机磷中毒患者中的应用研究【摘要】目的:研究有机磷农药中毒救治期间临床护理路径的临床应用效果。
方法:对2010年-2012年三年期间我院内科收治的101例有机磷农药中毒患者进行回顾性分析,按抢救护理程序不同分为两组,实验组50例,对照组51例。
实验组按预定好的临床急救护理路径进行急救护理配合,对照组按常规的抢救程序进行急救护理配合,对两组患者的抢救时间、抢救成功率、并发症发生率及护理人员和患者的满意度等指标进行比较。
结果:实验组患者救治阶段运用临床护理路径明显缩短抢救时间,显著提高了患者的抢救成功率,并降低了并发症发生率,与对照组相比,差异有统计学意义(p0.05),具有可比性。
1.2 方法对照组按常规的抢救程序进行急救护理配合。
实验组通过查阅大量资料,组织有丰富临床经验的主任和高年资护士共同协作设计有机磷农药中毒临床护理路径,并按预定好的临床护理路径进行急救护理配合,每完成一项内容在其后标记和填写抢救所用的时间,并由执行护士签名,抢救中若出现特殊情况则在变异项中填写并签名。
1.3 观察指标观察比较两组患者的抢救时间、抢救成功率、并发症发生率及护理人员和患者的满意度。
1.4 统计学方法采用spss13.0统计软件包进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。
2 结果2.1 两组抢救时间和抢救成功率比较实验组患者救治阶段运用临床护理路径明显缩短抢救时间,并显著提高了患者的抢救成功率,与对照组相比,差异有统计学意义(p<0.05),见表1。
2.2 两组并发症发生率比较实验组患者肺水肿发生率为3.6%,脑水肿为5.4%,中间综合症为1.8%,心肺肾损害为1.8%,无呼吸衰竭发生。
对照组肺水肿发生率为11.8%,脑水肿为15.6%,呼吸衰竭发生率为7.8%,心肝肾损害均为11.7%,中间综合症为9.8%。
两组比较差异有统计学意义(p<0.05),见表2。
2.3 满意度比较本组问卷调查结果显示,实验组的护理人员满意度为92.3%,患者满意度为95.5%,明显高于对照组的护理人员满意度68.7%和患者满意度86.1%(p<0.05),见表3。
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精神药物急性中毒临床路径(试行)精神药物包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药以及抗焦虑药。
(一)适用对象诊断:精神药物急性中毒的诊断。
(二)诊断依据这种症状发生在那些曾使用精神药物历史的个体。
1、病史询问应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、既往健康情况以及伴发躯体疾病等。
2.结合常见精神药物急性中毒的临床表现⑴镇静催眠药临床上常用的镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类。
①巴比妥类药物中毒临床表现一般分为3级(见下表)②苯二氮卓类药物的毒性作用比较低,超过治疗剂量数倍时仅表现为无力、精神差、睡眠多等轻微症状。
中毒时常见症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少。
体温降低、反射减弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温过高,急性肌力障碍。
少见症状有明显呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难。
一般认为,苯二氮卓类中毒症状较轻,如果症状严重如深度昏迷、持续低血压、显著呼吸抑制,提示可能合并其他药物中毒,如抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、阿片类或量饮酒。
⑵抗精神病药第四节抗躁狂药碳酸锂的治疗窗很窄,急性治疗期血药浓度保持在0.6-1.2mmol/L为宜,维持治疗期血药浓度一般保持在0.4-0.8mmol/L。
治疗上限为1.4mmol/L。
碳酸锂中毒临床表现(见表4)。
3.鉴别诊断:急性药物中毒应与颅脑外伤、硬膜下血肿、脑血管病、心血管病、糖尿病酮症及高渗性昏迷等疾病鉴别。
(三)治疗方案的选择1.清除体药物:清除消化道尚未吸收的药物:应尽快排出胃肠道中药物,包括催吐、洗胃、导泻。
2.促进已吸收药物的排泄3.使用解毒剂4.对症治疗(四)标准住院日:1-7天。
(五)进入路径标准1.诊断必须符合精神药物急性中毒的诊断2.当患者同时具有其他疾病诊断,不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)确诊后的主要检查项目应根据病史及体格检查情况制定医学检查方案。
三、实验室检查1.尽量收集血、尿、粪、胃容物标本以及遗留的药品,对药物、毒物鉴定或筛查。
2.血、尿、粪常规化验,电解质、肝肾功能、血气分析、心电图、胸部X光检查,以及根据需要做其他必要的检查。
3.如有必要,治疗中可进行血药浓度监测。
实验室检测(即药物定性、定量)结果必须与临床结合,并以临床表现为诊断治疗的主要依据,即急性药物中毒的诊断主要依据询问病史所获得的可靠的过量服药史,结合体格检查、临床表现来确实。
对急性中毒患者在实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗。
(七)选择用药1.输液及强力利尿利尿可促使药物及其活性代产物由尿中排泄,可用于苯巴比妥中毒及锂中毒,对其他药物中毒的治疗作用较小。
静脉输入葡萄糖溶液及生理盐水,补液速度以200-400ml/h为宜。
在输液的基础上给予呋噻米(速尿)20-40mg静脉注入,每日2-3次,或甘露醇250ml,每日2次,注意电解质变化并及时补充。
2.碱化尿液用于苯巴比妥中毒。
增加血液pH值可加速苯巴比妥离子化,有利于排泄。
苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍。
对短效、中效巴比妥类药物及吩噻嗪类,三环类抗抑郁药无效。
5%碳酸氢1-2mmol/kg(60kg体重约100-200ml)静滴,可完成碱化利尿,然后根据血、尿pH值决定剂量。
尿pH值维持在7-8之间。
输入大量碳酸氢钠时必须做动脉血气分析,防止发生代性碱中毒。
低钾、低钙为常见并发症,应补钾,利尿时间过长如超过12小时应补钙。
3.使用解毒剂使用特异性解毒剂是药物中毒治疗中的重要环节,有可能决定患者的病情发展和转归。
但多数精神药物尚无特异性解毒剂或拮抗剂,对症治疗具有非常重要的作用。
4.对症支持治疗对症支持治疗是精神药物中毒治疗的主线。
其目的在于保护或恢复重要脏器功能,维持机体正常代状态,帮助重症患者转危为安。
1、对重症患者严密观察,如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况,加强护理,防止褥疮。
2、保持呼吸道畅通,吸氧,必要时用呼吸兴奋剂、气管插管或切开,人工呼吸器。
3、维持循环功能:强心利尿,纠正水、电解质及酸碱平衡,如发生心跳骤停,进行心肺复。
4、使用纳洛酮:纳洛酮为阿片类受体拮抗剂,镇静催眠药中毒时体β-啡肽增加,加重中枢神经系统抑制,纳洛酮与啡肽竞争阿片受体,具有催醒及减轻中枢呼吸抑制作用。
用法用量:轻度中毒0.4-0.8mg/h,中度中毒0.8-1.2mg/h,重度中毒1.2-2.0mg/h,静脉推注。
或0.01-0.04/kg*h加入5%GS500ml静脉滴注至醒。
有文献报道纳洛酮最大用量达64mg。
5、深昏迷患者可用中枢兴奋剂:贝美格(美解眠)50mg,静注,每10分钟重复一次,至睫毛反射恢复为止。
也可用哌醋甲酯(利他林)40-60mg,肌注。
目的是维持有效呼吸及减轻中枢抑制,恢复防御反射。
凡有抽搐的患者不宜用中枢兴奋剂。
6、恰当使用抗生素:预防、治疗肺及泌尿系统感染。
7、治疗休克:抗精神病药物,特别是氯丙嗪,对α-受体有阻断作用,又直接舒血管及抑制血管运动中枢,使血压下降,出现休克。
在输液扩容的基础上使用升压药,只能用α-受体兴奋剂如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺,不能用具有α、β-受体兴奋的药物如肾上腺素。
镇静催眠药如巴比妥类可使血液淤积在静脉中,导致循环血量减少而发生休克应在输液的基础上用升压药。
去甲肾上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中,以4-8ug/min的速度滴注,维持量2-4ug/min滴入。
间羟胺20-100mg加入500ml液体,以20-30滴/分速度滴注。
多巴胺40mg加入500ml液体中,以2-10ug/kg*min滴注。
8、控制抽搐:抽搐在精神药物中毒患者中多见,频繁发作可导致高热,加重脑水肿等严重并发症,应积极治疗。
首选地西泮10-20mg,静注;也可用氯硝西泮及巴比妥类,如苯巴比妥0.2-0.4g,肌注每6-8小时一次。
癫痫持续状态可用异戊巴比妥0.5g,缓慢静注。
9、纠正酸中毒:精神药物中毒可引起呼吸抑制,换气不足, CO2排出受阻,体pH 值下降,出现呼吸性酸中毒。
继之,过量的乳酸生成,又出现代性酸中毒。
处理措施为保持气道通畅及通气功能,必要时插管、加压给氧或机械通气,以改善呼吸性酸中毒;补充血容量,维持循环功能;5%碳酸氢钠80-120mmol静脉滴注,然后根据血气分析调整剂量。
10、治疗中毒性肺水肿:由于血气屏障、组织渗透性增加及腺体分泌旺盛而出现急性肺泡间质性肺水肿。
应强调早期诊治,在潜伏期即作预防性处理。
(1)及时清除呼吸道分泌物,必要时气管切开,保持气道通畅,改善通气功能。
(2)氧疗及使用抗泡沫剂,氧疗要尽早使用,抗泡沫剂用1%二甲基硅油雾化,反复吸入,每次5分钟,可有效消除气道气泡,减少呼吸道阻力。
(3)糖皮质激素,可改善毛细血管通透性,减少组织液体渗出。
地塞米松每日40mg 或氢化可的松每日400mg。
(4)胆碱能阻滞剂,山莨菪碱(654-2)、阿托品、东莨菪碱用于肺水肿,可减少分泌,解除血管痉挛,改善微循环,兴奋呼吸中枢。
(5)纠正酸碱及电解质失衡,可用碳酸氢钠。
如有低氯、低钾,给予补充。
(6)肺水肿的治疗不宜用脱水剂甘露醇,有可能加重肺间质水肿。
利尿剂疗效差,不宜应用。
洋地黄类强心剂疗效不明显,易发生毒性反应,应慎重。
11、急性中毒性脑病治疗原则:急性中毒性脑病为药物中毒的严重病变,是致死原因之一。
处理措施为:(1)积极进行抗毒治疗,呼吸衰竭,心跳骤停者立即进行心肺复。
(2)维持呼吸功能,如发现呼吸微弱立即气管插管,使用人工呼吸器。
(3)防治脑缺氧,用各种方法供氧,提高血氧饱和度。
(4)设法降低脑的耗氧量,及时处理抽搐,防止感染,治疗高热及短程低温疗法。
(5)改善脑和血液灌注,维持有效血循环,防治心律失常,治疗水、电解质酸碱平衡。
(6)降低颅压,使用脱水剂及糖皮质激素。
20%甘露醇250ml,静注,每日1-2次,重者4-6次。
地塞米松5-10mg,静滴,2-3次/日。
(7)增加能量,改善脑细胞代,补充ATP、辅酶A、肌苷等。
12、急性肾功能不全的治疗:呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水肿等并发症相继引起循环衰竭,肾血流减少。
肾长期缺血、缺氧,会导致肾脏严重损伤,肾小管广泛坏死,引起肾功能不全。
急性肾功能不全的表现为尿量减少,24小时尿量少于400ml,严重者少于100ml。
患者可有氮质血症、高钾血症、低钠血症及代性酸中毒。
可有昏迷、惊厥、呼吸困难等。
高钾血症可致心律失常,甚至心搏骤停。
处理措施为:少尿期:(1)控制入量:每日以500ml液体为基数,加上前一日尿量,如有发热、出汗、呕吐时,酌情增加液量。
(2)补充热量:充分供给碳水化合物,减少体蛋白质分解代。
(3)限制钾摄入:可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素,静脉滴注。
(4)纠正低钠血症:血钠低于120mmol/L时,酌情补充。
(5)抗感染:选择对肾无毒、低毒的抗生素。
多尿期:为尿毒症的高峰,按少尿期原则处理。
此后尿量增多,水肿消退,水、盐大量排出。
此时应补钾,防止发生低钾血症。
水肿消退后,尿量仍多,可适当补充葡萄糖氯化钠溶液,用量为尿量的1/5-2/3,并测血钠、血钾,观察补液是否足够。
(八)出院标准1.阳性和阴性症状(PANSS量表)评分与基线相比,减分率≥50%;2.对医疗护理合作,生活能自理;3.能主动或被动依从服药。
(九)变异及原因分析1.辅助检查异常,需要复查和明确异常原因,导致住院治疗时间延长和住院费用增加;2.住院期间病情加重,或出现并发症,需要进一步诊治,导致住院治疗时间延长和住院费用增加;3.既往合并有其他精神或躯体疾病,住院期间合并疾病加重而需要治疗,从而延长住院治疗时间和增加住院费用。
精神药物急性中毒临床路径表单患者:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:1-7天。