箱涵报验申请表
箱涵模板工程(底板)报验申请表
分部工程名称
排水工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
双十路段箱涵底板模板安装
工程数量
103m
项目经理
张海涛
技术负责人
刘金云
制表人
张子木
施工负责人
李学江
质量检查员
潘智勇
交方班组
接方班组
检验日期
检查项目
允许偏差（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率%
主控项目
模板及其支架应满足浇注砼时的承载能力、刚度和稳定性要求，并应安装牢固
符合设计及规范要求
模板安装位置正确、拼缝紧密不得漏浆；对拉螺栓、垫块等安装牢固；模板上的预埋件、预留空洞不得遗漏，且安装牢固
符合设计及规范要求
模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和砼接茬处无污渍
符合设计及规范要求
一般项目
浇筑混凝土之前，模板内的杂物应清理干净
箱涵模板工程报验申请表
工程名称：宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程编号：
致：武汉宏宇建设工程咨询有限公司
我单位已完成了双十路过街箱涵段底板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：模板安装检验批质量检验记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
□符合设计及规范要求，同意进入下道工序
□不符合设计及规范要求项源自监理机构专业监理工程师日期
安
全
工
序
报
验
自检结果
□符合安全规范要求
□不符合安全规范要求
报验申请表
工程名称：07
致：（监理单位）
我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予审查和验收。
附件：
1．工程质量控制资料
2．安全和功能检验（检测）资料
3．观感质量验收记录
4．隐蔽工程验收记录
5．验批质量验收记录
6．工程质量验收记录
7．其它
承包单位（章）：
项目经理：日期：
审查意见：
□所报分项工程的各验收批的验收资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。
□所报、核查□合格/□不合格。
项目监理机构
总/专业监理工程师日期
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所拟分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的分项工程技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
______报验申请表
工程报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了
工程， 现报上该工程报验申
了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日 期
年 月 日
审查意见：
所报隐蔽工程的技术资料
齐全/
不齐全，且
符合/
不符合要求，经现场检测、核查
合格/
不合格，
同意/
不同意隐蔽。
所报检验批的技术资料
未全部达到合格要求，
经现场检测、核查
合格/
不合格。
所报分部（子分部）工程的技术资料
齐全/
不齐全，且
符合/
不符合要求。
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
年 月 日
由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。
齐全/
不齐全，且
符合/
不符合要求， 经现场检测、核查
合格/
不合格，
同意/
不同意进行下道工序。
检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因
砂浆/
混凝土试块强度试验报告未出具，暂
同意进行下道工序施工，待
砂 浆 /
混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
所报分项工程的各检验批的验收资料
完整/
不完整，且
全部/
报验申请表(工程隐蔽、检验批)
报验申请表(工程隐蔽、检验批)1. 申请工程信息工程名称工程编号报验类型施工单位监理单位2. 申请材料清单序号检验批编号施工部位施工工序材料名称厂家规格型号数量备注3. 材料交验情况3.1 隐蔽工程序号施工部位施工工序材料名称规格型号来料数量抽检数量合格数量3.2 检验批序号检验批编号施工部位施工工序材料名称规格型号合格数量4. 申请人信息申请单位联系人联系电话电子邮件5. 审批情况审批单位审批意见审批人员审批时间注意：本申请表需使用黑色笔或钢笔填写，如需更改需要在更改处加注认可，并加盖公章。
参考示例1. 申请工程信息工程名称：XX小区底层建筑工程工程编号：2019-XX报验类型：隐蔽工程施工单位：XX建筑公司监理单位：XX监理公司2. 申请材料清单序号检验批编号施工部位施工工序材料名称厂家规格型号数量备注1 001 一楼大厅墙布贴壁纸XXX 1.06m*10m 20卷无2 002 一楼洗手间地面批刮瓷砖XXX 300mm*300mm 5平米无3 003 二楼阳台雨棚铺装阳光板XXX 2.5m*6m 2块无3. 材料交验情况3.1 隐蔽工程序号施工部位施工工序材料名称规格型号来料数量抽检数量合格数量1 一楼大厅墙布贴壁纸 1.06m*10m 20卷10卷10卷2 二楼阳台雨棚铺装阳光板 2.5m*6m 2块2块2块3.2 检验批序号检验批编号施工部位施工工序材料名称规格型号合格数量1 001 一楼大厅墙布贴壁纸 1.06m*10m 10卷2 002 一楼洗手间地面批刮瓷砖300mm*300mm 5平米3 003 二楼阳台雨棚铺装阳光板 2.5m*6m 2块4. 申请人信息申请单位：XX建筑公司联系人：张三联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮件：***********5. 审批情况暂无。
注意：本申请表需使用黑色笔或钢笔填写，如需更改需要在更改处加注认可，并加盖公章。
报验申请表(含详细填表说明)
表B1-6DB64/266-2003
___________报验申请表
工程名称：□□□□□□□□□
__________报验申请表
填表说明：
1、承包单位施工完毕自检合格后，报请项目监理机构检查验收。
2、本表是隐蔽工程、分项工程、分部（子分部）工程报验通用表。
报验时按
实际完成的工程名称填写。
3、“工程质量控制资料”：指相应质量验收规范中规定工程验收时应检查的文
件和记录（参见表G.0.1-2），对应本规程C1~C6类资料。
4、“安全和功能检验（检测）资料”：指相应质量验收规范中规定的安全和功
能检验（检测）报告（参见表G.0.1-3），对应本规程C7类资料。
5、“观感质量验收记录”：（参见表G.0.1-4）。
分部（子分部）工程质量验收应
用此表。
6、“隐蔽工程验收记录”：指相应质量验收规范中规定的隐蔽验收项目的隐蔽
验收记录。
7、“审查意见”：专业监理工程师对所报隐蔽工程、分相和分部工程资料进行
检查，确认资料是否齐全、填报是否符合要求，并根据现场实际检查情况
签署审查意见；分部工程应由总监组织验收，并签署验收意见。
报验申请表
工程师：
工程部经理：
工程副总（总工）：
日期
1、由施工单位呈报一式二份，项目工程部审批后退回施工单位一份。
附件1－2：报验申请表
报验申请表(工13-01版)
工程名称：归档编号：
致：工程部
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：施工测量放线记录、隐蔽工程验收记录表、自检记录、分部（项）工程质量评定表、质量保证资料ห้องสมุดไป่ตู้。
施工单位（章）：
项目经理：
日期
审查、验收意见：
经检查上述工程部位工程质量，符合/不符合设计文件、规范及合同（总公司标准）的要求，同意/不同意进入下一道工序施工。
桩报验申请表(单孔箱涵)
审查意见：
承包单位: 项目经理: 日 期: 2018年7月6日
项目监理机构: 总/专业监理工程师:
日 期:
申请表
理单位)
市政监－4
、61、62、63、64号桩施工
8年7月6日
(章)
Байду номын сангаас
(章)
市政基础设施工程
静压管桩
报验申请表
工程名称: 肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程 致： 广州穗科建设管理有限公司
编号： (监理单位)
市政监－
我单位已完成了 景观绿化工程(湿地公园A区)A区单孔箱涵:60、72、74、1、61、62、63、64号桩施工
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
市政箱涵整套检验批
市政基础设施工程工程报验申请表市政基础设施工程沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录市政验·管-1第1页，共1页箱涵开挖施工记录市政施·通-5第1页，共1页箱涵开挖隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表管道基础检验批质量验收记录市政验·管-4第1页，共1页C15混凝土垫层隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表市政验·构-15-1第1页，共2页市政验·构-15-2第2页，共2页箱涵底板钢筋安装隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表给排水构筑物模板检验批质量验收记录市政验·构-14第1页，共1页工程报验申请表给排水构筑物现浇混凝土检验批质量验收记录市政验·构-16第1页，共1页箱涵底板浇筑隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表市政验·构-15-1第1页，共2页市政验·构-15-2第2页，共2页箱涵侧墙钢筋安装隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表给排水构筑物模板检验批质量验收记录市政验·构-14第1页，共1页工程报验申请表给排水构筑物现浇混凝土检验批质量验收记录市政验·构-16第1页，共1页箱涵底板浇筑隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表给排水构筑物模板检验批质量验收记录市政验·构-14第1页，共1页工程报验申请表市政验·构-15-1第1页，共2页市政验·构-15-2第2页，共2页箱涵顶板钢筋安装隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表给排水构筑物现浇混凝土检验批质量验收记录市政验·构-16第1页，共1页箱涵顶板浇筑隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14工程报验申请表沟槽回填检验批质量验收记录市政验·管-3第1页，共1页市政基础设施工程回填施工记录表市政施·土-41市政基础设施工程箱涵两侧回填隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14市政验·通-14市政验·通-14市政验·通-14市政验·通-14市政验·通-14市政验·通-14市政验·通-14箱涵两侧回填隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14箱涵两侧回填隐蔽工程质量验收记录市政验·通-14。
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箱涵验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了 1-30M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板安装拆除检验批质量验收记录表
钢筋加工安装检验批质量验收记录表
砼施工及原材料配合比检验批质量验收记录表
建筑结构隐蔽记录验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
日期：
箱涵验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了30M-60M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板安装检验批质量验收记录表
钢筋加工安装检验批质量验收记录表
砼施工及原材料配合比检验批质量验收记录表
建筑结构隐蔽记录验收记录表
承包单位（章）：湘潭市市政工程公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期：
箱涵验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了 60M-120M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板安装检验批质量验收记录表
钢筋加工安装检验批质量验收记录表
砼施工及原材料配合比检验批质量验收记录表
建筑结构隐蔽记录验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期：
箱涵模板拆除验申请表工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了 30M-60M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板拆除检验批质量验收记录表
现浇结构外观尺寸偏差检验批质量验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期
箱涵模板拆除验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了1-.30M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板拆除检验批质量验收记录表
现浇结构外观尺寸偏差检验批质量验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期：
箱涵模板拆除验申请表工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了 30M-60M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板拆除检验批质量验收记录表
现浇结构外观尺寸偏差检验批质量验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师：
监理项目部（章）
日期：
箱涵验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了220M-240M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板安装检验批质量验收记录表
钢筋加工安装检验批质量验收记录表
砼施工及原材料配合比检验批质量验收记录表
建筑结构隐蔽记录验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期：
箱涵验申请表工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了180M-200M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板安装检验批质量验收记录表
钢筋加工安装检验批质量验收记录表
砼施工及原材料配合比检验批质量验收记录表
建筑结构隐蔽记录验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期：
箱涵验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了160M-180M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板安装检验批质量验收记录表
钢筋加工安装检验批质量验收记录表
砼施工及原材料配合比检验批质量验收记录表
建筑结构隐蔽记录验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师
监理项目部（章）
日期：
箱涵验申请表
工程名称：岳塘公园景观工程
致：湘潭市创新建设项目管理有限责任公司（监理单位）我单位已完成了 220M-240M箱涵工作，现报该工程报验申请表，请予以审批和验收。
附件：模板拆除检验批质量验收记录表
现浇结构外观尺寸偏差检验批质量验收记录表
承包单位（章）湘潭市市政工程公司
项目经理:
日期: 年月日
审查意见：
建设单位负责人：
总/专业监理工程师：
监理项目部（章）
日期：。