急性胸痛的评估--发现和诊断ACS
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急性胸痛的诊断流程及思路-中国胸痛中心
什么是通过认证的充分必要公条件？ 室
中
国
胸胸痛中心的核心工作
痛
中
心
要素二 广
要素五
州
区
域
流程制定与执行
认 时间节点及数据 库管理所体现的 证办 持续改进
公
室
中
国
胸痛日常工作常态
中
心
• 按习惯处置
广 州
• 犹豫不决
• 等上级指示
区 • 贻误战机
• 凭个人经验
域 • 医疗偏差
认
证
办
公
室
中
国 胸
规范流程，缩短时间
存在数据漏报。
证 9、5.36 所有ACS患者从首次医疗接触到抗凝给药时间半 办 年内仅有1例数据； 公 10、5.37 所有极高危NSTEMI/UA患者转运均为0， 室 5.38 所有高危NSTEMI/UA患者转运例数半年仅2例。
中
国 胸
点评举例
痛
中 • 院内流程制定不合理。在初次提交的材料中，较多的院内
第一 两会流心于形式
广
不是死亡讨州论区，不是疑难病分析，
域
不是介入技术讨论认，要体现流程
证
的分析及提出改进措施办
公
室
中
促国进胸 质量改进的关键措施
痛 关键管理制度及实施
中心 ① 质量分析会：总体数据趋势及达标率
广 ② 典型病例讨论会：寻找延误原因、制订改
进措施
州
区
域
认
证
办
公
室
中 国 两会是核查的重点之一 胸 痛
中 一、人员要齐全（落实签到表） 心 具有转诊关系的基层医院 广 院前急救人员 州 院内相关科室医护人员 区 医院有关职能部门的管理人员 域 胸痛中心的质控和数据管理人员 认
中
国
胸胸痛中心的核心工作
痛
中
心
要素二 广
要素五
州
区
域
流程制定与执行
认 时间节点及数据 库管理所体现的 证办 持续改进
公
室
中
国
胸痛日常工作常态
中
心
• 按习惯处置
广 州
• 犹豫不决
• 等上级指示
区 • 贻误战机
• 凭个人经验
域 • 医疗偏差
认
证
办
公
室
中
国 胸
规范流程，缩短时间
存在数据漏报。
证 9、5.36 所有ACS患者从首次医疗接触到抗凝给药时间半 办 年内仅有1例数据； 公 10、5.37 所有极高危NSTEMI/UA患者转运均为0， 室 5.38 所有高危NSTEMI/UA患者转运例数半年仅2例。
中
国 胸
点评举例
痛
中 • 院内流程制定不合理。在初次提交的材料中，较多的院内
第一 两会流心于形式
广
不是死亡讨州论区，不是疑难病分析，
域
不是介入技术讨论认，要体现流程
证
的分析及提出改进措施办
公
室
中
促国进胸 质量改进的关键措施
痛 关键管理制度及实施
中心 ① 质量分析会：总体数据趋势及达标率
广 ② 典型病例讨论会：寻找延误原因、制订改
进措施
州
区
域
认
证
办
公
室
中 国 两会是核查的重点之一 胸 痛
中 一、人员要齐全（落实签到表） 心 具有转诊关系的基层医院 广 院前急救人员 州 院内相关科室医护人员 区 医院有关职能部门的管理人员 域 胸痛中心的质控和数据管理人员 认
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
急性胸痛的评估发现和诊断ACSbogl
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
5种方法在ECG诊断AMI
邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较
补充导联的作用
普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高，而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI
100
10
1
0
Relative Marker Increase
Hours After Chest Pain Onset
Upper Reference Interval
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.
增加AMI可能性
降低AMI可能性
向右肩臂放射
4.7胸膜性疼痛来自0.2向双肩臂放射4.1
体位性
0.3
与劳力有关
2.3
尖锐痛
0.3
向左肩放射
2.1
触诊复制
0.3
出汗
2.0
乳房下
0.8
恶心呕吐
1.9
与劳力无关
0.8
比以往的心绞痛或心梗更重
1.8
描述为压榨感
1.3
JAMA 2005:294: 2623-2629
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
02
01
根据患者的具体情况，医生会开具相应的药物进行治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。
药物治疗
对于适合的患者，医生可能会采用冠状动脉介入治疗，以开通阻塞的血管，恢复心肌供血。
介入治疗
对于不适合介入治疗的患者，医生可能会采用冠状动脉搭桥手术进行治疗。
手术治疗
06
CHAPTER
结论
早期识别高危急性胸痛及ACS症状，可以及时采取有效治疗措施，从而降低患者的死亡率。
02
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状识别的重要性
早期识别高危急性胸痛及ACS症状有助于医生及时作出诊断，避免漏诊或误诊。
早期诊断能够为患者争取到最佳的治疗时机，提高治疗效果。
及时识别高危急性胸痛及ACS症状，可以迅速启动紧急治疗方案，降低患者死亡率。
早期治疗能够减少并发症的发生，进一步降低死亡率。
症状特征的深入研究
诊断标准的完善
治疗方法的探索
预防措施的制定
针对高危急性胸痛及ACS的早期诊断标准进行不断完善，以提高诊断的准确性和可靠性。
研究更为有效的治疗方法，以提高救治效果，降低死亡率。
研究制定针对高危急性胸痛及ACS的预防措施，以降低疾病的发生率。
THANKS
感谢您的观看。
早期识别和治疗能够减少胸痛及ACS对患者的生理和心理影响，提高患者的生存质量。
及时有效的治疗能够减轻患者的痛苦，避免长期并发症的发生，提高患者的生活质量。
03
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状
胸痛可由冠状动脉阻塞引起的心肌缺血或心肌梗死引起，也可由主动脉夹层、肺栓塞等严重疾病引起。
胸痛持续时间较长，若疼痛持续不减或逐渐加重，应立即就医。
01
根据患者的具体情况，医生会开具相应的药物进行治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。
药物治疗
对于适合的患者，医生可能会采用冠状动脉介入治疗，以开通阻塞的血管，恢复心肌供血。
介入治疗
对于不适合介入治疗的患者，医生可能会采用冠状动脉搭桥手术进行治疗。
手术治疗
06
CHAPTER
结论
早期识别高危急性胸痛及ACS症状，可以及时采取有效治疗措施，从而降低患者的死亡率。
02
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状识别的重要性
早期识别高危急性胸痛及ACS症状有助于医生及时作出诊断，避免漏诊或误诊。
早期诊断能够为患者争取到最佳的治疗时机，提高治疗效果。
及时识别高危急性胸痛及ACS症状，可以迅速启动紧急治疗方案，降低患者死亡率。
早期治疗能够减少并发症的发生，进一步降低死亡率。
症状特征的深入研究
诊断标准的完善
治疗方法的探索
预防措施的制定
针对高危急性胸痛及ACS的早期诊断标准进行不断完善，以提高诊断的准确性和可靠性。
研究更为有效的治疗方法，以提高救治效果，降低死亡率。
研究制定针对高危急性胸痛及ACS的预防措施，以降低疾病的发生率。
THANKS
感谢您的观看。
早期识别和治疗能够减少胸痛及ACS对患者的生理和心理影响，提高患者的生存质量。
及时有效的治疗能够减轻患者的痛苦，避免长期并发症的发生，提高患者的生活质量。
03
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状
胸痛可由冠状动脉阻塞引起的心肌缺血或心肌梗死引起，也可由主动脉夹层、肺栓塞等严重疾病引起。
胸痛持续时间较长，若疼痛持续不减或逐渐加重，应立即就医。
急性胸痛患者的早期快速甄别
食道反流、消化性溃疡、胆囊炎
骨骼、肌肉、关节
肌肉劳损、肋骨骨折、关节炎 、肿瘤、非特异性胸壁痛
神经系统
脊神经根受压、带状疱疹、胸廓出口综合征
其他
心理性过度通气
安全、有效、经济的治疗方式
胸痛诊治中存在的主要问题
高危胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异大胸痛规范诊治的平台太少
10 min 内完成首份12/18导联心电图检查
STEMI 心电图（ECG）表现
图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标
cTn与心肌梗死
心肌损伤：心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。 心肌梗死：当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心肌梗死”一词： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变 （3） 病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
如 何 快 速 识 别？
胸痛特点 — 发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等
胸痛特点 — 部位
心前区疼痛：见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等后 背 痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等放 射 痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤上腹痛疼痛：见于胃部疾病、心绞痛、心肌梗死等
骨骼、肌肉、关节
肌肉劳损、肋骨骨折、关节炎 、肿瘤、非特异性胸壁痛
神经系统
脊神经根受压、带状疱疹、胸廓出口综合征
其他
心理性过度通气
安全、有效、经济的治疗方式
胸痛诊治中存在的主要问题
高危胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异大胸痛规范诊治的平台太少
10 min 内完成首份12/18导联心电图检查
STEMI 心电图（ECG）表现
图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标
cTn与心肌梗死
心肌损伤：心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。 心肌梗死：当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心肌梗死”一词： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变 （3） 病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
如 何 快 速 识 别？
胸痛特点 — 发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等
胸痛特点 — 部位
心前区疼痛：见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等后 背 痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等放 射 痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤上腹痛疼痛：见于胃部疾病、心绞痛、心肌梗死等
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛
胸痛是急诊室常见的患者 就诊原因之一，病因复杂， 病情的严重程度相差很大。
胸痛的程度与个体的痛阈 有关，与疾病轻重程度不 完全一致。
胸痛的常见病因
1.心脏Байду номын сангаас因
2. 肺部原因
急性心肌梗死
胸膜炎
心绞痛（稳定型和不稳定型） 肺栓塞
心包炎
气胸
主动脉夹层
肺炎
二尖瓣或主动脉病变
肺癌
肥厚梗阻性心肌病
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
主动脉夹层：撕裂样痛 原发性肺癌：闷痛 食管炎：烧灼痛 持续时间和影响因素： 心绞痛：阵发性，持续3—5分钟,劳累或精神紧张
可诱发，休息、含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性，休息和硝酸酯类药物无效 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
病例 1
男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，
持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来， 到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活 动后气促明显。 既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、 糖尿病史。 个人史： 否认吸烟、饮酒嗜好。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
体格检查： 1.呼吸急促，口唇发绀 2.肺部呼吸音改变，可闻及罗音 3.严重时可出现大汗淋漓/血压下降甚至休克 4.肺动脉高压症状：颈静脉充盈或怒张，P2亢进或分裂，三
尖瓣收缩期杂音。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
区分胸痛是心源性还是非心源性 判断危险度
高危急性胸痛疾病
胸痛
胸痛是急诊室常见的患者 就诊原因之一，病因复杂， 病情的严重程度相差很大。
胸痛的程度与个体的痛阈 有关，与疾病轻重程度不 完全一致。
胸痛的常见病因
1.心脏Байду номын сангаас因
2. 肺部原因
急性心肌梗死
胸膜炎
心绞痛（稳定型和不稳定型） 肺栓塞
心包炎
气胸
主动脉夹层
肺炎
二尖瓣或主动脉病变
肺癌
肥厚梗阻性心肌病
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
主动脉夹层：撕裂样痛 原发性肺癌：闷痛 食管炎：烧灼痛 持续时间和影响因素： 心绞痛：阵发性，持续3—5分钟,劳累或精神紧张
可诱发，休息、含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性，休息和硝酸酯类药物无效 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
病例 1
男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，
持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来， 到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活 动后气促明显。 既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、 糖尿病史。 个人史： 否认吸烟、饮酒嗜好。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
体格检查： 1.呼吸急促，口唇发绀 2.肺部呼吸音改变，可闻及罗音 3.严重时可出现大汗淋漓/血压下降甚至休克 4.肺动脉高压症状：颈静脉充盈或怒张，P2亢进或分裂，三
尖瓣收缩期杂音。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
区分胸痛是心源性还是非心源性 判断危险度
高危急性胸痛疾病
(完整)急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程1 病因急性胸痛常见病因有：（1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。
（2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤.（3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。
(4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。
(5）紧张性胸痛。
2 急救原则（1）快速、准确鉴别诊断。
（2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。
（3)以最短时间组织实施治疗。
3 急性胸痛急救规范流程第一步：评估和诊断（1)如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压〈90/60mmHg，心率〉100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路,吸氧，稳定生命体征。
(2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。
(3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图检查。
(4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史,既往药物治疗史）。
第二步:经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS 筛查流程。
（1)明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命,改善预后。
发病3小时内就诊,溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。
可以显著降低再灌注时间的办法:院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等。
（2)明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者,根据不同危险分层给与不同的治疗方案。
a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。
急性胸痛诊断及鉴别诊断
ACS
注意：在评估疑诊ACS的女性、糖尿病 患者或老年患者时应谨慎，因为即使存 在急性冠脉缺血也可能表现“非典型”症 状。
呼吸困难、无力、恶心、呕吐、心悸、 晕厥或心搏骤停等。
ACS-处理
初始评估阶段完成以下步骤：
评估气道、呼吸、循环 开展初步的病史采集和检查 解读12导心电图 准备床旁复苏设备 给患者连接心脏监护仪 按需供氧 建立静脉通路并进行血液检查 给予325mg阿司匹林
ACS-STEMI治疗
旁路手术： 急诊CABG的主要适应证针对纤溶或PCI 失败，或在血流动力学上重要的机械并 发症。
ACS-STEMI治疗
药物治疗：
抗血小板治疗 抗凝治疗 硝酸盐类（禁忌：右室心梗、严重主动脉狭窄、
24h内应用过磷酸二酯酶抑制剂）
判断病情严重性 (生命体征)
立即开始稳定 生命体征治疗
获取 病史、体征
实验室检查 器械检查
针对性治疗
留观6小时以上
ACS 动脉夹层 肺栓塞 气胸 处理方案 处理方案 处理方案 处理
……
第二部分 几种致命胸痛
ACS
ACS是胸痛最常见的可能危及生命的原 因，特点是缺乏体格检查表现。
任何完成初始诊断性检查（包括心电图 和胸片）后仍不能明确胸痛原因的，均 应假定有ACS，指导被证实为其他情况。 连续心电图检查和正式的风险评估是治 疗的基础。
X
胸痛常见疾病谱
缺高主胃心植 气食肋胸心肺 血血动十包物综胸管软膜包栓 性压脉二填神合 破骨炎炎塞 心心夹指塞经征 裂炎 脏脏层肠 功 病病 和 能
胆紊 道乱 疾 病
心脏性和非心脏性胸痛的鉴别
支持心肌缺血所致
缩窄性 压榨性 烧灼性 性
“沉重感”
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如果询问了上述3个问题，可以检出90% 的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题
27
既往史增加ACS风险
• 冠脉搭桥 • 支架 • PCI • 先前异常的超声、运动试验、扫描 • 异常的ECG • ASA或NTG的医嘱
28
主要的危险因素
• 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 家族史 • 肥胖，少动 • A型发怒，被压抑性发怒
到数小时内），多持续<24 hrs
– 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
8
急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
9
危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP
• 既往冠心病史Prior Medical Conditions
11
其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆 • 恶心nausea、呕吐vomit • 虚弱weakness • 出汗diaphoresis • 气短short of breath
12
典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• 胸骨后压榨感 • 放射到左肩和/或下颌 • 伴随：恶心、虚弱、出汗 • 持续15-30分钟 • 休息会缓解，劳力后加重
AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
16
不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST
20%
无新ST
1%
触诊时复制类似疼痛
1%
刺痛
3%
低于40岁
2%
向背部、腿部、腹部放射
1%
17
NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• GRACE：全球注册研究 • 20881最终考虑ACS病例 • 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 • 其中1/4最初未考虑ACS • 无胸痛症状者死亡率更高：
29
危险因素是否真的有用？
• 在急诊科，危险因素作用不大 • 男性：糖尿病、家族史只轻度增加
可能性 • 女性：无
注意： 危险因素主要用于人群，在对特定
病例评估时，没有危险因素并不能降 低ACS的可能性
J Clin Epidemiol 1992;45:621-626
30
TIMI评分（每项1分）
• 年龄＞65岁 • 已知有冠心病史 • ≥3个危险因素 • ST段改变
37
ECG：永远不要犯的错
• 胸痛患者没有做ECG • 老年、有下述症状者没做ECG：
晕厥、晕厥前兆 虚弱 恶心呕吐 出汗 呼吸困难
• 没有认真确证5种AMI缺血模式 • 未重复，尤其是不正常或高危病例 • 未与旧图比较（哪怕传真件）
38
AMI的正常ECG
• 1578例胸痛患者 • 462例有正常范围内ECG • 117（25%）收入院 • 21%正常范围ECG病例有AMI
19
老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降：
70岁70%，80岁50% • 85岁以上患者胸痛少见：38% • 需注意非典型症状
J AM Geriatr Soc 1986
20
老年人AMI“典型”表现
• 呼吸困难 • 晕厥 • 虚弱 • 眩晕 • 中风
jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:
exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated
symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
5
急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
95,000,000 ED Visits annually
8,000,000 Chest pain (8.4%)
3,000,000 Sent home (40 %)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
40,000 (MI)
2,900,000 1,000,000 800,000
急性胸痛的评估与处理
--发现和诊断ACS
Assessment and management of acute chest pain(ACP)
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
2
Emergency Department Visits-US
Family Practice
32 %
$162,000
Internal Medicine
22 %
$252, 000
Emergency Medicine 15 %
$181,000
Cardiology
7%
$155,000
急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： ➢可能缺失 ➢可能短暂 ➢可能不是胸骨后：
胸膜痛、刺痛、触痛
15
病史History —不典型情况
• 持续时间超过48小时 • 可以触诊时复制类似疼痛 • 刺痛 • 低于40岁 • 向背部、腿部、腹部放射 • 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 • 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和
32
12导ECG：5种AMI模式
• 前壁：V、1，L • 下壁：2、3、F • 侧壁：I、L、V5、V6 • 右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低 • 后壁：V2：R>S、ST压低 、T直立，
尤其是在下壁AMI时
33
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
• 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
10
需询问并记录的胸痛特点？
• 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP • 程度：1-10级？ Degree：1—10? • 特征：突发、渐起？ • 持续时间：数分或数小时？ Duration; • 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck,
Br Heart J 1977;39:212-217
39
正常或接近正常ECG
• 775例AMI病例 • 107例正常范围ECG • 73例轻度非特异性改变 • 10%正常范围ECG有AMI • 8%轻度非特异性改变有AMI
Am J Cardiol 1987;60:766-770
40
Relative Marker Increase
13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
Chest 2004;126:461-469
18
考虑ACS的老年患者
• 10126注册病例 • 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 • 刺痛 • 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) • 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
41
Saunders; 1997.
心肌标志物指标
标志物 最早升高 峰值时间 恢复正常
• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
6
急性胸痛的分类2 features of ACP
1.胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2.胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3.内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
7
急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟
2.1
出汗
2.0
恶心呕吐
1.9
比以往的心绞痛或心梗更重 1.8
描述为压榨感
1.3
降低AMI可能性
胸膜性疼痛 0.2
体位性
0.3
尖锐痛
0.3
触诊复制 0.3
乳房下
0.8
与劳力无关 0.8
JAMA 2005:294: 2623-2629
24
AMI的可能性
安全
低危
胸膜性 体位性 可复制 刺痛
可能低危 可能高危 高危
非劳力性
小范围非 乳房下
压榨感 与既往
ACS类似 伴随恶心/
放射到肩 臂
与劳力相 关
呕吐/出汗
没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医 师预测非ACS或AMI
JAMA 2005:294: 2623-2629
25
不典型就是“典型”
任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的 生活和病人的生活
• 性质 • 部位 • 放射 • 范围大小 • 严重度 • 发作时间 • 持续时间 • 首次发作情况
•胸膜性疼痛 • 体位性 • 触诊疼痛 • 劳力性 • 情绪紧张性 • 缓解因素 • 伴随症状 • 与先前ACS相似
27
既往史增加ACS风险
• 冠脉搭桥 • 支架 • PCI • 先前异常的超声、运动试验、扫描 • 异常的ECG • ASA或NTG的医嘱
28
主要的危险因素
• 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 家族史 • 肥胖，少动 • A型发怒，被压抑性发怒
到数小时内），多持续<24 hrs
– 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
8
急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
9
危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP
• 既往冠心病史Prior Medical Conditions
11
其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆 • 恶心nausea、呕吐vomit • 虚弱weakness • 出汗diaphoresis • 气短short of breath
12
典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• 胸骨后压榨感 • 放射到左肩和/或下颌 • 伴随：恶心、虚弱、出汗 • 持续15-30分钟 • 休息会缓解，劳力后加重
AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
16
不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST
20%
无新ST
1%
触诊时复制类似疼痛
1%
刺痛
3%
低于40岁
2%
向背部、腿部、腹部放射
1%
17
NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• GRACE：全球注册研究 • 20881最终考虑ACS病例 • 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 • 其中1/4最初未考虑ACS • 无胸痛症状者死亡率更高：
29
危险因素是否真的有用？
• 在急诊科，危险因素作用不大 • 男性：糖尿病、家族史只轻度增加
可能性 • 女性：无
注意： 危险因素主要用于人群，在对特定
病例评估时，没有危险因素并不能降 低ACS的可能性
J Clin Epidemiol 1992;45:621-626
30
TIMI评分（每项1分）
• 年龄＞65岁 • 已知有冠心病史 • ≥3个危险因素 • ST段改变
37
ECG：永远不要犯的错
• 胸痛患者没有做ECG • 老年、有下述症状者没做ECG：
晕厥、晕厥前兆 虚弱 恶心呕吐 出汗 呼吸困难
• 没有认真确证5种AMI缺血模式 • 未重复，尤其是不正常或高危病例 • 未与旧图比较（哪怕传真件）
38
AMI的正常ECG
• 1578例胸痛患者 • 462例有正常范围内ECG • 117（25%）收入院 • 21%正常范围ECG病例有AMI
19
老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降：
70岁70%，80岁50% • 85岁以上患者胸痛少见：38% • 需注意非典型症状
J AM Geriatr Soc 1986
20
老年人AMI“典型”表现
• 呼吸困难 • 晕厥 • 虚弱 • 眩晕 • 中风
jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:
exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated
symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
5
急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
95,000,000 ED Visits annually
8,000,000 Chest pain (8.4%)
3,000,000 Sent home (40 %)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
40,000 (MI)
2,900,000 1,000,000 800,000
急性胸痛的评估与处理
--发现和诊断ACS
Assessment and management of acute chest pain(ACP)
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
2
Emergency Department Visits-US
Family Practice
32 %
$162,000
Internal Medicine
22 %
$252, 000
Emergency Medicine 15 %
$181,000
Cardiology
7%
$155,000
急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： ➢可能缺失 ➢可能短暂 ➢可能不是胸骨后：
胸膜痛、刺痛、触痛
15
病史History —不典型情况
• 持续时间超过48小时 • 可以触诊时复制类似疼痛 • 刺痛 • 低于40岁 • 向背部、腿部、腹部放射 • 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 • 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和
32
12导ECG：5种AMI模式
• 前壁：V、1，L • 下壁：2、3、F • 侧壁：I、L、V5、V6 • 右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低 • 后壁：V2：R>S、ST压低 、T直立，
尤其是在下壁AMI时
33
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
• 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
10
需询问并记录的胸痛特点？
• 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP • 程度：1-10级？ Degree：1—10? • 特征：突发、渐起？ • 持续时间：数分或数小时？ Duration; • 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck,
Br Heart J 1977;39:212-217
39
正常或接近正常ECG
• 775例AMI病例 • 107例正常范围ECG • 73例轻度非特异性改变 • 10%正常范围ECG有AMI • 8%轻度非特异性改变有AMI
Am J Cardiol 1987;60:766-770
40
Relative Marker Increase
13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
Chest 2004;126:461-469
18
考虑ACS的老年患者
• 10126注册病例 • 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 • 刺痛 • 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) • 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
41
Saunders; 1997.
心肌标志物指标
标志物 最早升高 峰值时间 恢复正常
• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
6
急性胸痛的分类2 features of ACP
1.胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2.胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3.内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
7
急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟
2.1
出汗
2.0
恶心呕吐
1.9
比以往的心绞痛或心梗更重 1.8
描述为压榨感
1.3
降低AMI可能性
胸膜性疼痛 0.2
体位性
0.3
尖锐痛
0.3
触诊复制 0.3
乳房下
0.8
与劳力无关 0.8
JAMA 2005:294: 2623-2629
24
AMI的可能性
安全
低危
胸膜性 体位性 可复制 刺痛
可能低危 可能高危 高危
非劳力性
小范围非 乳房下
压榨感 与既往
ACS类似 伴随恶心/
放射到肩 臂
与劳力相 关
呕吐/出汗
没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医 师预测非ACS或AMI
JAMA 2005:294: 2623-2629
25
不典型就是“典型”
任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的 生活和病人的生活
• 性质 • 部位 • 放射 • 范围大小 • 严重度 • 发作时间 • 持续时间 • 首次发作情况
•胸膜性疼痛 • 体位性 • 触诊疼痛 • 劳力性 • 情绪紧张性 • 缓解因素 • 伴随症状 • 与先前ACS相似