急性胸痛诊断和处理原则
急性胸痛和鉴别与处理
鉴别和诊断
根据病史、体征和检查结 果，识别病因并进行进一 步诊断。
治疗和监护
给予适当的药物、手术或 介入治疗，并监护患者的 病情变化。
紧急情况下的处理措施
• 心脏骤停：立即进行心肺复苏和自动体外除颤。 • 心肌梗死：尽快进行溶栓治疗或冠状动脉介入手术。 • 气胸：紧急放气，进行胸腔引流。 • 肺栓塞：给予抗凝治疗和溶栓治疗。
预防急性胸痛的方法和建议
1. 保持健康的生活方式，如戒烟、合理饮食和定期锻炼。 2. 控制慢性疾病：如高血压、高血脂和糖尿病等。 3. 遵医嘱服用药物，如抗凝血药和抗心绞痛药。 4. 定期体检，及时发现和治疗潜在疾病。
消化系统问题
如胃食管反流、胆囊炎等，会引起上腹痛 扩散至胸部。
肺疾病
包括肺栓塞、肺炎、气胸等，会导致剧烈 的呼吸困难和胸痛。
肌肉骨骼疾病
如肋骨骨折、肌肉拉伤等，会产生局部钝 痛。
鉴别急性胸痛的关键点
1 疼痛特点
描述疼痛的性质、程度和放射位置，有助于确定病因。
2 伴随症状
注意呼吸困难、心悸、咳嗽等症状，能帮助鉴别可能的疾病。
3 危险因素
了解病史、家族史、生活方式和药物使用等，并评估患者患心血管疾病的风险。
常用的鉴别诊断方法
1. 心电图：检测心脏功能和异常。 2. 肺通气灌注扫描：检测肺部血栓和栓塞。 3. 胃镜：观察胃食管反流和食道疾病。 4. 肌酸激酶和肌钙蛋白测定：判断是否发生心肌梗死。
急性胸痛的处理原则
评Hale Waihona Puke 和稳定急性胸痛和鉴别与处理
通过深入了解急性胸痛的定义、鉴别和处理，我们可以更好地应对这个常见 但严重的症状。
急性胸痛的定义和背景
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程胸痛是一种常见的症状，可能是由于心脏疾病、肺部疾病、胃肠道问题或者其他原因引起的。
急性胸痛可能是一种严重的疾病，需要及时的急救处理。
本文将介绍一种标准的急性胸痛急救规范流程，以确保患者能够尽快得到适当的治疗。
1. 评估患者状况：首先，要评估患者的状况。
问询患者疼痛的性质、疼痛的强度、是否放射到其他部位，以及伴有的症状，如呼吸难点、恶心、呕吐等。
同时，观察患者的面色、呼吸状况和意识状态。
2. 快速处理急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）的急救措施：如果患者疼痛剧烈、持续时间长，并伴有出汗、呼吸难点、恶心、呕吐等症状，怀疑为急性冠状动脉综合征。
应即将采取以下急救措施：- 给患者嚼服一片阿司匹林，以防止血栓形成。
- 尽快拨打急救电话，向医务人员提供详细的病情描述。
- 让患者保持肃静，避免剧烈活动。
- 如果患者心脏骤停，应即将进行心肺复苏术。
3. 判断是否为其他原因引起的胸痛：如果患者的胸痛不符合急性冠状动脉综合征的表现，可能是由其他原因引起的。
需要进一步评估患者的状况，包括：- 检查患者的血压、心率和体温。
- 问询患者的病史，包括是否有心脏病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病。
- 进行心电图检查，以评估心脏功能。
4. 根据评估结果制定治疗计划：根据评估结果，确定患者的治疗计划。
可能的治疗措施包括：- 赋予镇痛药物，如吗啡或者硝酸甘油，以缓解胸痛。
- 赋予抗凝药物，如肝素或者华法林，以预防血栓形成。
- 赋予抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂或者钙通道阻滞剂，以减轻心脏负荷。
- 对于其他原因引起的胸痛，如胃食管反流病、肺栓塞等，赋予相应的治疗。
5. 监测患者状况：在治疗过程中，需要不断监测患者的状况。
包括：- 监测患者的心率、血压和呼吸情况。
- 定期进行心电图检查，以评估心脏功能。
- 观察患者的疼痛缓解情况和其他症状的改善程度。
6. 与医务人员协作：急性胸痛的急救处理需要与医务人员密切协作。
及时向医务人员提供患者的病情变化和治疗效果，以便医务人员能够及时调整治疗方案。
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛的诊断和处理急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。
门诊也会出现稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。
另外，其他疾病还包括自发性气胸、大叶性肺炎、带状孢疹、胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病。
胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛、胸部不适为主，因此早期识别胸痛，找出病因，具有重要意义。
胸痛的诊断思路常规包括病史、体检、辅助检查（心电图、胸片、CT等）以及危险性评估等。
图胸痛诊断胸痛问诊要点包括以下几点：1、疼痛部位、放射痛？2、疼痛性质；3、诱发疼痛的因素；4、疼痛时限；5、疼痛缓解因素；6、疼痛伴随症状。
发病年龄根据临床经验，青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎。
青壮年发病则多见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。
中老年发病更多见于冠心病，肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。
疼痛的性质接诊胸痛患者，判断是持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧痛、胀痛、闷痛、酸痛还是压榨样疼痛都非常的重要。
疼痛发生的部位►疼痛的发生部位是心前区疼痛，可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。
►胸骨后疼痛可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、丛隔疾病等。
一侧的胸►痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。
►后背痛可能是脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。
►放射痛可能是心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤。
发病缓急胸痛骤然起病常常可能是夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病见于急性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌等。
疼痛的时限瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2分至10分见于心绞痛；10分至半个小时见于不稳定心绞痛；半个小时或持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等。
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程急性胸痛是一种常见的临床症状，可能是心血管疾病的表现，如心绞痛、心肌梗死等，也可能是其他疾病引起的。
及时准确地处理急性胸痛病人，能够有效降低病人的病情恶化和死亡风险。
以下是急性胸痛急救的规范流程。
1. 初步评估和处理- 确认病人是否有胸痛症状，了解病人的病史、过去的心血管病史以及是否有其他相关症状。
- 立即安排病人进行心电图（ECG）检查，以评估心脏功能和是否存在心肌缺血。
- 监测病人的血压、心率和呼吸情况，并记录相关数据。
- 给予病人含硝酸甘油的舌下片，以缓解疼痛和扩张冠状动脉。
2. 心血管病变筛查- 根据病人的病史和初步评估结果，判断是否需要进一步的心血管病变筛查。
- 安排病人进行心肌酶谱检查，以评估心肌损伤程度。
- 进行心脏超声检查，以评估心脏结构和功能，并排除其他心血管疾病的可能性。
3. 心肌梗死的处理- 如果初步评估和心血管病变筛查结果显示病人可能患有心肌梗死，应立即采取以下措施：- 给予病人阿司匹林和其他抗血小板药物，以减少血栓形成。
- 安排病人进行冠状动脉造影检查，以确定狭窄或闭塞的冠状动脉。
- 如果有必要，进行冠状动脉介入治疗或冠脉搭桥手术，以恢复冠状动脉血流。
4. 其他疾病的处理- 如果初步评估和心血管病变筛查结果显示病人可能患有其他疾病，应根据具体情况进行相应处理：- 如果病人患有胃食管反流病，可给予抗酸药物缓解症状。
- 如果病人患有肺部感染，应给予抗生素治疗。
- 如果病人患有肺栓塞，应立即给予抗凝治疗。
5. 监测和观察- 在急性胸痛急救过程中，应不断监测病人的心率、血压和呼吸情况，并记录相关数据。
- 观察病人的症状变化，如疼痛的缓解或加重，呼吸困难的程度等。
- 定期进行心电图检查，以评估心脏功能和是否存在心肌缺血。
6. 病人转诊和随访- 根据病人的病情和处理结果，决定是否需要将病人转诊给心血管专科医生进行进一步诊断和治疗。
- 对于急性胸痛病人，应定期进行随访，以评估病情的变化和治疗效果。
急性胸痛的诊断和处理流程.ppt
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性胸痛处理规范
胸痛的定义与分类 处理急性胸痛的重要性 急性胸痛处理的一般原则 常见的急性胸痛病因及处理要点 临床评估与急性胸痛的辅助检查 实施急性胸痛处理的步骤 常见的急性胸痛处理的错误和注意事项
胸痛的定义与分类
胸痛是指位于胸廓与脖颈之间的区域出现的疼痛感觉。根据病因和特点，胸痛可分为心源性胸痛、非心源性胸 痛和特殊类型胸痛。
持续时间、诱因等。
3
3. 快速诊断
根据临床表现和辅助检查结果，快速确
4. 综合治疗
4
定胸痛的病因。
根据病因选择合适的治疗方法，包括药 物治疗、手术治疗等。
常见的急性胸痛处理的错误和注意事 项
错误：忽视心脏病可能性
胸痛的最常见原因是心脏病，不应轻视心脏病的可能性。
错误：延误治疗
急性胸痛可能是一种严重疾病的表现，需及时进行诊断和治疗，避免延误。
心源性胸痛是最常见的一种，通常与心脏缺血有关。非心源性胸痛包括肺部疾病、消化系统疾病和肌肉骨骼疾 病等。特殊类型胸痛是指与其他系统疾病有关的胸痛，如神经肌肉病、胸膜炎等。
处理急性胸痛的重要性
急性胸痛可能是一种严重的疾病表现，包括心血管疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病。根据世界卫生组织的 统计数据，全球每年有数百万人因急性胸痛导致死亡。 早期准确诊断和及时处理是挽救生命的关键，因此对急性胸痛的处理和管理非常重要。
临床评估与急性胸痛的辅助检查
临床评估包括病史询问、体格检查和辅助检查。常用的辅助检查包括心电图、心肌标志物检测、胸部X光片、 超声心动图等。 这些检查有助于辅助诊断和确定急性胸痛的病因。
实施急性胸痛处理的步骤
1
1. 先救人
确保患者生命体征稳定，情况危急时及
2. 采集病史
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛是一种严重的症状，可能是心脏疾病的表现，如心肌梗死、心绞痛等。
紧急处理和适时急救对患者的生死至关重要。
以下是急性胸痛的急救规范流程。
一、患者初步评估
在处理急性胸痛的患者时，首先要确保自身的安全。
通过以下步骤对患者进行初步评估：
1.评估患者的意识状态，是否清醒。
2.检查患者的呼吸，是否有困难或短促。
3.检查患者的脉搏，是否正常。
4.检查患者的脸色是否发绀。
5.询问患者是否有胸闷、胸痛等症状。
三、急救步骤
在等待急救人员到达现场时，可以进行以下基本急救步骤：
1.让患者保持安静，不要进行剧烈活动。
2.让患者坐下或半坐着的姿势，可以减轻心脏负担。
3.让患者松开衣领和腰带，以保证通畅的呼吸。
4.给患者服用阿司匹林，一般剂量为300毫克，有助于稀释血液，减少血栓形成。
四、急救人员到达后的处理
一旦急救人员到达现场，他们将进行更全面的急救措施，包括但不限于以下：
1.进一步评估患者的状况，包括测量血压、心率、呼吸等生命体征。
2.监测心电图，以评估患者心脏的电活动状态，同时可以判断是否心肌梗死。
3.通过吸氧装置给予患者氧气，以增加患者的氧供。
4.注射硝酸甘油（或硝酸异山柳酯）以扩张冠状动脉，减轻心脏的负荷。
5.可能需要给患者注射镇痛剂，如吗啡，以减轻胸痛。
6.如果患者心跳停止，急救人员将进行心肺复苏，包括胸外按压和人工呼吸。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理胸痛的定义胸痛可以被描述为一种在胸部或胸壁感到的不适、疼痛或压迫感，通常是由心脏或肺部疾病引起的。
胸痛可以是轻微的，也可以是严重的，甚至威胁生命。
胸痛的原因胸痛可以被归类为心源性与非心源性两种。
心源性胸痛心源性胸痛指的是由于心脏疾病引起的胸痛，如下：1.冠心病：由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死而导致的胸痛；2.心肌炎：由于心肌炎症引起的胸痛；3.心包炎：由于心包炎症引起的胸痛；4.主动脉夹层：由于主动脉壁发生皮膜裂解形成假腔，血液进入假腔造成主动脉夹层而导致的胸痛。
非心源性胸痛非心源性胸痛指的是由于其他疾病引起的胸痛，如下：1.肺炎：因为肺炎引起的肺部感染、炎症、肿胀等原因导致的胸痛；2.肺栓塞：因为肺栓塞引起的肺动脉阻塞、肺组织缺氧、心肺功能失调等原因导致的胸痛；3.肺癌：因为肺癌生长压迫周围器官、肺血运不畅等原因引起的胸痛；4.食管炎：由于食管炎症引起的胸骨后疼痛；5.胃食管反流：由于胃食管反流引起的胸骨后灼热感或疼痛。
急性胸痛的鉴别诊断和处理当病人出现急性胸痛时，需要进行以下步骤进行鉴别诊断和处理：1.患者护理：保持患者安静，调整姿势，让患者坐立呼吸，放松肩颈和躯干；2.心电图：应立即进行心电图检查，观察是否出现心肌缺血、急性心肌梗死或心律失常等症状；3.血液检查：可以通过血液检查来发现心肌梗死和其他疾病的征兆；4.图像学检查：可以使用超声、CT、MRI等图像学检查方法，以确定是否存在心包、肺、食管、胃等病变；5.冠状动脉造影：在无法明确诊断的情况下，可以进行冠状动脉造影以确诊冠心病；6.药物治疗：根据病情，对心肌缺血、心肌梗死等问题进行及时、恰当的药物治疗；7.手术治疗：在疾病进展严重，药物治疗无效时，需要进行外科手术治疗。
急性胸痛的处理要点1.监控并记录持续时间、类型、性质、程度、持续时间及与运动有无关联等症状；2.给予吸氧以改善组织氧吸收；3.肺功能支持；4.静脉输注硝酸甘油以减轻心肌负荷；5.使用阿司匹林、替格瑞洛等血小板聚集抑制剂，改善心脏病问题；6.根据病情使用抗心律失常药物；急性胸痛的鉴别诊断和处理需要进行多重检查和治疗。
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EMS或非PCI中心 极高危 高危 中危 低危
中危 低危
可选转运
治疗选 择
立即介入 （<2h）
早期介入 （<24h)
介入 （<72h)
如果合适 行非侵入性检查
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
非心源性胸痛
<120min）(IIb，B)。
中华医学会心血管病学分会。 2015，43（5）：380-393
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%）
镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复
扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内
threatening），快速纳入“绿色通道”。
急性胸痛的病因
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain
（UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
non cardiogenic pain
肺栓塞 张力性气胸 食道破裂
急性胸痛处理原则
1 2 3 4
首先快速排除最危险、最紧急的疾病。
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛 紧急处理
ESC STEMI指南救治流程
中国 STEMI指南救治流程
基于国情，指南明确PCI时间管
理同时，更加重视溶栓治疗。 特别推荐，根据我国国情，也 可以请有资质的医生到有 PCI 设 备 的 医 院 行 直 接 PCI （ 时 间
非心源性胸痛 紧急处理
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序
首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病：
突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征！！！
对危及生命的胸痛一旦确诊，
即应纳入快速通道。
对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用。
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
体格检查：
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
腹部：压痛(剑突下、胆囊区)
下肢：单侧肿胀
急诊胸痛处理流程图
•
•
之前CABG史
GRACE评分>109且<140 I A
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺 血的非侵入性检查（首选影像检查）。
2015 ESC NSTE-ACS转运、治疗指南
症状发作 首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS PCI中心 极高危 风险分层 高危
立即转运至PCI中心 同一天内转运至PCI中心 转运
就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）
2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： • • • • 血流动力学不稳定或心源性休克 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 I C 推荐等级 证据级别
•
•
急性心衰
ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）： • • 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） I A
•
GRACE评分>140
2015 ESC 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： • • • • • 糖尿病 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) LVEF<40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 I A 推荐等级 证据级别
确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）
高血压病史；
主动脉夹层（aortic dissection，AD）
高血压病史；
突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？
疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体 征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒；
急性胸痛的诊断和处理流程
急 性 胸 痛 约 占 急 诊 科 病 人 5-
20%，三级医院可达20-30%。 可以是良性的自限性疾病，也可
能是威胁生命的危重急症。
急性胸痛可能来源于多种疾病，
没能在第一时间意识到威胁生
命的潜在疾病，可能导致严重后
果，甚至死亡。
首诊医生的任务
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予 准确的评估，并作出及时正确的处理。 首 先 识 别 出 高 危 胸 痛 （ especially with those life-
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
胸痛评估：
病史询问； 体格检查；
10分钟内完成ECG检查（识别STEMI）；
心肌损伤标志物（识别ACS）。
病史询问：
年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及诱发因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史