严重精神障碍患者个人信息补充表
严重精神障碍患者信息及随访登记本
严重精神障碍患者信息及随访登记本
XXX县XXX镇XXX村严重精神障碍患者信息及随访登记本
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
XXX县XXX镇XXX村严重精神障碍患者信息及随访登记本
姓名
性别
出生年月
联系电话
患病名称
主要症状
督导或随访内容记录
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-2017
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表
填报单位（盖章）：填报人及联系方式:填报日期：编号:
患者
信息
姓名
性别
女
年龄
47
身份证号码
现住址
现实情况
在家居住（）住院治疗（√）羁押服刑（）强制隔离戒毒（）下落不明（）
医治情况
正常服药（√）未正常服药（）
稳定情况
轻度滋事类（√）肇祸类（）肇事类（）其他高风险类（）
法定监护人情况
监护能力良好（√）监护能力较差（）丧失监护能力（）
就业情况
正常就业（）具备就业能力但未就业（）不具备就业能力（√）
家庭经济情况
贫困（√）非贫困（）
参保情况
城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（√）未纳入基本医疗保险（）
监护人信息
姓名
性别
女
与患者关系
联系方式
关爱帮扶小组成员信息
村（居）委会干部
姓名
社区民警
姓名
精防医生
姓名
电话
电话பைடு நூலகம்
电话
网格员
姓名
志愿者
姓名
家属
姓名
电话
电话
电话
注：患者信息在相应的括号内打对√。
重病建档需要的表格
参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日居民个人健康档案-个人基本信息表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表[文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意!]。
重点管理严重精神障碍患者登记表
既往3级以上危险行为及肇事肇祸情况（纳入重点管理
的原因）
应急处置记录
时间
滋事或肇事或肇祸事件描述
应急处置情况
重点管理易肇事肇祸严重精神障碍患者登记表
姓 名
性别
身份证号
户籍地
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)
乡镇 (街道)村（居)委员会（详至门牌号）
现住址
镇村（居)委员会（详至门牌号）
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
文化程度
1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工
诊断：
确诊医院：确诊日期：年月日
初次发病时间
年月日
首次使用抗精神病药物治疗时间
年月日
既往主要症状
（可多选）1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴
奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒
散12其他
最近一年服药情况
1 规律2间断3不服药4医嘱勿需用药
不服药或间断服药的原因：①药物副作用大②认为不需要服药
③药品价格贵，医疗负担重④其他
若选择“1或2”，请填写药物名称、用法：
药物 1：
每日(月)剂量mg
药物 2：
每日(月)剂量mg
药物 3：
每日(月)剂量mg
是否纳入管理
0否1是纳入管理时间:年月日
如未纳入管理，请说明原因：
五方监护责任落实
责任方
镇政府
派出所
卫生院
村委会
监护人
责任人
联系电话
最近1年住院治疗情况
学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
经济状况
是否为精准扶贫对象：是否是否以奖代补对象:是否
肇事肇祸等严重精神障碍患者登记表
所属
区域*
公民 身份 号码
姓名* 性别*
民族
文化 程度
出生 日期
宗教 信仰
手机 号码
固定 电话 址
省
现住地
市
区 县
详 址
监护 人姓
名
监护 人现 住详
址
与被 监护 人关
系
监护 人联 系方
式
是否 签订 安全 协议
备注
例:全国# 山西省# 忻州市# 忻府区# 长征街道
1.0
肇事肇祸等严重精神障碍患者信息登记表
注意事项： 1.表格中带有*且标题为红色的单元格，为暂存时必须填入的数据项目，否则将会出现数据无法导入系统的情况。 2.表格中标题为红色的单元格，为保存时必须填入的数据项目，否则将会出现数据无法导入系统的情况。 3.“性别”﹑“民族”、“文化程度”、“宗教信仰”、“户籍地省”、“户籍地市”、“户籍地区县”、“现住地省”、“现住地市”、“现住 地区县”、“与被监护人关系”、“是否签订安全协议”不可自行输入，您可以点击单元格右边的小三角，在下拉选项中选择。 4.“出生日期”的填写格式为：年-月-日，如2008-08-08。 5.本表格一次录入最多1000条信息，若超过1000条数据的，需要分多个excel文件。 6.如需分为多个excel文件，请另存为其他excel文件名后再上传。 7.请勿直接从其他文档中直接复制数据，这样可能会使数据格式错误。
严重精神障碍发病报告卡和出院信息单
附件1严重精神障碍患者发病报告卡
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
附件2严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号：
下一步治疗方案及康复建议：
经治医师（签字）：联系电话：医院名称：日期：年月日填表说明：1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。
同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。
2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
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严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
9.临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。
10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
11.经济状况：指患者经济状况。
贫困指低保户。
12.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“不详”。