严重精神障碍患者个人信息补充表(2019最新)
重精基层信息表格、随访、知情同意书
表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
新版精神病人个人信息补充表
曾住精神专科医院/综合医院精神专科________次
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
目前诊断情况
诊断_____________确诊医院___________确诊日期___________
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4加重□
危险行为
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无
0无1有9不详
□
初次发病时间
_________年________月_________日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多
7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散
12其他_________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间_______年______月______日
重性精神疾病患者个人信息补充表
监护人姓名
与患者关系
Hale Waihona Puke 监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话
现居住地
1城镇2农村
□
职业
1在岗工人2在岗管理者3农民
4下岗或无业5在校学生6退休
7专业技术人员8其他9不详
□
文化程度
1文盲2半文盲3小学
4中学5高中或中专6大专
7大学8大学以上9不详
□
两系三代严重精神障碍家族史
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
专科医生的意见（如果有请记录）
填表日期
______年____月____日
医生签字
严重精神障碍个人基本信息报表 (1).pdf
国家严重精神障碍信息系统患者个人基本信息（报表）1 患者编号（17 位）2 患者姓名3 身份证号4 性别1=男，2=女□5 出生日期年月日6 监护人姓名7 监护人电话8 监护人与患者关系9 两系三代重性精神疾病家族史0=无， 1=有， 9=不详□10 婚姻状况1=未婚，2=已婚，3=丧偶，4=离婚，5=未说明的婚姻状况，9=不详□11 民族1=汉族，2=少数民族，9=不详□12 职业1=在岗工人，2=在岗管理者，3=农民，4=下岗或无业，5=在校学生，6=退休，7=专业技术人员，8=其他，9=不详□13 文化程度1=文盲，2=半文盲，3=小学，4=初中，5=高中或中专，6=大专，7=大学，8=大学以上，9=不详□14 现住地国标码15 户籍国标码16 目前诊断17 初次发病时间年月日18 是否已进行抗精神病药物治疗0=否，1=是□19 首次抗精神病药治疗时间年月日20 既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次21 既往关锁情况1=无关锁，2=关锁，3=关锁已解除□22 家庭经济状况1=贫困，当地贫困线以下，2=非贫困，9=不详□23 知情同意1=同意参加社区网络管理，2=不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊，3=不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊□24 知情同意书签字时间年月日25 是否纳入管理（包括 686 和基0=否，1=是□本公共卫生服务的随访）26 纳入管理的时间年月日27 死亡日期年月日1=躯体疾病（传染病和寄生虫病、肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统28 死亡原因疾病、其他疾病、不详），2=自杀，3=他杀，4=意外，5=精神疾病相关并发症，6=其他□填表人：填表时间：年月日本表由责任报告人填写，由数据质控员录入国家严重精神障碍信息系统后单独存档，长期保存。
精神病人管理各表格(个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、随访服务记录表、网络知情同意书)
表格1
个人基本信息表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表2
重性精神疾病患者个人信息补充表
重症精神病疾病患者随访服务记录表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表4
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区、市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：
签字时间：年月日。
严重精神障碍患者报告卡(2019最新)
表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
精神病个人补充信息表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理
签字：
签字时间年月日
□
初次发病时间年月日
既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化 4 加重□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见
(如果有请记录)
填表日期年月日医生签字。
2019年严重精神障碍最新表册
表6 居民个人健康档案-个人基本信息表
填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
表8 严重精神障碍患者随访服务记录表
障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
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领取残疾人证
情况*
0未领取1精神残疾人证（请注明等级）2其他残疾人证□
是否为关爱帮扶小组服务对象*
0否1是□
是否为家庭医师
签约服务对象*
0否1是□
是否参加
社区康复服务*
0否1是□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期年月日
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重
□
既往危险行为
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险
3已发生自杀自伤的危险4存在自杀自伤的危险
5无上述危险行为或风险□危Βιβλιοθήκη 行为情况1轻度滋事次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次6自杀未遂次7无□/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
是否为
精准扶贫对象*
0否1是□
是否为监护补助对象*
户籍详细地址
省市区（县）镇（街道办事处）村
户别
1城镇2农村3外籍4不详□□
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详
□
知情同意
1同意参加社区服务管理
0不同意参加社区服务管理
□
签字人：
签字时间:年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
患者证件类型及号码（填写1种）
1身份证
身份证号：
2护照
护照号：
3港澳台居民身份证
港澳台居民身份证号：
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
线索调查
1否2是□
有奖监护
1否2是□
现住地类别
1城镇2农村□
现住址
省市区（县）镇（街道办事处）村