严重精神障碍患者个人信息补充表及其他表
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
1 无 2 有□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药 □
药物不良反应
1无 2有□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
是否转诊
1否 2是 □
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无
随访期间关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
随访期间住院情况
0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴露史
1无 2化学品 3毒物 4射线
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1单设2室内3室外 □
附件1
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
居住地
1城镇2农村□
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不祥□
□
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
填表日期
年 月 日
医 生 签 字
附件2
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3、走失 4、连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期
和原因
死亡日期
年 月 日
死亡原因
1躯体疾病
①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
知情同意
1、同意参加管理
0 不同意参加管理
签字：□
签字时间：年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次□
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无
经济状况
1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □
专科医生的意见
（如果有请记录）
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□/□
□/□/□/□
此次随访分类
1稳定 2基本稳定 3不稳定 □
下次随访日期
年月日
随访医生签名
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其也□
危险性
0 （0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差□
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
表9 严重精神障碍患者管理信息交换表2021
严重精神障碍患者管理信息交换表
乡镇卫生院
（社区
卫 生 服 务 中心）
1．辖区在册患者总体情况
目前辖区登记在册严重精神障碍患者共人（不包括死亡患者），其中在管患者人，不同意社区管理人，失访患者人。
在管患者中拒绝面访半年及以上的人。失访患者中不知去向患者人。
既往危险性评估3级及以上患者人。2．本月/季度随访患者情况
其他情况：
麟游县公安局派出所（盖章）工作人员签字：
民政办
本月/季度严重精神障碍患者办理低保人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者人。（请附低保患者名单、送治患者姓名和日期）
本月/季度新增以奖代补对象人（请附名单）。
麟游县镇民政办（盖章） 工作人员签字：
残联办
本月/季度新增办理精神残疾证患者人。本月/季度新增办理智力残疾证患者人。
本月/季度新增患者人。随访患者中病情不稳定人，离开本辖区且拒绝告知去向患者人。
（请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单）
.镇卫生院（盖章）工作人员签字：
信息交换日期：
派出所
本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者人/次，发生肇事肇祸的严重精神障碍患者人/次，其中出警次，已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有人。（请附送治患者姓名及日期）
（请附患者名单）
麟游县镇残联办（盖章） 工作人员签字：
综治中心
其他情况：辖区重点管理特殊人群中精神障碍人（请附名单）麟游县镇综治办（盖章） 工作人员签字：
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-2017
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
精神障碍患者档案模板
***人民政府
严重精神障碍患者监护档案
姓名：
住址：
***社会治安综合治理办公室
档案目录
工作情况记录
严重精神障碍患者管控服务小组
依据《甘肃省肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助办法（试行）》有关规定及《甘肃省实施严重精神障碍患者监护人以奖待补工作办法（试行）》第二章第八条、第三章第十条的规定，为加强对严重精神障碍患者的服务管理，明确监管责任，特成立的监护小组，成员如下：组长（社区民警）：联系电话：
组员（村干部）：联系电话：
（卫生专干）：联系电话：
（民政专干）：联系电话：
（家庭监护人）：联系电话：
管控服务小组的责任：
一、负责指导监护人与乡政府签订严重精神障碍患者以奖代补监护协议；
二、监督认定监护人履行监护责任的情况；
三、落实相关监管措施，做好日常管控。
***人民政府
年月日。
重点管理严重精神障碍患者登记表
既往3级以上危险行为及肇事肇祸情况（纳入重点管理
的原因）
应急处置记录
时间
滋事或肇事或肇祸事件描述
应急处置情况
重点管理易肇事肇祸严重精神障碍患者登记表
姓 名
性别
身份证号
户籍地
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)
乡镇 (街道)村（居)委员会（详至门牌号）
现住址
镇村（居)委员会（详至门牌号）
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
文化程度
1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工
诊断：
确诊医院：确诊日期：年月日
初次发病时间
年月日
首次使用抗精神病药物治疗时间
年月日
既往主要症状
（可多选）1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴
奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒
散12其他
最近一年服药情况
1 规律2间断3不服药4医嘱勿需用药
不服药或间断服药的原因：①药物副作用大②认为不需要服药
③药品价格贵，医疗负担重④其他
若选择“1或2”，请填写药物名称、用法：
药物 1：
每日(月)剂量mg
药物 2：
每日(月)剂量mg
药物 3：
每日(月)剂量mg
是否纳入管理
0否1是纳入管理时间:年月日
如未纳入管理，请说明原因：
五方监护责任落实
责任方
镇政府
派出所
卫生院
村委会
监护人
责任人
联系电话
最近1年住院治疗情况
学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
经济状况
是否为精准扶贫对象：是否是否以奖代补对象:是否
严重精神障碍患者排查情况统计表
说明：1、有《鉴定报告》的附带报送《鉴定报告》复印件，有《残疾证》的填写残疾证号，无残疾的在“是否残疾”一栏填“无”； 2、请认真填写，明确填表人，联系电话，并经负责人签字后报送； 3、外地住院治疗患者请提供加盖公章的住院病例、诊断报告等证明材料。
附件3：
2024年严重精神障碍患者排查情况统计表
填报单位（盖章）： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日 负责人签字：
序 村居/小 号区
姓名
性别
居民身份证号
病状
是否有 《鉴定 报告》
自评肇 事肇祸 危险等
级
是否残疾 （残疾证Biblioteka 号）是否 医疗 低保 保险
监护人
姓名
与患者 关系
监护人 联系电话
是否2023 年在册患 备注
肇事肇祸等严重精神障碍患者登记表
所属
区域*
公民 身份 号码
姓名* 性别*
民族
文化 程度
出生 日期
宗教 信仰
手机 号码
固定 电话 址
省
现住地
市
区 县
详 址
监护 人姓
名
监护 人现 住详
址
与被 监护 人关
系
监护 人联 系方
式
是否 签订 安全 协议
备注
例:全国# 山西省# 忻州市# 忻府区# 长征街道
1.0
肇事肇祸等严重精神障碍患者信息登记表
注意事项： 1.表格中带有*且标题为红色的单元格，为暂存时必须填入的数据项目，否则将会出现数据无法导入系统的情况。 2.表格中标题为红色的单元格，为保存时必须填入的数据项目，否则将会出现数据无法导入系统的情况。 3.“性别”﹑“民族”、“文化程度”、“宗教信仰”、“户籍地省”、“户籍地市”、“户籍地区县”、“现住地省”、“现住地市”、“现住 地区县”、“与被监护人关系”、“是否签订安全协议”不可自行输入，您可以点击单元格右边的小三角，在下拉选项中选择。 4.“出生日期”的填写格式为：年-月-日，如2008-08-08。 5.本表格一次录入最多1000条信息，若超过1000条数据的，需要分多个excel文件。 6.如需分为多个excel文件，请另存为其他excel文件名后再上传。 7.请勿直接从其他文档中直接复制数据，这样可能会使数据格式错误。
严重精神障碍发病报告卡和出院信息单
附件1严重精神障碍患者发病报告卡
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
附件2严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号：
下一步治疗方案及康复建议：
经治医师（签字）：联系电话：医院名称：日期：年月日填表说明：1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。
同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。
2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
严重精神障碍管理工作各类表格.
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。
灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格。
灰色标记且画横线的条目不需录入。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。