医疗质量持续改进记录本神经内科2014年度-科主任吴彦忠

医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：2014医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

内一科医疗质量与安全管理小组及职责科室医疗质量 管理小组成员:•组长：吴彥忠 负责科室医疗质量与安全全而监督管理 及考核•副组长：孙美芝护理质量全而监督管理及考核•副组长：梁先领 医疗质量与安全全而监督管理院感监控、病历质控 院感监控、护理质控 院感监控具体职责分工：•医生责任分工：• 1.病历质量管理：梁先领王建东• 2.医院感染管理：王建东• 3.合理用药（及抗生素）管理：王建东• 4.危急值管理：赵单• 5.临床路径管理实施管理：赵单• 6.临床输血管理：刘方• 7.医疗安全（不良事件）管理：刘方• 8.住院患者超过30天管理：武 梅• 9.抢救记录监督管理、危重病例讨论、 死亡病例讨论：陈洪芹• 10.继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠 科主任签字：吴彦忠2014.1.1东芝云建美慧 王孙奘 艮気艮 控控控质质质内一科质量与安全管理小组一•科室质量与安全管理小组工作职贵1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4.根据《医院综合Ll标管理考核方案》下达的质量管理Ll标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

8•科室质量与安全管理小组活动悄况每月上报相关职能部门。

二•科室质量与安全管理小组活动内容及要求1•活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

2.活动的形式：釆取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、“单病种管理、合理用药（检查）管理、三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全Ll标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全Ll 标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项Ll质量与安全的持续改进。

科室质量与安全管理小组活动要求一•活动时间：每月月底前活动一次。

二•活动频次：每月山科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。

三•活动内容1•诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。

2.定期进行病情评估制度检査、分析、整改。

3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。

4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。

5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。

6.定期检査各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。

7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。

8 •抗菌药物管理。

9•每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。

内一科2014.1.科室质量管理目标2024年度科室质量控制计划在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标：一、科室管理：2.健全科室质控组织，每周定期开展科室质控自查。

2.持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。

3.每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律法规，不断规范医疗行为。

4.确保医疗服务的安全性有效性，认真落实临床13项核心制度, 规范三级查房制度，特别强化主管医生对病人住院的全程管理。

5.建立医疗风险预警机制，完善技术损害处置预案、对危重病例及死亡病例要及时开展病例讨论。

6.探索单病种临床路径应用。

7.坚持以病人为中心，加强医患沟通和随访，持续改进医疗服务质量。

二、医疗质量标准1.甲级病例达到95%；2.入院诊断与出院诊断符合率296%；3.单病种治疗好转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下；5.住院病人转诊率≤3%;6.平均住院天数≤13;7.院内感染率W7%；8.传染病漏报率及院内感染漏报率0；9.力争无医疗差错，事故和投诉。

内一科2014.1.1每月质控重点一月份：病例质量检查二月份：三级查房制度落实情况；三月份：死亡病例和疑难病例讨论；四月份：交接班制度的落实；五月份：查对制度的落实；六月份：会诊制度落实情况；七月份：知情谈话制度落实情况；八月份：抗生素合理使用；九月份：分级护理制度的落实情况检查；十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况; 十一月份；院感防控检查、危急值、输血管理；十二月份：合理用药检查。

一月份医疗质量管理与持续改进检查记录二月份医疗质量管理与持续改进检查记录三月份医疗质量管理与持续改进检查记录四月份医疗质量管理与持续改进检查记录五月份医疗质量管理与持续改进检查记录六月份医疗质量管理与持续改进检查记录七月份医疗质量管理与持续改进检查记录八月份医疗质量管理与持续改进检查记录九月份医疗质量管理与持续改进检查记录十月份医疗质量管理与持续改进检查记录十一月份医疗质量管理与持续改进检查记录十二月份医疗质量管理与持续改进检查记录病房整洁卫生;4•规范皮下注射消毒方法，改用75%酒精消毒;5•备用100«升小瓶75%酒精，方便了消毒使用。

内一科2014年医疗质量管理与持续改进工作总结医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本Ll 的。

2014 年科室医疗质量与安全管理小组按照年初医疗质控计划，进行了医疗质量控制和 持续改进，有效提高了本科室医疗质量，减少医疗质量缺陷和消除医疗安全隐患 及有效的杜绝了医疗事故。

具体总结如下:一、 组织构建，监督及保障科室医疗质量科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室 全体医护人员学习相关制度，并进行有针对性的考核。

质量安全管理小组每月定 期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，运用PTCA 进行医疗质量管理和持续改进。

建立科务会制度，检查和制定工作方案和组织落 实。

二、 强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多 种形式,全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1. 组织卫生法律法规、规章制度学习及医德医风等相关的培训，使医务人员 了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意 识，增强了依法执业的自觉性。

2. 开展多种形式的培训活动。

组织培训了病例书写培训、“三基”“三严”培 训、专业培训、科室诊疗常规、抗生素合理使用、医院感染知识培训、临床路径 培训，医疗纠纷防范培训、消防安全培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗 安全意识和医德医风明显提高。

3. 组织理论考试和技术考核。

科室以学习本学科前沿知识。

提高医护人员规 范常规诊疗行为、定期进行医疗及护理技能考核；切实加强医院医护人员基础知 识、基本理质控员签字王建东 孙美芝 2014 年 12 月 20科主任签字吴彦忠 室质量 2014 年12月20日论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。

三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量科室医疗质量管理小组围绕临床核心制度和患者十大安全口标，每月确定一项重点进行针对性检查，定期对病历质量、查房制度、会诊制度分级护理、临床路径和单病种、抗生素的使用和院感等定期讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。

1∙危急值管理：完善了危急值处理流程，及时进行有效处理，在规定时间内完成病历记录。

2.医疗不良事件管理：本年度2月份发生一例泌尿系感染。

7月份发生1 例泌尿系感染，1例跌倒事件。

9月份发生尿管脱落1例、皮肤过敏1例、沟通不到位1例、10月份发生病室过度对流通风致上感1例、坠床事件1例；1至10月份内共发生8例医疗不良事件。

•整体不良事件上报数量达到要求，符合二级医院每白张床位应至少$15例的比例，并比上年度同期上报例数增加。

说明医护人员对医疗安全不良事件主动报告意识有所提高。

3.抗生素管理：能严格掌握抗生素使用指征，临床使用率控制在医院规定指标内，无滥用现象，个别病历有越级使用。

4•病历质量：按2014年荷泽市卫计委病历书写标准，进一步加强了医疗文书和规范化书写，处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

加强对运行病历和归档病历质控，严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。