压疮愈合评估表
压疮愈合评估表
——PUSH 测评表
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评
分，3个项目相加所
得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是
否好转或恶化。
当存在多处压疮时，可在每个项
目评分栏内标注①②③……等表示每处
压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①
②③……所指部位，以防影项目 评分及依据
日期及各项目得分
压疮面积
长×宽
（cm 2） 0
1 ＜0.3
2 0.3-0.6
3 0.7-1.0
4 1.1-2.0
5 2.1-3
6
3.1-
4.0
7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 ＞24 渗液量
无
1 少量
2 中量
3 大量 创面组织
类型
闭合
1 上皮 组织
2 肉芽 组织
3 腐肉
4 坏死 组织 总分 评估者
响评估准确性。
例：
2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间
每
周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。
3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横
轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。
4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。
5.创面组织类型：
4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。
2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。
1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
护理部。
压疮愈合评估表完整版
压疮愈合评估表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮愈合评估表——PUSH 测评表姓名： 性别： 年龄： 住院号：1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。
例：2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者项目评分及依据 日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2）0 0 1 ＜ 2 渗液量 0无1 少量2 中量3 大量 创面组织类型闭合 1 上皮 组织 2 肉芽 组织 3 腐肉 4 坏死 组织 总分 评估者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。
3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。
4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。
5.创面组织类型：4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。
2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。
1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
护理部。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
压疮评分标准
压疮评分标准压疮，又称床疮、褥疮，是指因长期压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮评分标准是指根据患者压疮的严重程度和损伤范围，进行评分和分类，以便医护人员能够更好地了解患者的病情，并制定相应的护理方案。
压疮评分标准通常包括多个方面的指标，如损伤程度、损伤范围、疼痛程度等，下面将对压疮评分标准进行详细介绍。
首先，压疮评分标准主要包括损伤程度的评估。
根据压疮的损伤程度，通常分为四个等级，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
Ⅰ级压疮通常表现为皮肤红肿，但未破损，是最轻微的压疮损伤；Ⅱ级压疮则表现为皮肤破损，但仅限于表皮和真皮层，通常伴有浅表溃疡或水泡形成；Ⅲ级压疮则涉及皮下组织，损伤较深，可能伴有坏死组织形成；Ⅳ级压疮是最严重的，损伤深达肌肉和骨骼，可能伴有骨折或坏死组织。
其次，压疮评分标准还包括损伤范围的评估。
损伤范围通常指压疮损伤的面积大小，评分标准根据损伤范围的大小进行评估和分类。
通常采用的评分标准包括压疮面积的测量和分级，以便医护人员更好地了解损伤的范围和严重程度。
此外，疼痛程度也是压疮评分标准的重要指标之一。
疼痛程度的评估可以帮助医护人员更好地了解患者的痛苦程度，以便及时进行疼痛管理和护理。
通常采用的评分标准包括疼痛的程度和频率，以及患者对疼痛的描述和反应等。
最后，压疮评分标准还包括其他相关指标，如感染情况、愈合情况、护理措施等。
这些指标可以帮助医护人员更全面地了解患者的病情和护理需求，以便制定更科学、更有效的护理方案。
综上所述，压疮评分标准是评估患者压疮严重程度和损伤范围的重要工具，通过对损伤程度、损伤范围、疼痛程度等指标的评估，可以帮助医护人员更全面地了解患者的病情，从而制定更科学、更有效的护理方案，提高患者的生活质量和康复速度。
因此，医护人员应当熟练掌握压疮评分标准，做好患者的评估和护理工作，以提高护理质量，减少并发症的发生，促进患者的康复。
中文版DESIGN-R压疮愈合过程评估量表
E 0无
E 6 重度: 需要每日换药 两次以上
1 轻度: 不需要每日换 药
3 中度: 需要每日换药
大小 S:皮肤损伤的面 积(长 X 宽).伤口的最长距 离为“长”; 垂直于“长轴”的最长距离为 “宽”
S 0无
S 15 大于 100c m2
3 小于 4cm2
6 大于 4cm2 ，,小于 16cm 2
6 坏死组织较硬、厚，并紧贴于伤口
疱 P: 除了溃疡面之外的整个感染 区域, 包括疱
P0无
P 6 小于 4cm2
9 大于 4cm2 ，,小于 16cm 2
12 大于 16cm 2，,小于 36cm 2
日期 / / / / / /
部位：骶尾部，坐骨，大转子，足跟部，其他（）
24 大于 36cm 2
总计
8 大于 16cm 2，,小于 36cm 2
9 大于 36cm 2，,小于 64cm 2
12 大于 64cm 2，,小于 100c m2
感染 I
I 0无
I 3 局部感染体征 (例如, 脓液和恶臭)
1 炎性体征(伤口周围红肿 热痛)
9 系统症状, 例如发烧
肉芽组织 G:
G 0 伤口基本愈合难以判断肉芽 组织多少
G 4 新鲜肉芽组织 大于 或等于 10%, 小于 50%
1 新鲜肉芽组织 大于 或等于 90%
5 新鲜肉芽组织 小于 10%
3 新鲜肉芽组织 大于 或等于 50%, 小于 90%
6 没有新鲜肉芽 组织
坏死组织 N: 当坏死组织和正常组织同时 存在,以较多者为主
N0 无
N 3 坏死组织较柔 软
压疮评分标准
压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
Braden评分表
Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表 ⑶根据病情进行身体移
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
压疮愈合评估表
【压疮愈合评估表】
患者姓名：病历号：压疮部位：
使用说明：
压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和创口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值为宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm²），不要猜测，一定要使用厘米尺和同一种方法实际测量。
渗液量：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。
创面组织类型：
4分—坏死组织：黑色、棕色、棕褐色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。
2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得颗粒状表面。
1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于持续的压力或者磨擦力导致皮肤和组织损伤的一种常见并且严重的并发症。
为了及时发现和评估压疮的严重程度，制定了一套压疮评估标准。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和应用。
一、压疮评估标准的目的压疮评估标准的目的是为了准确评估和记录患者的压疮情况，以便制定合适的护理措施和治疗方案。
通过评估标准，可以及时发现和监测压疮的发展情况，判断压疮的严重程度，并根据评估结果进行分类和记录。
二、压疮评估标准的内容1. 压疮部位：评估时需要标注压疮的具体部位，如骶骨、踝部等。
通过标注部位可以更好地追踪和记录压疮的发展情况。
2. 压疮分期：根据压疮的严重程度，将其分为不同的分期。
常用的分期系统包括NPUAP（美国压疮学会）的分期系统和EPUAP（欧洲压疮咨询小组）的分期系统。
根据不同的分期，可以制定不同的治疗方案和护理措施。
3. 压疮面积：评估时需要测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过比例尺进行测量。
通过测量压疮的面积可以了解压疮的大小和扩展情况。
4. 压疮深度：评估时需要判断压疮的深度，分为浅表性压疮、深度压疮和深部组织受损。
根据压疮的深度可以制定相应的治疗方案和护理措施。
5. 压疮边缘：评估时需要观察压疮边缘的情况，如是否有坏死组织、感染迹象等。
通过观察压疮边缘可以判断压疮的愈合情况和感染风险。
6. 压疮底部：评估时需要观察压疮底部的情况，如是否有坏死组织、渗出物等。
通过观察压疮底部可以判断压疮的愈合情况和感染风险。
7. 压疮疼痛：评估时需要评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评估工具进行评估。
了解患者的疼痛程度可以制定相应的疼痛管理方案。
8. 压疮感染：评估时需要观察压疮是否感染，如是否有红肿、渗出物等。
通过观察压疮的感染情况可以制定相应的感染控制方案和护理措施。
9. 压疮愈合情况：评估时需要观察压疮的愈合情况，如是否有新生皮肤、愈合迹象等。
通过观察压疮的愈合情况可以判断治疗方案的有效性。
Braden评分表
1.感知能力
2.潮湿程度 3.活动能力
完全受限
持续潮湿 卧床
大部分受限
常常潮湿 坐椅子
轻度受限
偶尔潮湿 偶尔步行
未受损害
罕见潮湿 经常步行
4.移动能力 5. 营养摄取 能力
6. 摩擦力和 剪切力
完全受限
非常差 存在问题
非常受限
可能不足 潜在问题
轻微受限
适当 不存在问题
翻身！
伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤
口部位受压！
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
转变率：
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采 取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的 应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。
世界上许多医疗机构采用 Braden评分法针对危险因素采取措施预防 压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。 难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或 不适的感觉缺失。
压疮评分标准
压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。