职工个人健康档案表
职业健康个人档案(模板)
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：程贵堂档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：程贵堂档案号：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
劳动者个人职业健康档案
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时
间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓
名：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
（也可将劳动者个人每年进行的职业健康检查报告逐年放入，体检结果必须本人签字确认方可放入，如有检查异常或疑似情况要及时复查和向监管部门报告）
每一个涉及职业病危害项目的劳动者都必须建立个人档案，一人一档。
职工健康档案
001
健康体检表
姓名____________________
单位____________________
住址____________________
联系电话________________
云南省安宁市人民医院
姓名性别年龄民族籍贯
内科
病史（现病史、既往史）
一、心血管疾病史
平日生活饮食习惯：爱吃肥肉（两/日），不吃。
诊断：医生
妇科
病史：
外阴阴道
宫颈子宫
附件细胞涂片
其它
诊断：医生
眼科
病史：
视力：左右
外眼
眼底
其它
诊断：医生
耳鼻咽喉科
病史：
耳
鼻
咽
喉
诊断：医生
心电图
超声波
X光检查
化验检查
血常规
血糖
血型
尿常规
粪常规
潜血
血生化
特殊检查
体检结论：
医生建议：
总检医生：
医院（盖章）
年月日
内科
季节性（春、夏、秋、冬）、过饱、饥饿、辣、烟、酒
疼痛时间（白天、夜晚）
（三）心肌梗塞病史：
次数
发生年月
确诊医院
位置
诱因
现在情况
1
2
二、转染病史（急慢性肝炎等病史、何时患病，治疗经过，现在情况）
三、慢性胃肠道疾病史（慢性胃炎、溃疡病、胆道疾病、慢性
肠炎等病史，何时患病，治疗患病，治疗经过，现在情况）
每日运动多少时间？什么运动？
（一）高血压病史：
发现年月：当时血压：/毫米汞柱
发病症状：头痛、头晕Leabharlann 发病诱因：曾用治疗及效果：
员工健康档案表
创作时间：二零二一年六月三十日
个人基本资料
姓名
性别
出身（年、月、日）
现居地址
联络德律风
任职部份
分机号码
一般健康（体格）检查实施项目
A.以往病历及作业经历调查.
B.自觉病状及身体各系统之物理检查.
C.身高、体重、视力、色盲及听力检查.
D.胸部X光摄影检查.
E.血压丈量.
员工健康检查档案
年过活期
企业员工总素
实际检查人数
序号
姓名
性别
年龄
Байду номын сангаас工作岗位
体检时间
体检机构
检查项目
检查结果
采用办法
备注
创作时间：二零二一年六月三十日
F.尿中糖、尿卵白及尿潜血之检查.
G.血色素及白血球数检查.
H.血清丙胺酸梅(ALT或称SGPT)、肌酸酐（creatinine）、胆固醇及三酸甘油酯之检查.
I.其它需要的沾染病检查.
合格分歧格主管签字：
领导签字：
附注：
新进人员于聘任前, 应至县级或县级以上医院接受一般体格检查, 报到时应缴交「劳工一般体格及健康检查记录表」, （检查日期为报到日前三个月内）经任用单元审核合格后使得任用.
职工个人健康档案封面
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
B M I
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
查体
头颈部
眼科
视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
职工个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
职工个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
所在车间：/
所在班组：/
建档Hale Waihona Puke 位：责任医生：建档人：
建档日期：年月日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓名
性别
1男2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
出生地
现在驻地
户口地址
县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号
传染病史
1否认2有：□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
教职工个人健康档案
教职工个人健康档案
姓 名：
家庭住址：
联系电话：
建档单位：沈阳市第五十七中学
建 档 人：
建档日期：2014 年12 月
个人基本信息表
编号：
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
工作单位
沈阳市第五十七中学
出生地
现在驻地
户口地址
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍
民 族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详
婚姻状况
1已婚 2未婚
医疗费用
支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险
5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他4
既 往 史
疾病
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病
5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号1
过敏史
1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他
传染病史
1否认 2有：1
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称
有无残疾
1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾
8精神分裂症 9肝炎 10其他
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月
员工个人健康档案表模板
其他健康问题/备注
(填写其他与健康相关的问题或疾病史、备注等)
可以根据实际需要添加其他项目和内容，例如运动习惯、饮食习惯、心理健康状况等。在表格中已包含员工的个人信息（如姓名、性别、年龄等）、身体状况（如身高、体重、血压、血糖、血脂等）以及健康史（如视力、听力、吸烟史、饮酒史、家族病史、既往病史、过敏史等）。您可以在此基础上根据需要进行修改和扩展。
8
血脂
(填写员工血脂值，单位：mmol/L)
9
视力
(填写员工视力情况，左眼/右眼)
10
听力
(填写员工听力情况，左耳/右耳)
11
吸烟史
(填写员工吸烟情况，是/否)
12
饮酒史
(填写员工饮酒情况，是/否)
13
家族病史
(填写员工家族病史情况)
14
既往病史
(填写员工既往病史情况)
15
过敏史
(填写员工过敏史情况)
员工个人健康档案表模板
以下是一个简单的员工个人健康档案表模板。您可以根据需要进行修改和扩展。
序号
项目
内容
1
姓名
(填写员工姓名)
2
性别
(填写员工性别)
3
年龄
(填写员工出生年份)
4
身高
(填写员工身高，单位：厘米)
5
体重
(填写员工体重，单位：千克)
6
血压
(填写员工血压值，单位：mmHg)
7
血糖
(填写员工血糖值，单位：mmol/L)
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医疗费用类型： 档案号： 药物过敏史：
单位职工健康档案表
姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话：
身份证号：
现 患 主 要 疾 病 记 录
建档者： 建档日期 年 月 日
一、个人健康行为习惯
1、吸烟：开始年龄 （岁），吸烟量 支/天，戒烟年龄 （岁）。
2、饮酒：开始年龄 （岁），饮酒量 克/天，戒酒年龄 （岁）。
常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。
3、饮茶：开始年龄 （岁），饮茶量 克/月。
常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。
嗜好：淡茶、浓茶、适中。
4、饮食：主食 大米、白面、杂粮； 一日 餐，口味（咸、适中、淡）。
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□
5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。
6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。
7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不）
8、其他：。
二、既往史
1、既往个人史：
（1）主要医疗事件：住院外科手术
（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）
其它。
（3）主要生活事件：
（4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。
（5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。
（6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。
2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病
青光眼其他。
家庭生活主要事件：
3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾
其他残疾残疾证号。
三、体检记录。