隐球菌的诊断与治疗

国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析 临床症状
于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.
LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
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上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
病 例 数
黑线：总例数 黄线：无易感因素 蓝线：存在易感因素
年
非HIV患者隐球菌脑膜炎的诊断例数呈逐年稳步上升趋势 (P=0.003)
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LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 临床特点
• 头痛（100%） • 发热（81.2%） • 脑膜刺激征（71.4%）
• • • • • • •
呕吐（63.4%） 意识障碍（46.8%） 癫痫发作（28.6%） 听力下降（24.7%） 视力下降（21.4%） 脑疝（19.5%） 肢体活动障碍（18.2%）
在AIDS患者中，感染率高达30% 在免疫功能正常的人群中，感染率约为十 万分之一
隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期
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CHIF-NET 2010
• 时间：2009-2010年
• 全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究
• 为研究者发起研究，主要研究者徐英春教授 • 研究中心：12家（2011新增9家） • 药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 • 截至2010年已收集菌株829株
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晕征
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晕征
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空洞
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空气 支气 管征
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肺隐球菌病（N=21）
男﹕女 15﹕6（例） 年龄：16～63岁 体检 11例 因症状就诊10例 咳嗽咳痰 4例 胸痛 2例 干咳 1例 胸闷气急 1例 发热 1例 手术病理 6例 CT引导下活检 14例 纤支镜活检 1例 肺+脑 2例
• 221例患者中，仅有59例(26.7%)存在基础疾病
• 基础疾病包括 (1) 糖尿病 14例 (2) 恶性肿瘤 11例 (3) 肝炎、肝硬化 7例
(4) 肺结核 7例
(5) 血液病 4例
(6) 风湿免疫病、肾病综合症 4例
(7) AIDS 3例
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于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.
于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.
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国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析 确诊手段
病理活检确诊(81.0%）
脑脊液涂片或培养(10.4%)
呼吸道标本涂片或培养(7.2%)
于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.
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国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析 基础疾病或易感因素
25 HIV 10 -/+ 男 头痛发热10天 19 5：头痛1月，发现肺占位，考虑肺肿瘤行穿刺提示隐球菌，1月后腰穿
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
1997年-2007年，154例
年龄9～75岁（中位年龄38.5岁）
从发病到诊断的中位时间为32天
（提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染） 9.1%（14例）合并肺隐球菌病 2.6%（4例）合并隐球菌血症 1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%
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国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析
• 检索分析国内资料较全的59篇文献，共221例患者 • 男女比例 2.4﹕1，平均年龄40.2岁（20个月~78岁）
• 死亡率7.2%，治疗后痊愈92.7%，1例自愈
• 并发隐球菌脑膜炎者占24.0%
• 误诊率高达88.6%
主要误诊为肺癌(44.1%)、肺结核(19.4%)、细菌性肺 炎(11.8%)
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乳胶凝集试验(1atex agglutination test，LA)
是以高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体吸附
于标准大小的乳胶上，检测血清或脑脊液标本
中的隐球菌荚膜多糖抗原，国外研究其灵敏度
和特异度为93％～100% ，国内报道其灵敏度
和特异度均为100％。
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隐球菌-中枢神经系统感染
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中枢神经系统隐球菌感染概况
涂片阳性率88.4%
培养阳性率79.0%
CT和/或MRI(磁共振)异常率77.9%
LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
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上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 研究结论
• 非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步增加 • 发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病极易误诊 • 多数患者是免疫功能正常患者，无易感因素 无易感因素者诊断时间更长，临床表现更严重 • 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高 (本研究中在疾病早期检测阳性率为100%) • 死亡率高(治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%)
• 与ARTEMIS研究主要区别：
仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标 本不予收集，排除定植部位的菌株
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酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)
克柔念珠菌 其它酵母菌 2.4% 5.8% 新型隐球菌 8.9% 热带念珠菌 14.5%
白色念珠菌 34.4%
白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 新型隐球菌 克柔念珠菌 其它酵母菌
盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
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肺隐球菌病影像学表现
影像学表现各异,与患者的免疫状态相关
免疫健全者肺部结节最多见约占66%
免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80%表现为渗出影
易误诊为肺癌、肺炎或肺结核
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盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
• 主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状
（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜 睡等）
• 病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视 乳头水肿 • 约20％患者有意识改变，13％的患者伴视力丧失
• 1／3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位感染
14 杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年5月第9卷第3期
牟向东。肺隐球菌病的诊断和治疗。中国社区医师2008年第8期第24卷总第350期 卢水华。肺隐球菌病的诊治进展。中国全科医学2009年9月第12卷第9B期
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肺隐球菌病临床表现
• 肺隐球菌病临床表现无特异性 根据临床表现可分为 无症状型 慢性型
急性型
盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期
隐球菌脑膜炎极易被误诊
隐球菌脑膜炎误诊率极高
• 误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多
• 结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多
缺乏临床特异表现，且病原学诊断困难
施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期
性粒细胞难见。
岑玉兰 ，李勇等 临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2) 237-238 8
隐球菌病组织病理诊断
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岑玉兰 ，李勇等 临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2) 237-238
隐球菌病诊断
• 血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测
(1) 确诊标准，敏感性和特异性高
(2) 抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与 判断预后 (3) 方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、 单克பைடு நூலகம்抗体法
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肺隐球菌病临床表现
(1)无症状型 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶 然发现 (2)慢性型 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、 夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等 (3)急性型 表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭 (ARF), 尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和 低氧血症
LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
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肺隐球菌病
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肺隐球菌病概况
• 肺隐球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(仅次 于肺曲霉病) • HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为6~10% • 国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为 0.4~0.9/10万 • 国内1956年报道首例患者，近年来报道有上升趋势 • 发病率男女之比约为2:1, 发病年龄为20~65岁
LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
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上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
154例患者中，仅有51例(33.1%)存在易感因素
易感因素包括
(1) 长期应用糖皮质激素 21例
(2) 自身免疫疾病 17例
(3) 糖尿病14例 (4) 使用免疫抑制剂 13例 (5) 肝硬化 12例 (6) 慢性肾病 11例
• 中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见 的真菌感染 • 包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉 芽肿型 • 全球每年约有100万HIV相关性隐脑患者 • 国内多以散发、非AIDS人群为主
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杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年5月第9卷第3期
隐球菌脑膜炎临床表现
• 一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进展
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LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.