第七章-严重创伤(急危重症护理学)

我国每年创伤死亡人数高达 70万，创伤死亡已 经成为中国第4——5位死因，也是1——34岁居民 的第1位死因。


自 20 世纪 70 年代以来，创伤学已经逐渐成为 一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急 救医学和急救护理学的重要任务。
创伤的概念


广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电 击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如 虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构 与功能的破坏。 狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破 坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。 严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明 创伤分级≥3；或多发损伤严重程度评分≥16的创伤。


二、创伤后的病理生理

2.创伤后全身反应
（1）神经内分泌系统变化 （2）代谢变化
（3）免疫功能抑制，易继发感染。
（4）易发生多器官功能不全（MODS） （5）体温变化
第二节
多发伤
复合伤
一、概述
(一）多发伤的定义： 同一致伤因素，使人体同时或相继 有两个或两个以上解剖部位或脏器受到 严重创伤，其中之一是致命的严重创伤 或合并休克。
（三）伤情评估：
1、危及生命的伤情评估 气道、呼吸、 循环、中枢 1）气道情况： 2）呼吸情况：有无呼吸音，胸廓运动是 否对称，有无连枷胸、张力性气胸、开放 性气胸。 3)循环情况：活动性出血， Cap充盈时间 （2min），观察P、HR、BP 4)中枢神经系统情况：意识、瞳孔、肢体 活动

C=cardiac(心脏)
A=abdomen(腹部)
R=respiratory(呼吸)
S=spina(脊髓)
H=head(头颅)
L=limb(四肢) N=nerves(神经)；
P=pelvis(骨盆)
A=arteries(动脉)
采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受伤原因和经过；进行 X线，CT等 检查。
第一节 概述
一、创伤的分类
二、创伤后的生理病理变化 三、创伤评分系统
一、创伤的分类


（一）按致伤原因分类
可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、 冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。


（二）按损伤类型
1.开放性创伤 2.闭合性创伤 是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。 是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。
AIS-90的评分原则
分数 意义
1 2 3 4 5 6 9 轻度伤 中度伤 较重伤
举例
标记
一般区域皮肤伤 (10cm AIS1 或100 cm2 ) 脾伤NFS或浅表的挫伤 AIS2 包膜下脾破裂 AIS3 AIS4 AIS5
严重伤，但无生命危险 脾段破裂，组织丢失 危重伤，具有死亡可能 脾门破裂，大快毁损

创伤指数 TI
分值 受伤部位
损伤类型
1 四肢
撕裂伤
3 背部
挫伤
5 胸部
刺伤
6 头、颈、腹
钝器伤、子弹 伤
外出血
BP（mmHg） P(次/min) R(次/min)
有
60-97 100-140 胸痛 呼吸困难
＜60 ＞140
测不到
＜ 50
发绀
无
意识 循环状态
嗜睡
恍惚
半昏迷
深昏迷

2、创伤记分（trauma score TS ）
二、创伤救护的特点☆

1、突发性强；
2、工作强度大； 3、环境复杂恶劣；
4、急救技术要求高；
5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。
创伤死亡的三个高峰时间：

第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人 数的50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大 出血等。
第二死亡高峰：在伤后 6 — 8 小时内，约占死亡人 数的30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆骨折伴大出血等。
（二）院内评分

院内评分：病人到达医院后根据损伤类型和 严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。
1、简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)是对 器官组织损伤进行量化的评分方法。 AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，将躯体分为九区。创伤诊断2000多 条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS-90诊断编码 伤情分为六级，由轻到重。
符合以下条件之一即为危重伤


1 、收缩压（ SBP ） <90mmHg ；脉搏 >120 次 /min ； R>30次/min或<12次/min。
2、头、颈、胸、腹、腹股沟穿透伤。


3、意识丧失或不清。
4、连枷胸。
5、腕或踝以上创伤性断肢。
5、两处或两处以上长骨骨折。 6、三米以上高空坠落伤。


第三死亡高峰：在伤后数天至数周，约占死亡人 数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能不全。
创伤救治链
1、早期基础支持

2、早期高级生命支持 3、早期确定性治疗 4、早期康复治疗


三、创伤评分
院前评分
院内评分
一）院前评分

院前评分：指从受伤现场到医院确诊前 这段时间内，医务人员对病人进行伤 情定量判断的方法。 主要用于现场分类 特点：简便易行、适合急救特点，有一定的敏感性。 作用：能尽快检伤、分类、后送、 保证紧急救治危重伤员 缺点：不够准确
score ）
简化检测指标，增加格拉斯哥 昏迷评分，特别针对头伤病人 。 RTS评分愈低伤情愈重。总分1～12。 RTS＞11 为轻伤； RTS＜11 为重伤； RTS＜12 即送创伤中心。

修正的创伤记分 RTS
分值 4 3 2 1 0
意识状态
13-15
9-12
6-8
4-5
3
R（次/分）

TS的伤员检伤分类标准为＜12分创 Nhomakorabea记分 TS
分值
呼吸次数 (次/分)A
0
0
1
＜ 10
2
＞35
3
25-35
4
10-24
5
幅度B
SBP(mmHg )C
浅或 困难
0
正常
＜ 50
50-69
70-90
＞ 90
毛细血管 充盈度D
意识状态 E
无
迟缓
正常
3-4
5-7
8-10
11-13
14-15
3 、修正的创伤记分 （ RTS revised trauma


0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；
4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1% 胸或腹部有穿通伤再加4分， 分数越高伤情越重
院前指数
分值
SBP(mmH g) P(次 /min) R (/min) 意识
PHI
0 1 2
75-85
3
0-74 ≥ 120 浅或费力 ≤50
5
＞100 86-100 51-119 正常
极重伤，基本无法抢救 脑 干 伤 、头 颈 离 断 、 AIS6 躯干横断、肝撕脱 有无伤不详 资料不详无法评分者 AIS9


2、损伤严重度记分 ISS
(injury
severty score
)
把人体分为六区选择最重三个区域计算每个 区域创伤分级值得平方和. 分值越高伤情越重



ISS ＝16死亡率为10%

1、救治原则和程序
按ABCDE的程序进行伤情评估，然后按照VIPCO的程序进 行抢救：

V（Ventilation）：保持起到通畅、通气和充分给氧。
I（ infusion ）：迅速建立 2 — 3条静脉通道，保证输液、 输血通畅及抗休克治疗。

P（pulsation）：通过心电和血压监测，及早发现和处 理心跳、呼吸骤停和休克。
C（control bleeding）：控制出血。

O（operation）：急诊手术治疗。
2、多发伤的急救护理


（1）、现场急救:*
原则-先抢救生命，后保护功能， 先重后轻，先急后缓。
1）脱离危险环境 2）解除呼吸道梗阻 3）处理活动性出血 4）解除气胸所致呼吸困难 5）处理伤口 6）保存离断肢体 7）抗休克 8）现场观察，记录伤情
eg：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。 eg：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。

（三）按致伤部位：颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤 （四）按伤情分类：*
1、轻伤 2、重伤（中） 3、危重伤（重）
轻伤

无生命危险，无需现场特殊处理。
重伤
暂无生命危险，生命体征平稳，严
密观察，力争伤后12小时内处理
ISS ＜16轻伤，


ISS≥16重伤，
ISS≥25严重伤
四、创伤后的病理生理

1.创伤炎症反应
（1）炎症反应期:是指伤后48小时。受伤组织出现水肿、 变性、坏死、溶解以及清除等。组织的炎症反应：红、肿、 热、痛 （2）细胞增生期： 新生毛细血管与成纤维细胞构成肉芽组织，再合成胶 原纤维，同时上皮细胞增生覆盖．使伤口愈合。 （3）组织塑形期： 肉芽组织退化变成胶原纤维为主的瘢痕组织，再吸收 软化。
＜10或需插管
正常
模 糊 或 烦 语言不能理解 躁
5、CRAMS评分
C.循环 R.呼吸 A.腹部 M.运动 S.语言 CRAMS评分＝C＋R＋A＋M＋S 总分10分 ，分值愈高伤情愈轻。 ＞7分，死亡率0.15%； ＜7分，死亡率62％； 9--10为轻伤 8---7为重伤 ； ≤6极重伤 。 检伤标准 ≤ 8。