ARDS患者的保护性肺通气策略
俯卧位通气时肺保护性通气策略的实施：跨肺压还是驱动压
俯卧位通气时肺保护性通气策略的实施：跨肺压还是
驱动压
【摘要】目的：探讨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者行俯卧位通气（PPV）时的跨肺压与驱动压的变化情况及其与肺保护性通气策略的关系。
方法：纳入2015年6月至2016年2月重症监护病房拟进行PPV的中重度ARDS（柏林标准）患者，比较PPV前后的跨肺压、驱动压、平台压的变化情况。
结果：①共入选11例中重度ARDS患者，PPV45次，每次俯卧位时间从5小时到22小时不等。
②与俯卧位前比较，俯卧位后的Δ跨肺压（吸气末跨肺压—呼气末跨肺压）有下降趋势（15.12±8.27比15.83±8.06，P>0.05），而驱动压、平台压则有上升趋势（驱动压：16.48±5.03比16.32±5.12，平台压：24.80±5.44比24.73±5.61，均P>0.05）。
俯卧位后的吸气末跨肺压较俯卧位前有上升趋势（20.72±8.65比20.61±8.33，P>0.05），而呼气末跨肺压则明显上升（5.60±4.17比4.78±4.77，P<0.05）。
结论：PPV时应常规进行呼吸力学，有利于指导临床治疗，跨肺压较驱动压和平台压更能反映ARDS患者机械通气对肺损伤的程度，跨肺压的限制可作为肺保护性通气的目标，但其具体数值仍有待于更多临床研究探讨。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；俯卧位通气；跨肺压；
驱动压。
体外循环术后ARDS的肺保护性通气治疗
Ａｂｔａ ｔ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｘ ｌ ｅ ｔｅ ｅ ｒ ｉ ｎ ｓ ｆａｕｅ ｒｓ ｉ ｔｒ ｄ ｔ ｓ ｓｎ ｒｍｅ ｓｒｃ ： ｊｃｉ ｏ ｅｐｏ ｈ ａｌ ｄａ ｏｉ ｏ ｃ ｔ ｅｐｒ ｏ ｉｒ ｓ ｙｄｏ ｖ ｒ ｙ ｇ ｓ ａ ｙ ｓｅ
（ Ｒ Ｓ）ａ ｄ ｔｅｍｅｈ ｎ ａ ｖｎｉ ｔ ｎ ｔ ａ ｅ ｔｉ ｏ ｅａ ｏ ｓｏ ａｄ ｐ ｌ ｎ ｒ ｂ ｐ ｓ．Ｍｅｈ ｄ Ａ Ｄ ｎ ｈ ｃ ａ ｉ ｌ ｅ ｔａ ｏ ｒ ｔ ｎ ｎ ｐｒｔ ｎ ｆｃｒｉ ｕｍｏａ ｙ ａｓ ｃ ｌｉ ｅｍ ｉ ｏ ｙ ｔｏ ｓ
［ 要 ］ 目的 ： 讨 体 外 循 环 术 后 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ｃｔ ｒｓｉ ｔｒ ｄｓ ｅｓｓｎ ｒｍ ，Ａ
的 早 期 诊 断 和 呼 吸 机 “肺 保 护 性 ” 气 治 疗 。 方 法 ： 术 病 人 分 成 传 统 机 械 呼 吸 ＋ 终 末 正 压 通 气 （ ｏｉ 通 手 ｐｓ ． ｔ ｅｅｄｅｐｒ ｏ ｒｓｕｅ Ｐ Ｅ ｉ ｎ ｘｉ ｔｒ ｐ ｓｒ ， Ｅ Ｐ）组 （ ３例 ） 呼 吸 机 “ 保 护 性 ” 气 组 （ ｖ ａｙ ｅ １ 和 肺 通 ２１例 ） 回 顾 分 析 两 组 病 人 体 。
气 治 疗 Ａ Ｄ 比 传 统 机 械 呼 吸 ＋Ｐ Ｅ 效 果 更 优 越 ， 同 时 积 极 处 理 原 发 损 伤 和 预 防 各 种 并 发 症 也 很 ＲＳ ＥＰ
重要 。
［ 键 词 ］ 体 外循 环 ； 急 性 呼 吸 窘迫 综 合 征 ； 呼 吸机 治 疗 关 ［ 中图 分 类 号 ］ Ｒ ５ ． ； ５ ３ ８ ［ 献 标 识 码 ］ Ａ ［ 章 编 号 ］ １７ －３ ７ ２ ０ ０ — ８ －５ ６４ １ Ｒ ６ ． 文 文 ６ ２７ ４ （０ ７）６１ ００ ０
呼吸窘迫综合征(ARDS)的处理与护理
2 呼吸训练
通过深呼吸、咳嗽练习等，帮助患 者恢复肺活量，改善气体交换功能 。
3 运动训练
根据患者的体力状况，进行适度的 运动，增强心肺功能，提高耐受性 。
4 体位引流
5 营养指导
通过拍打、震动等方法，帮助患者排出肺部的分泌物，改善 通气功能。
提供合理的营养指导，帮助患者补充营养，增强体力，促进 康复。
ARDS的循证护理
最新指南
遵循最新的ARDS诊疗指南， 例如柏林标准和美国胸科学会 (ATS) 指南，确保治疗方案的 科学性和有效性。
随机对照试验
参考高质量的随机对照试验 (RCT) 结果，例如肺保护性通 气策略和俯卧位通气，选择最 适合患者的治疗方案。
患者个体化
根据患者的具体情况，例如年 龄、基础疾病、并发症等，制 定个性化的治疗方案，最大程 度地提高疗效和降低风险。
康复科
负责患者的康复治疗，包括物理治疗、 职业治疗、言语治疗等，帮助患者恢复 功能，提高生活质量。
感染科
负责感染的诊断和治疗，根据患者的感 染情况选择合适的抗生素。
神经科
负责神经系统并发症的诊断和治疗，如 谵妄、脑缺血等。
心理科
负责患者的心理支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等心理问题，并提供家人教育 和心理疏导。
ARDS的康复治疗
物理治疗
帮助患者恢复肌肉力量和耐力 ，改善呼吸功能。
职业治疗
帮助患者重新学习日常生活技 能，提高独立生活能力。
言语治疗
帮助患者改善吞咽功能，减少 误吸风险，提高生活质量。
心理治疗
帮助患者克服焦虑、抑郁等心 理问题，促进康复。
ARDS的心理支持
减轻焦虑
ARDS患者常伴有焦虑和恐惧 ，医护人员应耐心解释病情， 帮助患者了解治疗方案，减轻 焦虑情绪。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，病死率高达40%~50%。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。
其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。
但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%。
我国重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。
为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS 患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。
一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS 患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）］平均升高35 mmHg （1 mmHg=0.133kPa），氧合改善的主要机制是降低肺内分流。
2. 改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。
3. 利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性，更有利于肺保护性通气的实施。
4. 改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。
二、俯卧位通气实施指征的评估1. 实施指征：中/重度ARDS 顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg 时应积极行俯卧位通气。
2. 相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重血流动力学不稳定；（2）颅内压增高；（3）急性出血性疾病；（4）颈椎、脊柱损伤需要固定；（5）骨科术后限制体位；（6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤；（7）妊娠；（8）颜面部创伤术后；（9）不能耐受俯卧位姿势。
肺保护性通气策略.
预防VILI通气策略
小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值>7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法
肺复张手法
间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压 力维持肺ห้องสมุดไป่ตู้处于开放状态. 不同方法
Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6
Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278
肺复张手法
最恰当方法：尚未达成一致 常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2’，后给予最佳 PEEP维持肺泡处于复张状态
肺复张手法
PEEP Titration: from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,-- PaO2 +PaCO2 ＜380 mm Hg. Vt 4–5 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg (optimum PEEP) repeat recruitment maneuver ventilated at the optimum PEEP level.
肺保护性通气策略 Lung Protective-Ventilation Strategy
背景
麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康—ALI/ARDS） 机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引 起呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可 能会引起亚临床的VILI 非心脏手术后肺部并发症发生率2.7% 肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间 恰当的管理可预防或减轻VILI
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
ARDS 个体化肺保护机械通气策略
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
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五项有代表性小潮气量治疗ALI/ARDS的RCT研究
Moloney ED and Griffiths MJD. B J A 2004, 92:261-270.
小潮气量的肺保护性通气策略
ARDS Network. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1309.
小潮气量的肺保护性通气策略
肺复张步骤示意图
Haitsma JJ, and Lachmann B. MINERVA ANESTESIOL 2006，72:117-132
肺复张后PEEP与急性肺损伤
动物实验，峰压45cmH2O,平台压35cmH2O
Halter JM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003, 167:1620-1626.
PEEP与静态肺顺应性
Ranieri VM, et al. Am Rev Respir Dis1991,144:544-551.
PEEP对气体交换和血液动力学的作用
Ranieri VM, et al. Am Rev Respir Dis1991,144:544-551.
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PEEP滴定平台压对ALI/ARDS预后的影响
6 ml/kg PBW (比如 8-9 mL/kg PBW) ，与 6 mL/kg PBW有相同的效果
______________________________________
ARDS Network. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1309.
Amato MBP, at al. N Engl J Med 1998;338:347-354.
ARDS Network. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1309.
小潮气量的肺保护性通气策略
• 与中等高潮气量相比，小潮气量通气可显著降低ALI和 ARDS患者的病死率，增加不使用呼吸机的天数
– 中等高潮气量 = ~12 mL/kg 预计体重 (PBW) 、维持吸气末平台压45-50 cm H2O
ARDS Network. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1309.
小潮气量的肺保护性通气策略
• 本研究的局限性:
– 对照组的潮气量高于目前实际医疗中的常规潮气量 – 未明确是否潮气量或平台压是预防呼吸机致肺损伤
的恰当靶点 – 没有回答是否潮气量小于12 mL/kg PBW，但大于
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Gajic O, et al. Crit Care Med 2004, 32: 1817-1824.
机械通气前无肺损伤患者的呼吸机相关肺损伤
Gajic O, et al. Crit Care Med 2004, 32: 1817-1824.
– 小潮气量 = 4-6 mL/kg PBW、维持吸气末平台压25-30 cm H2O
• PBW of men = 50 + 0.91 (身高cm – 152.4) • PBW of women = 45.5 + 0.91 (身高cm –152.4)
• 与中等高潮气死率从39.8％至31% (p= .007) – 28天内不使用呼吸机的天数从12天至 10天 (p= .007) – 平均潮气量为11.8 mL/kg Vs 6.2 mL/kg – 平均平台压为33cm H2O Vs 25cm H2O
ARDS患者的保护性肺通气策略
Ashbaugh DG, et al. Lancet 1967，2: 319－323
机械通气前无肺损伤患者的呼吸机相关肺损伤
Gajic O, et al. Crit Care Med 2004, 32: 1817-1824.
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Meade MO,et al. JAMA. 2008;299(6):637-645
肺复张策略和高PEEP对ALI/ARDS预后的影响
机械通气前无肺损伤患者的呼吸机相关肺损伤
▲ 332例起始无急性肺损伤患者的回顾性研究 ▲ 中等高潮气量机械通气
● 24%患者机械通气5天内出现急性肺损伤 ● 6 mL/kg PBW以上潮气量，出现急性肺损伤
的危险比为每毫升1.3
Gajic O, et al. Crit Care Med 2004, 32: 1817-1824.