高危压疮风险评估表
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
高危压疮风险评估表格模板
评估日 期
Braden 评 分
压疮防治监控记录
受压皮肤情 况
干预计划及护理措施
分期×㎝×㎝
日
签名
护 随访日 理期 部 随 访
评估分 值
随访建议
签名
转 归
转归日
期
出院□ 转院□
受压皮肤及压疮情况
精心整理
签名 核定签 名
情
死亡□ 皮肤完整□压疮未愈□
况
压疮好转□压疮治愈□
注：Braden 评分在 15~18 分每 2 周全面评估一次；评分在 13~14 分每 1 周全面评估一次；评分在 10~12 分每 3 天全面评估一次；
严 重 不 良
不 良
中 等
良 好
有
有 潜 在 危 险
无
分 数
1
2
3 4123412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
2
3
评估标准：15-18 分低级危险，13-14 分中度危险，10-12 分高度危险，〈9 分非常危险。Braden 评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R 型垫 □气垫床 □其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好 Q2H 翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。□9、其他:。
评估责任护士签名护士长签名
必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□否□ 申 造成强迫体位的原因：①昏迷是□否□②肝功能衰竭是□否□③心力衰竭是□否□ 报 难 ④呼吸衰竭是□否□⑤偏瘫是□否□⑥高位截瘫是□否□ 免 ⑦骨盆骨折是□否□⑧生命体征不稳定是□否□其他：
Braden压疮风险评估量表
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力
1 卧床不起
2 局限于轮椅
3 可偶尔步行
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
活动行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
Braden压疮风险评估量表
项目
评 分
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
摩擦和剪切力
1 有此问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
压疮风险评估表
曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□ 营养不良□﹥65岁□ 其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（ Branden评分法）总分：评估项目1分2分3分4分感觉：对压迫有关□完全丧失□严重丧失□轻度丧失□不受损坏的不适感觉能力潮湿：皮肤暴露于□持久潮湿□十分潮湿□偶然潮湿□很少发生潮潮湿的程度湿活动度：体力活动□卧床不起□局限于椅□偶然步行□经常步行的程度上可动性：改变和控□完全不能□严重限制□轻度限制□不限制制体位的能力营养：通常的摄食□恶劣□不足□适当□良好情况摩擦力和剪切力□有潜在危□无□无□无险评估时间年月日年月日年月日年月日评估得分评估者签名注：压疮危险评估总分从6~23 分，分数越低危险性越大，≤16 分者，为高危患者。
曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。
现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。
（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。
（三）防范压疮的措施1、变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。
协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。
2、保持皮肤清洁、干燥。
定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。
3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。
4、保持床单平整、干燥、清洁。
5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。
压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。
高危压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
Waterlow压疮风险评估量表
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查MST总分＞2分应给予营养评估/干预
中等
BMI＝20~24.9
超过中等
BMI＝25~29.9
肥胖
BMI＞30
低于中等
BMI＜20
0
1
2
3
健康薄干燥ຫໍສະໝຸດ 水肿潮湿颜色差
裂开/红斑
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14~49
50~64
65~74
75~80
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血Hb＜8
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险
大剂量类固醇/细胞毒性药/抗菌素
4
外科/腰以下/脊椎手术
手术时间＞2h
手术时间＞6h
81+
1
2
1
2
3
4
5
是否存在体重减轻
是→B
否→C
不确定→C记2分
B体重减轻程度
0.5~5kg＝1
5~10kg＝2
10~15kg＝3
＞15kg＝4
不确定＝2
C
是否进食很差或缺乏食欲
否＝0
是＝1
失禁情况
运动能力
组织营养不良
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压疮风险评估报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊
断：
报告科室：报告日期：
目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮
□院外（带入）压疮
□申报难免压疮
压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）1枕部
2耳部
3肩胛
4棘突
5肩峰
6手肘
7髂嵴
8骶尾部
9坐骨结节
10髋部
11膝部
12踝部
13脚后跟
14足趾
Braden评估表
参
数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力
和剪切力
结果完
全
丧
失
严
重
丧
失
轻
度
丧
失
正
常
持
久
潮
湿
十
分
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
于
椅
扶
助
行
走
活
动
自
如
完
全
不
能
严
重
限
制
轻
度
限
制
不
受
限
制
严
重
不
良
不
良
中
等
良
好
有有
潜
在
危
险
无
分
数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：
护理措施：
每1周全面评估一次；评分在10~12分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。