中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师"，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异"等。
3．发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季"、“夏季”等。
4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个.（二)主诉及简要病情：l．主诉:为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。
如:①上腹部疼痛1月余,加重3天。
②发热，咳嗽，头身痛1天。
③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2．简要病情：另起一行。
①本次发病的原因（诱因):如感受风寒,饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛,腰痛，纳呆等.(三）既往史。
包括诊断十时间十是否治愈.（四)过敏史:包括药物和食物，如对青霉素过敏.（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。
（六)辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者，ICU、CCU的患者必须每班进行评估,但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表.新患者及术后患者连续评估记录3天。
护理病历书写规范
护理病历书写规范1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。
病历书写规范(最
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
●医疗、规范、法律、管理
●项目不能少
门诊记录格式 年 月 日 时 医院名称：
主诉： 现病史：
既往史： 查体：
科别：
治疗意见：
初步诊断： 医师签字：
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应
当于患者死亡后24小时内完成。
●入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种 病，再次同一所医院，称再入院记录 。
●再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首 先把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。
二0一0年一月二十二日
第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病 理切片（病理报告）等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。
●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括①姓名②性别③年 龄④民族⑤婚姻状况⑥出生地⑦职业⑧入院时 间⑨记录时间⑩病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
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中医整体护理病历书写规范
中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表
（一）眉栏：
1．职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。
3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”
等。
4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。
(二）主诉及简要病情：
l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。
如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。
②发热，咳嗽，头身痛1天。
③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2．简要病情：另起一行。
①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。
（三）既往史。
包括诊断十时间十是否治愈。
（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。
（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。
（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
二、住院评估表
为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
具体要求如下：
（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。
新患者及术后患者连续评估记录3天。
一级护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。
（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。
正常的项目可用‘/ ’表示。
一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。
（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外科可填写伤口。
T管引流、末梢血运等内容。
（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高。
I：采取冰袋冷敷降温。
三、护理诊断/问题项目表
根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，按先后、主次顺序，将患者的护理诊断／问题，列于。
“护理诊断／问题项目表”上，并签名。
（一）护理诊断（护理问题）
概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料）
的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需
要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的
健康问题。
要求：
1．护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，
优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出的新的护理
问题，均应记录于此表内。
2．护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因
等相关因素。
例：（1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。
（2）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。
（3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。
（4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。
3．在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。
如：
皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关）
---------------------对
（与护士未及时翻身，组织受压有关）
-------------------错
4．护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异
护”“异病同护”、“因人、
因时、因地制宜’的原则。
5，护理诊断要体现动态性。
阶段性，当病情转归时要及时制
定新的护理诊断。
（二）护理评价
1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结果和
评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决，有明显
的改善和进步；C．变化不明显，稍有缓解；D．无进展，未
解决；E．恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最
后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院
期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或
出院前的体温。
四、护理记录单
护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对患者实
施护理措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记
录，亦是评价是否为患者解决了问题的记录。
其格式目前采用
PIO记录方式。
P=诊断（问题），I= 措施，O= 结果。
（一）内容
1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，
记录后签全名。
2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。
如1P表明在护理问
题项目表中第一个护理诊断。
第一次记录时，应写诊断名称,
不写相关因素。
如：腹痛拒按。
第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。
lI表明第一个护理诊断所采取的护理措施
（已实施的，不是计划中的）。
如：1．半坐卧位。
2．遵医嘱
针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后的效果。
即“IO”。
如IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、当天有效果
者可当天记录。
几天后有效果者，等效果出现后再记。
（二）要求
1．记录内容要及时。
准确、具体，运用中西医医学术语描述。
2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。
要有系统地进行动
态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的
护理诊断，制定新的护理措施。
体现出辨证施护特点。
3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身
上，不要有虚设的护理措施。
4．护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护”以及
“因时因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。
5．记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护理工作
的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现其效果。
如原有
口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。
6．记录时间、间隔次数根据病情变化而定。
重危患者设特护
记录者请记在危重病护理记录单内。
一级护理患者每周记录2
－3次，二级护理患者每周记录1次，遇有特
殊病情变化随时记录。
五、健康教育单
（一）内容
健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教育的记
录，其内容包括：人院须知、病区环境、医护人员情况、所患
疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的。
注意事项、自
我保健、饮食及出院指导等。
（二）要求1．宣教要及时，内容要符合患者和家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。
2．采用通俗易懂的语言反复多
次地将具有中医特色的颐养知识，向患者及家属进行耐心
宣教，要反复多次进行健康教育，每次宣教后请记录日期，
并在相应的宣教栏目内打勾。
（三）护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能否复述，作为考核护士宣教的效果。
六、出院评估表
（一）出院评估
出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理
过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。
1．评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，现存护理问题是什么？
2、评估患者目前心理状态：稳定、焦虑、压抑等。
3．评估自理能力的程度。
4．评估患者对宣教了解的程度。
（二）健康指导
住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。
通过
健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的方法。
指导时必须
遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者的不同特点，从
生活起居，情志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导五个方
面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科
研和教学提供素材。
（详细指导内容需建立养生指导卡，在出
院前交给患者）。
实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅
并检查其内容是否准确完整，护理措施是否切实可行，应用红
钢笔进行修改。