儿童护理病历范文儿科大病历范文
儿童护理病历范文儿科大病历范文入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1220号
入院日期 1991—12—6 9：00
病史记录日期 1991—12—6 9：40
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略
显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。WBC 12．0×109／L，N70％，
L30％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
初步诊断
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
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【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病;传播流行;防控
手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。
1 疾病的特点
该病的潜伏期为2～7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2 疾病的传播方式
该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。手足口病分布广泛，无明显的地区性;四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生;流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。
护理诊断
体液过多
有感染危险
护理措施
物理降温或药物降温
卧床休息减少肾脏负担
限制水和盐摄入，适当蛋白摄入
控制输液，遵医嘱给与相应医嘱治疗
适当抬高头部，缓解眼睑水肿
预防交叉感染保持空气流通
协助水肿部位护理
我是护士，除了节假日可以在家休息，挤出一点时间来看书学习，平时白天在病房上班，是没有精力和时间搞什么科研的。所谓科研，就是科学研究。护理学作为一门实用性很强的科学，离不开临床护士参与护理科研。然而，因为护士长期缺编，病人就在不断增加，并且年年有新任务、新目标，除了完成本职工作任务，还要迎接各种各样的检查。为了应付检查和考试考核，大多数护士不能像其他女人一样，可以随心所欲地照顾好家，或者自由自在地到处
玩耍。为了事业发展，我们护士又不得不逼自己爱上护理科研，只有给自己确立前进的目标，才能让自己像一个真正的护士，不仅会做具体的护理工作，也能学会护理管理、护理教育，也会懂得一些护理科研的知识，并且用实际行动来提高自己的科研意识和科研水平。
1993年11月左右，我在长沙职工大学读高护班期间，看到了《当代护士》的创刊号。虽然，从1984年7月参加护理工作以后，每年陆续订阅了《中华护理杂志》、《实用护理杂志》、《护士进修杂志》等护理专业刊物，也挤出时间看了一些文章，但是，真正有念头想写护理论文，是接触《当代护士》之后。自1994年开始，我自费订阅了《当代护士》，并且给自己确立了一个目标，即在1994年内，要完成一篇论文，争取在《当代护士》上发表。我根据自己的实际情况，如读高护班给我带来了不少好处，医院“创一甲”必须开展责任制护理新业务，要对病人实施基础护理、心理护理、健康宣教等，并且要在护理记录中体现出来，即对危重病人要书写护理病历，体现责任制护理的效果。新业务的开展，离不开继续教育。所以，我参照《中华护理杂志》和《当代护士》杂志上有关继续教育的文章，写了“继续教育乃人人所需——浅谈护理继续教育》，这篇文章刊发在《当代护士》论文集上，虽然没有达到正式杂志刊用的水平，但是，刊用在论文集上，也是对我一份鼓励。从此，除了在临床护理工作中，把自己所学的知识和技术发挥到为
病人服务中去，还利用业余时间，坚持写日记，积累一些临床护理经验，并且购买了《责任护士手册》，对照手册，提高责任护士的责任心和工作能力。
有一次，医院接受了一位右大腿重度断裂伤病人，他是一位四十岁左右的男子汉，上有八十多岁的母亲，下有一对读书的子女，因为做红砖，不幸在工地上把右腿滑入制砖机，导致右大腿嵌入机器内无法出去，周围的老百姓不得不叫了一辆加长的吉普车迅速把他送到滩头区医院抢救治疗。通过对他的精心治疗和护理，我写了“爱心在这里汇聚”（刊发在《当代护士》），并写了“一例右大腿重度断裂伤病人的急救治疗和护理”，于1996年参加了“中华医学会和中华护理中心联合举办的全国急诊、急救及危重病护理会议”（张家界）。能与全国知名医学、护理专家在一起，共同研讨危重病人的治疗和护理，我深受鼓舞，决心以此为动力，坚持理论联系实际，既把临床护理工作干好，又开动脑筋进行护理科研把护理论文写好（护理科研是通过护理论文来体现的）。
自1995年9月，调入隆回县中医院工作之后，我就把工作、看书、思考、应用、写作结合起来。我先后到内科、骨伤科、护理部工作，最后还是服从安排，扎根在骨伤科。与骨伤科亲密接触，要从读高护班在湘雅医院骨伤科实习说起。那时，湘雅医院骨伤科护士长是贺爱兰，带教我的老师是张伏元。从这里开始，我才真正见
识了骨科护理的景象。除了各种与其他科室一样的输液、肌注、输氧等常规护理技术之外，这里的病人要针对骨牵引、皮肤牵引、石膏固定、小夹板固定、手术内固定等开展相应的专科护理业务。在这里，给我映像最深的是换药是护士做的，还有针灸、按摩等，也是护士做的。翻看老师们记录的针灸病例，我就想我们医院要等到什么时候才能有这样的科研条件。实习是短暂的，学到的知识也是有限的。在中医院骨伤科，我呆了十多年，并且承担责任护士及组长工作十余年，至今还在骨伤科做些力所能及的工作。
在骨伤科呆的时间久了，自然对骨科病人产生了感情。每次看到骨折病人来住院，我心里就隐痛。无论是老中青年人，还是儿童少年，骨折意味着要限制活动，哪个地方的骨头骨折，哪个地方的肢体就不能正常活动。特别是老年人的股骨颈骨折，需要卧床很长一段时间，最容易引起压疮、肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬、心理障碍、自理能力下降等并发症，需要责任护士及其他医护人员用心服务，同情和鼓励病人，及时做好健康宣教，做好家属工作，使之积极配合治疗和护理，争取早日康复，重返社会正常生活。根据我的工作经历，通过查阅专业护理刊物，我陆续撰写了“护理程序在老年股骨颈骨折病人中的应用”等论文，并向《当代护士》等杂志社投稿，参加护理专业学术会议。从1996年至今，我参加了十余次全国性的护理专业学术会议，参加省级会议（包括高级培训）五次。通过这些会议，我对护理科研的
认识逐步提高。虽然条件有限，但是，我一直在关注护理事业的发展动态。随着医院等级评审、医院管理年活动、优质服务工程、等级医院复审等各项工作的推进，我们护士也跟着学习和实践。如整体护理的开展、护理管理规范化、优质护理服务常规化、中医辨证施护及中医护理技术的逐步展开，还有医保、新农合、居民医保政策的普及，医院硬件设备不断更新，我们对护理新知识、新理念、新技术，也在不断接纳、消化、吸收及运用。
爱上护理科研是艰难的。为了完成一篇论文，我必须积累一定的护理病例，查阅相关的护理专业刊物，必须挤时间动脑筋思考、花精力书写、自掏腰包参加会议及发表论文（会务费用大多数情况只能报销一半，论文版面费则全部是自费，从1996年的80元，到现在的1200元，完全是费力不讨好的奉献）。许多同行都摇头，为了晋级，不得不把写论文发表论文一事交给了他人（这是社会风气腐败造成的“代写论文”，现在还没有得到有效遏制）。没有科研资金，没有科研场地，一些激励机制也难以调动广大医护人员的科研积极性（参加本专业学术会议，按职称及职务报销部分费用，发表一篇论文奖励200元等），基层医院护理部基本上没有主动权，只能按照院领导的指示办。护士的合理编制都满足不了，临床工作任务很重，每天下班就有一种精疲力尽的感觉，那还有心思想什么护理科研？所以，我只能单打独斗，一个人在护理科研之路的边缘上徘徊、蹒跚前进。( 文章阅读网： )
做任何事情是需要机遇和动力的。随着医疗改革的步步深入，职称改革在各地医院陆续推广。护士可以跟医生一样，从初级开始逐步晋级中级及高级。主管护师只要参加考试，成绩合格就过关了。副主任护师则要求高了，学历、计算机、英语、公共课、专业理论及论文水平，都需要花时间、精力、金钱来攻克。有机会就要争取，努力了才不会后悔。要达到目标，就要合理安排时间，积极应对各种挑战。从不会到会，从难到易，每一份辛勤的汗水里，都饱含了我的爱心和责任。因为我爱病人爱护理事业，就要想方设法为病人提供最好的护理服务，就要像模像样地做一个爱岗敬业的护士，并且随着年龄的增长，临床经验丰富，就要把自己的经验总结出来，供护理同仁们分享。我是护士，不仅仅属于我个人和家庭，更重要的是属于病人极其整个社会的护理事业。在不断学习、思考、晋级的过程中，我的思想境界也一步步提高。
xx年8月开始，我不再担任责任护士，只要上好“换药班”。这个班是四十岁以上护士人人向往的“轻松班”——不要上晚夜班，不要给病人铺床、打针等，只要保证科室药品及换药器械供应，把血标本送到检验科，把病人的口服药及外用药送到床边，与医嘱班护士核对医嘱，就行了。但是，在我看来，这些事情大部分是应该由后勤人员或护工来承担的，就由临床经验丰富、对病人负责的老护士来承担，恰恰是对护理人才资源的浪费！一方面，护士
严重缺编，需要政府和各级医院领导重视护士人才的培养和合理使用；一方面，技术过硬、具有管理和教学能力的老护士，就纷纷离开临床护理岗位，去行政后勤（医院办公室、党务办公室、计生办、收发室、设备科、保管室等）部门呆着，把护理专业知识忘得一干二净；还有，医院和卫生系统的频繁招聘，对护士的稳定性负面影响大。许多年轻护士，好不容易被医院招聘参加工作，就不能安心工作，因为临时护士、合同护士与在编护士总存在这样那样的差别（如保险、奖金分配等），她们在医院工作最辛苦（不仅要完成自己的各班任务，还要帮助资格老的护士上班，虽然资格老的护士是出钱卖班，但是，没有得到正常休息的年轻护士，是很难把自己的班和他人的班尽职尽责做好的，加上年轻护士还要参加自考、医院培训及考试考核，还要谈婚论嫁，孝敬父母等，她们过度透支精力带来的隐患是令人堪忧的）！所以，为了争取平等待遇，她们不得不参加卫生系统的“正规招聘”，争取成为“正式护士”。前几年，年轻护士的频繁流动，给科室护士长及其他护士带来了诸多压力。
也许是心里不安使然，担忧护理事业的未来后继乏人，我决心发挥余热。各地医院不重视护士及护理工作，就靠护士自己重视啊！我一方面尽量把本职工作做好，让病人及其他人员满意；一方面细心观察年轻护士的工作态度及实践能力，同时也想一想一些资格老的护士在一起说些什么；并且，来到网上，倾听全国护士的呼
声……《中国健康护理网》、《中国护士网》给我提供了更广泛的思考空间。我终于找到了自己要走的路，不仅在医院和家庭发挥护士的亲身服务作用，而且可以投入现实和网络社会，为广大群众或网民提供健康服务。现在的年轻人吃穿不愁，主要是心理素质差，没有精神信仰，需要有爱心和责任心的人去好好引导她们，走上健康快乐的生活之路。因此，我爱上了“ ___”，根据我的日常工作和生活，通过思考和提炼，写成“日志”，发表在《中国健康网》的“ ___”里，这些文字，出自我的真心，不仅帮我自己及时调整好了心态，同时提高了我的写作兴趣和水平，更重要的是得到了众多网友的支持和共鸣。
我想，我的护理科研之梦才刚刚开始，过去的努力仅仅处于探索阶段，要想达到理想的效果，还需要政府、社会及各界人士的大力关注和支持。因为护士是维护人类健康的白衣天使，因为人类的健康需求在不断翻新，因为护士缺编依然是一个很棘手的老大难，因为个人的力量终究是有限的。只有把全国乃至全世界的护士都调动起来，热爱人类健康事业，我的护理科研之梦才会跟随时代步伐，逐步实现！
护理记录书写的内容