阿片类药物用药指导
三阶梯用药原则
三阶梯用药原则
三阶梯用药原则是一种合理用药的方式，主要应用于治疗疼痛的药物管理中。
其基本原则如下：
第一阶梯：使用非处方药和非阿片类镇痛剂，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。
这些药物常用于轻度到中度疼痛的缓解。
第二阶梯：在第一阶梯药物无效或不足以缓解疼痛时，使用弱效阿片类镇痛剂，如可待因、氢可酮等。
这些药物常用于中度到重度疼痛的缓解。
第三阶梯：在第二阶梯药物无效或不足以缓解疼痛时，使用强效阿片类镇痛剂，如吗啡等。
这些药物常用于严重疼痛的缓解。
三阶梯用药原则可以有效控制疼痛，同时也可以减少药物滥用和依赖的风险。
但需要注意的是，这并不是适用于所有疼痛管理的情况，具体用药需根据医生评估和指导。
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。
《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。
目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。
临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。
功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。
WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。
强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。
因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史；6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。
阿片类药物依赖治疗指导原则
阿片类药物依赖诊断治疗指导原则阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。
为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。
随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。
为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。
修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。
阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。
阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。
一、临床表现（一）戒断症状。
滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。
短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。
长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。
典型的戒断症状分为两大类：1.客观体征。
如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。
2.主观症状。
如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。
（二）急性中毒症状。
在大剂量滥用阿片类药物后，出现精神运动性抑制，言语不清、昏睡甚至昏迷；体征有针尖样瞳孔（深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大）、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。
（三）其他症状。
可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。
存在不同程度的社会功能损害，表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。
二、诊断诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准：（一）对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。
麻醉药品临床应用指导原则
麻醉药品临床应用指导原则前言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。
《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。
阿片类药物使用安全么？
疼痛会影响您的情绪，对您的饮食和睡眠也会造成影响。
疼痛还会给您家人带来不便。
当您疼痛时，不要忍受疼痛，也不能乱吃镇痛药和随便贴膏药，止痛用药需要医生的指导。
疼痛是病么？需要治疗么？疼痛一开始只是身体伤害所发出的警告信号，身体伤害去除，疼痛也会消失。
如果疼痛已经超过3个月，属于慢性疼痛。
慢性疼痛时一种疾病，需要服用合适的镇痛药治疗疼痛。
阿片类药物使用安全么？类镇痛药物包括：吗啡、羟考酮、可待因等，是目前已发现镇痛作用最强的药物，无器官毒性，是疼痛痛患者长期治疗的最主要的药物，镇痛作用随剂量的增加而增强，没有剂量封顶。
国内外众多研究显示：慢性癌痛患者长期应用以控缓释阿片类药物为主的治疗时，成瘾的发生率极为罕见。
为什么要口服给药？1、口服给药是众多权威指南和机构推荐的首选方式2、服药次数少，简单方便3、疼痛控制的时间长，改善睡眠4、血药浓度稳定，减少不良反应，更安全疼痛用药的误区一、不到万不得已不用止痛药?疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤或病情有进一步发展的机会。
及时、按时服用止痛药更安全有效，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。
二、长期服用麻醉性止痛药会：“成瘾”？增加用药剂量意味着成瘾？“成瘾性”的特征是持续不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的不是镇痛，而是为了达到“欣快感”。
在医生的指导下合理使用吗啡是安全有效的。
大量临床实验证明，在使用吗啡治疗重度癌痛的患者中，很少发生精神依赖。
国外报道10000例使用吗啡控释片治疗癌痛的患者中，没有1例产生依赖。
服用阿片药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受，并不是“成瘾”的信号。
三、一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药？吗啡日用剂量在30～60mg时，突然停药不会发生意外，长期大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合症，应逐渐减量至停药。
随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的。
阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则
阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则发布时间：2017-12-06为规范阿片类物质使用相关障碍的诊断治疗工作，原卫生部于1993 年发布了《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》，并于2009年9月进行了修订，修订后的名称为《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》（以下简称《指导原则》）。
随着《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的实施，以及戒毒医疗技术的不断发展和新的戒毒理念的问世,《指导原则》已经不能满足戒毒医疗工作的需要，为此国家卫生计生委组织专家对《指导原则》进行了修订，修订后更名为《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》。
修订后的《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》规范和统一了诊断标准和方法，明确了治疗目的、治疗方法和有效治疗的基本要素，增加了药物维持治疗和防复发治疗干预的内容。
阿片类物质包括天然类如鸦片、从阿片中提取的吗啡生物碱及其人工半合成或合成的衍生物。
常见的阿片类物质有鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等，均具有镇痛、镇静、改变心境（如欣快）、镇咳及呼吸抑制等药理、毒理作用。
反复使用阿片类物质可出现耐受性、依赖综合征、戒断综合征等物质使用相关障碍。
一、临床表现（一）急性中毒症状因单次过量使用阿片类物质所致，主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制，严重的可导致死亡。
典型的临床“三联征”表现为：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制（呼吸节律变慢、深度变浅，严重时可降至2-4次/分钟）。
其它表现有皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。
（二）戒断症状1.戒断综合征症状：指停止或减少使用阿片类物质，或使用阿片受体拮抗剂后出现的一组特殊症状群。
2.急性戒断症状和体征：⑴症状：渴求感、恶心、呕吐、肌肉疼痛、骨关节痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、发冷、发热等；⑵体征：流泪流涕、哈欠、喷嚏、瞳孔扩大、出汗、鸡皮征、血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、震颤、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等;⑶精神障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍等）。
阿片类镇痛药的不良反应及其防治
类药物后恶 心 呕吐 的发 生 率 30% , 而恶 甲氧氯普胺, 同时可预防恶心、呕吐; ½ 根
18 中国社区医师 # 医学专业 2010年第 28 期 (第 12卷总第 253期 )
据个体情况适量使用番泻叶等缓泻剂, 也 可服用麻仁丸来软化和促进排便; ¾对于 重度便秘, 可 选择以 下泻 药进 行治 疗: 硫 酸镁、山梨醇、比沙可啶, 根据情况可 重复 用药; ¿ 50% 硫 酸镁 溶液, 配 成灌 肠剂 灌 肠处理; À必 要 时 减少 阿 片 类药 物 的 剂 量, 合用其他镇痛药物。
精神症状: 服用阿片类药物引起精神
社区用药指导
浅析临床药师在临床药学中的作用
杜文平 0 140 40 内蒙古包头铁路医院
摘 要 阐述临 床药 师对医 院药 学发展 和临床 治疗中所起的作用, 同时也对临床 药师的职能和技术水平有了更高的要求。 关键词 临床药师 临 床药 学 合理用 药 作用 do:i 10. 3969 / .j issn. 1007 - 614x. 2010. 28. 017
参考文献 1 邵蓉, 张婷. 对临床 药学服务 中若干问 题的
思 考. 中 国 药 房, 2005, 16 ( 14 ): 1044 1045. 2 丁生辉, 朱丽萍. 药 师开展药 物咨询的 做法 与体会. 中国医疗前沿, 2009, 3( 14 ): 142 143. 3 安琳, 高玉金. 医院 开展临床 药学服务 的现 状与探讨. 中国药事, 2009, 23( 12 ): 1234.
及最 新的循征医学结果提供有利依据, 密 切配合临床医师、护 士, 把医 学、药学、护 理学 有机的结合在一起, 才能为患者提 供 更好的服务, 使其获 得最 佳治 疗效 果, 全 面提高医疗服务质量。
阿片类药物常见误区
• 比方说，定时服用了几个星期或几个月吗啡的病 人通常会产生“躯体依赖性”，这样情况下医生
往往会给您减少剂量。这种躯体依赖性指的是，
如果突然停用吗啡，病人会产生戒断症状，例如
全身不适、腹泻。
• 然而，突然停用吗啡是没有医学道理的。医生通 常会根据临床患者的疼痛实际情况来逐渐减少剂 量，直至维持量，这样既可以有效的控制患者疼 痛，提高生活质量，更可以预防戒断症状的发生。
疼痛治疗科
阿片类药物 常见误区及指导
08
有关阿片类药物 你所了解的都是正确的吗
12
01
02
添加标题
什么是阿片类药物？ 你了解阿片类药物吗？
03
添加标题
00
Q：什么是阿片类药物
A：阿片类药物是一种 通过改变大脑中某种特 殊化学物质的释放来缓 解中度到重度疼痛的药 物。 如吗啡、芬太尼、羟考 酮、美施康定、奥施康 定、布桂嗪以及可待因 等。
误区三：吗啡剂量越大，说明病情越重
• 疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性 • 相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同 • 有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的 • 因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不
能由此估算生存期的长短
误区四：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”
吸频率往往成为无效呼吸，是您感到紧张。而吗啡及一些
止疼药往往可以帮助患者减慢呼吸的频率。用药之后可以 减慢呼吸的频率使患者平静下来，较深慢的呼吸也会对身 体更有益。
谢谢观赏
误区六： 增加用药剂量意味着成瘾
• 服用止痛药物一段时间后，可能需要增加药物的 剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药 物耐受 • 对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。 随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可 以逐步减少的。
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NSAIDs镇痛剂量的天花板效应
➢ 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应
➢ 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名
剂量
日限量
阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h 400-500mg/6h
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羟考酮与吗啡
❖ 羟考酮和吗啡之间较少的交叉耐受，最准确的转换比率为1.2:1到1:0.8 ❖ 实验结果显示吗啡与羟考酮对机械、热和电种刺激产生的疼痛均有镇痛作用，但
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有关NSAID的决定
❖ 如果连续使用两种NSAID或者糖皮质激素都无效，换用其他类镇痛药物 ❖ 如果NSAID有效，但疗效受限于毒性反应，且这种毒性反应又不非常严重，考虑使用另外一种NSAID ❖ COX-2抑制剂胃肠道副作用发生率低，且低血小板凝集，但是尚未证明其是否降低肾脏毒性 ❖ 抗癌药物的毒性可能增加传统的抗炎药物治疗的风险 ❖ 在选择NSAID或对乙酰氨基酚前，应该评估患者用药风险。对于有肾脏、消化道（上消化道手术、放疗
➢ 常用阿片类药物
✓ 吗啡
✓ 羟考酮
✓ 氢吗啡酮 ✓ 芬太尼
➢ 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的 平衡
✓ 若副作用明显，可更换为 等效剂量的其他阿片类药 物
✓ 口服和肠外途径给药之间 转换时，必须考虑相对效 能，以免造成过量或剂量 不足
➢ 不推荐用于癌痛的药物
Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂(地
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第一阶梯(轻度癌痛)用药
➢ 规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs ➢ 可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)
- 可待因 - 曲马多 - 羟考酮 - 羟可酮 - 氢吗啡酮
➢ 也可使用低剂量强阿片类药物
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非甾类药物的临床应用
❖ 非甾类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药 ❖ 常见毒性不容忽视（血液系统、胃肠粘膜、骨髓毒性、肝肾毒性、老年人代谢本类药品
对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加 黑框警告
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对乙酰氨基酚
❖ 特殊的非酸性NSAID ❖ 作用机制可能是COX-3 （COX-3可能是COX-1的裂变体）抑制和类似氧化亚氮的镇痛作
用 ❖ 主要作用于中枢而发生止痛和解热作用，几乎无消炎效应 ❖ 血浆蛋白结合率仅为20%～40% ❖ 不良反应主要表现在大量使用者或原有肝病的患者导致肝损害，与一般使用止痛药的
度有明显优势* ❖ 年龄及性别对羟考酮控释片的药效作用影响不大 ❖ 血药浓度与药效作用之间有较好的相关性，因此，可通过检测血药浓度来预见药
物的止痛作用 ❖ 实验研究显示羟考酮无免疫抑制效应
* Physicians’Desk Referebce[S]. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855.
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
➢ 其他辅助用药
- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等
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不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想
难治性疼痛
轻到中度疼痛
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
Lancet Oncol.最初定义为弱阿片类药物
弱阿片类药物
❖ 弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据
镇痛疗效在单独应用非阿片类镇痛药与非阿片类镇痛药联合弱阿片类药物二组之间无 显著差异
没有证实在第一与第二阶梯药物之间的疗效有明显的差异 大多数患者二阶梯药物的疼痛控制的有效期较短 二阶梯药物转换为三阶梯药物镇痛主要是由于镇痛不足而非药物的副作用
必要时可自控镇痛给药
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
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WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛
❖ 吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 ❖ 研究较深，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒
药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮 ❖ 起作用时间与半衰期相等 ❖ 可随时增加剂量 ❖ 可经多种给药途径给药：
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患
的能力下降），尤其是长期应用 ❖ 非甾类药物增加了心肌梗死、中风等发病率（COX-2抑制剂尤甚），欧洲药监局、新西
兰药物及医疗器械安全局、澳大利亚药监局、美国FDA、中国药监局均发出预警 ❖ 同类药物不易伍用，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 ❖ 与弱、强阿片类药物伍用的复合片显示优势 ❖ 非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”
）、心脏毒性、血小板减少或出、凝血紊乱等高危因素的患者，应慎用NSAID类药物或对乙酰氨基酚
Niejun
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主要内容
1 三阶梯用药-非甾体抗炎药 2 三阶梯用药-阿片类药物 3 阿片类药物不良反应及处理
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第二阶梯用药
➢ 适宜人群：
- 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳
❖ 弱阿片类药物存在“天花板效应” ❖ 赞成早期使用低剂量的吗啡 ❖ 存在个体差异-因人而异，有效者应该很好应用
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第三阶梯用药
➢ 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，
并无特别过人之处 ➢ 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第
不良反应不同 ❖ 经常与其他镇痛药联合应用
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对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
➢ 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略
➢ 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者
➢ 鉴于对乙酰氨基酚药品引起肝损害，含对乙酰氨基酚的处方药说明书中，增加有关严重 肝损害的黑框警告，并加强对严重过敏反应的警示
曲马多
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日 剂量≥400mg
氢可酮 仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因
羟考酮
低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿 片类药物
吗啡
低剂量(e g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物
氢吗啡酮 低剂量(e g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物
阿片类药物用药指导
腾冲县人民医院 代维够
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主要内容
1 三阶梯用药-非甾体抗炎药 2 三阶梯用药-阿片类药物 3 阿片类药物不良反应及处理
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European Association for Palliative Care (EAPC)
对癌痛治疗现状的评价
“缓解癌痛的关键在于 合理应用阿片类镇痛药 物，但目前指导临床实 践的证据却匮乏得令人 震惊”
痛和肌痉挛等副反应
❖ 镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显 ❖ 免疫抑制
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羟考酮
❖ 羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，强阿片药物，与κ受体亲和力强 ❖ 口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道pH的影响和干扰 ❖ 具有较高的口服生物利用度(60%-87%)，与其他阿片类药物相比，其口服生物利用
➢ NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的 基础上提高镇痛效果
➢ 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药 物
强阿片类药物前移
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目前的欧洲共识
WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者
特点和建议
可待因
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日 剂量≥360mg
- “第三阶梯”的标准用药 - 有多种剂型 - 没有“天花板效应” - 大量临床经验 - 价格优势
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23
吗啡的局限性
❖ 生物利用度低：27%（生物利用度越高，越容易达到稳态血药浓度） ❖ 代谢产物具有活性
吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45-800倍
在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼
• 口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量 • 当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或
蛛网膜腔
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吗啡—癌痛的金标准用药
WHO推荐
• 吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药
• 吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家 癌痛控制状况的重要指标
EAPC推荐
• 吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药
25-100mg/6h
<6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
<400mg <3.2g
<200mg
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20%
内镜下 消化道溃疡
NSAIDs的胃肠道副作用
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性 出血性溃疡
三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 ➢ 吗啡是WHO治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛 ➢ 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许
多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善