执业医师注册、变更注册申请表(最新版)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用.
.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.
.表内地年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.
.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生.
.学历应填写与申请类别相应地最高学历.
.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照.
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页.
.备注。
执业医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师。
执业医师注册变更申请表A 打印版完整
12、如填写内容较多，可另加附页。
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号：
机关地址及 ：
级别：
类别：
聘用的科目： 印 章
负责人： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
原注册卫生行政部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
姓名
性别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
执业医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表一、申请人基本信息姓名：____________________ 性别：____________________身份证号：____________________ 出生日期：____________________邮箱：____________________ 手机号码：____________________注册证书编号：____________________二、申请变更信息变更事项：a.姓名变更：姓名变更为____________________；b.身份证号变更：身份证号变更为____________________；c.出生日期变更：出生日期变更为____________________；d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为____________________；e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。
注：以上变更信息请填写需要变更的项。
三、申请材料1.原注册证书复印件一份；2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料；3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。
四、注意事项1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。
逾期未申请的，须重新办理执业医师注册；2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料；3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。
五、申请流程1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）；2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》；3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件；4.在系统中上传申请表和申请材料附件；5.逐一核对申请信息，确认正确；6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。
执业医师注册变更申请表A3 打印版
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别:
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用.
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填
写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师变更注册申请表
医师更改执业注册申请审查表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供更改医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由相关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市更改执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类型相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请更改执业地址的，申请人需在拟更改执业注册事项中填写拟更改的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘任科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的相关医师执业范围填写。
12、如填写内容许多，可另加附页。
执业医师注册、变更注册申请表(最新版)
执业医师注册、变更注册申请表(最新版)1. 申请表介绍执业医师注册、变更注册申请表是由国家卫生健康委员会为了规范执业医生的注册管理而制定的一项表格。
该表格用于执业医生在国家卫生健康委员会的指导下，向所在医疗机构申请注册或变更注册，以保证其执业合法合规。
2. 申请表下载与填写执业医师注册、变更注册申请表可以在国家卫生健康委员会官网上进行下载。
申请表在填写前需要认真阅读《执业医师注册管理办法》（卫生部令第7号）相关规定。
填写时需要按照实际个人情况填写，如发现填写错误，可擦改或用涂改液进行修改。
3. 申请表填写要点（1）个人信息在“个人信息”栏目内填写执业医生姓名、性别、职称、证件类型、证件号码、出生日期、毕业院校及专业等个人基本信息。
（2）执业机构信息在“执业机构信息”栏目中填写所在医疗机构名称、机构代码、注册号等信息。
如为初次申请注册，需填写“医疗机构分配编码”，并且必须上传医疗机构审批文号复印件。
在变更注册时，需要填写变更注册原因，如转岗、离职等。
（3）执业资格信息在“执业资格信息”栏目中填写执业医生的注册资格信息。
初次申请注册需要提供本人的医师执业证书和执业医师注册证明复印件，并对所填写的执业资格信息进行核实。
如为变更注册，需要提供原执业医师注册证明和变更相关的相关证明材料。
（4）其他信息在“其他信息”栏目中填写其他相关信息，如已经获得其他国家或地区的医师资格证等。
4. 申请材料在提交执业医师注册、变更注册申请表之前，需准备相关材料。
首次申请注册需要提供以下材料：1.医师执业证书、执业医师注册证明（复印件）。
2.医疗机构审批文号复印件。
3.大专以上学历证书、学位证书（原件或复印件）及学历证书、学位证书认证书（原件）。
4.基层医疗卫生机构工作时间等证明（原件或复印件）。
对于变更注册，需要提供原执业医师注册证明及其变更相关证明材料。
5. 申请表提交完成执业医师注册、变更注册申请表和相关材料的准备后，可以向所在医疗机构提交申请。
最新版医师注册变更执业多机构备案申请审核表docx完整
最新版医师注册变更执业多机构备案申请审核表docx(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
最新执业医师变更注册申请表[1]
执业医师变更注册申
请表[1]
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。