山西省教师资格认定体检表
教师资格证体检表填写样本
教师资格证体检表填写样本一.教师资格证体检表填写样本教师资格证是教师从事教育工作的必备证件，而体检是教师资格认定的重要环节之一。
在进行体检时，需要填写一份体检表，下面是教师资格证体检表填写样本供大家参考。
教师资格证体检表姓名：____________________联系电话：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________请贴好近期一寸免冠彩色白底证件照片。
体检项目：1. 身高：__________cm2. 体重：__________kg3. 血压：__________/__________ mmHg（收缩压/舒张压）4. 心率：__________次/分钟5. 视力：左眼__________ 右眼__________6. 听力：__________7. 牙齿：__________（正常/异常）8. 皮肤：__________（正常/异常）9. 眼睛：__________（正常/异常）10. 耳朵：__________（正常/异常）11. 鼻子：__________（正常/异常）12. 喉咙：__________（正常/异常）13. 肺部：__________（正常/异常）14. 心脏：__________（正常/异常）15. 肝脏：__________（正常/异常）16. 胃肠道：__________（正常/异常）17. 肾脏：__________（正常/异常）18. 血液：__________（正常/异常）19. 尿液：__________（正常/异常）20. 其他：__________（正常/异常）以上栏目由体检医院的相关医生填写，请务必如实提供个人信息，并按照医生的要求完成体检项目。
体检结果将作为教师资格认定的重要参考依据。
教师资格证体检表填写样本就是这样，希望对大家有所帮助。
山西省申请教师资格人员体检标准及办法.doc
山西省申请教师资格人员体检标准及办法山西省申请教师资格人员体检标准及办法（修订）一、为了顺利实施教师资格制度，根据实施办法和山西省实施教师资格制度细则，参照高等师范院校招生体检工作的有关规定，结合我省实际情况，特制订本标准及办法。
二、参加体检的人员范围申请各类教师资格的人员。
三、体检标准体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
1、器质性心脏病伴心功能不全者。
2、血压超过18.66/12KP140/90毫米汞柱、低于11.46/7.4KP86/56毫米汞柱；单项收缩压超过21.33KP160毫米汞柱，低于10.66KP80毫米汞柱；舒张压超过12KP（90毫米汞柱），低于6.66KP（50毫米汞柱）。
3、结核病未治愈者。
4、支气管扩张病，未治愈者。
5、慢性肝炎肝功能不正常者（肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者除外）。
6、有各种恶性肿瘤病史者。
各种结缔组织疾病（胶原疾病）。
内分泌系统疾病。
7、各种肾脏疾病伴肾功能不全者。
8、有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。
9、肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。
10、类风湿病影响肢体功能者；慢性骨髓炎。
11、麻风病患者，未治愈；性病患者。
12、青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。
13、两眼矫正视力之和低于5.0者（体检实施中遇此情况，用标准对数视力表中相应的小数记录法，记录两眼视力之和再折算成5分记录数值）。
根据专业要求检测辨色力不合格者。
14、两耳听力均低于2米。
15、上肢或下肢不能运动；两下肢不等长超过5厘米/脊柱侧弯超过4厘米，肌力二级以下；显著胸廓畸形。
16、严重的口吃，口腔有生理缺陷及耳、鼻、喉疾病之一妨碍教学工作者。
17、除以上各项外，有影响健康和教学工作的疾病。
四、体检机构由各级教师资格认定机构指定的医院负责体检。
五、体检要求1、各地、各高校要做好申请教师资格人员体检的宣传教育工作，主动协调安排体检的相关事宜、督促申请人员按时参加体检。
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
山西省申请教师资格人员体检标准及办法(修订)
山西省申请教师资格人员体检标准及办法（修订）一、为了顺利实施教师资格制度，根据《<教师资格条例>实施办法》和《山西省实施教师资格制度细则》，参照高等师范院校招生体检工作的有关规定，结合我省实际情况，特制订本标准及办法。
二、参加体检的人员范围：申请各类教师资格的人员。
三、体检标准：体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
1、器质性心脏病伴心功能不全者。
2、血压超过18.66/12KP(140/90毫米汞柱)、低于11.46/7.4KP(86/56毫米汞柱)；单项收缩压超过21.33KP(160毫米汞柱)，低于10.66KP(80毫米汞柱)；舒张压超过12KP（90毫米汞柱），低于6.66KP（50毫米汞柱）。
3、结核病未治愈者。
4、支气管扩张病，未治愈者。
5、慢性肝炎肝功能不正常者（肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者除外）。
6、有各种恶性肿瘤病史者。
各种结缔组织疾病（胶原疾病）。
内分泌系统疾病。
7、各种肾脏疾病伴肾功能不全者。
8、有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。
9、肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。
10、类风湿病影响肢体功能者；慢性骨髓炎。
11、麻风病患者，未治愈；性病患者。
12、青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。
13、两眼矫正视力之和低于5.0者（体检实施中遇此情况，用标准对数视力表中相应的小数记录法，记录两眼视力之和再折算成5分记录数值）。
根据专业要求检测辨色力不合格者。
14、两耳听力均低于2米。
15、上肢或下肢不能运动；两下肢不等长超过5厘米/脊柱侧弯超过4厘米，肌力二级以下；显著胸廓畸形。
16、严重的口吃，口腔有生理缺陷及耳、鼻、喉疾病之一妨碍教学工作者。
17、除以上各项外，有影响健康和教学工作的疾病。
四、体检机构：由各级教师资格认定机构指定的医院负责体检。
五、体检要求1、各地、各高校要做好申请教师资格人员体检的宣传教育工作，主动协调安排体检的相关事宜、督促申请人员按时参加体检。
小学及以上教师资格认定体检表
填写说明：
一、本表系某某市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。
二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。
体检结论分别填写“合格”或“不合格”。
三、此表填写字迹应端正、规范。
四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。
编号由教师资格认定机构填写。
五、该标体检结果本年度内有效。
编号
某某市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期
某某市教育局
某某市卫生局。
山西省教师资格认定体检表
山西省教师资格认定体检表
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸脱帽照
单位(学校)盖
骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师签字
右
矫正视力
左
其他疾病
右
耳
听力
左
耳疾
医师签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻窦疾病
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌异常
泌尿生殖期
平跖足
重度腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责医师
签字
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
受检者确认签字：
说名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
3.参加体检人员，查体当日须空腹。
申请认定教师资格人员体检表
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血
压
千帕
毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及营养状况
肺及呼吸道
心
脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
心电图
医师签字
化验检查
（另附化验单）
XX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
一寸证件照片工作单位或
毕业学校
现住所及通讯处
既往病史
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五官科
眼
视力
左
辨色
血液
化验员签字
尿液
化验员签字
申请幼儿教师资格
淋球菌梅毒
（另附化验单）
滴虫
外阴阴道念珠菌
医师签字
胸部X线
（仅对出现呼吸系统疑似症状者加检）
医师签字
体检结论
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）
负责医师签字
体检医院意见
医院公章
山西省申请教师资格人员体检标准
一、参加体检的人员范围：申请各类教师资格的人员。
二、体检标准：体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
1.器质性心脏病伴心功能不全者。
2.血压超过18.66/12KP（140/90毫米汞柱）、低于11.46/7.4KP（86/56毫米汞柱）；单项收缩压超过21.33KP（160毫米汞柱），低于10.66KP（80毫米汞柱）；舒张压超过12KP（90毫米汞柱），低于6.66KP（50毫米汞柱）。
3.结核病未治愈者。
4.支气管扩张病，未治愈者。
5.慢性肝炎肝功能不正常者（肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者除外）。
6.有各种恶性肿瘤病史者。
各种结缔组织疾病（胶原疾病）。
内分泌系统疾病。
7.各种肾脏疾病伴肾功能不全者。
8.有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。
9.肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。
10.类风湿病影响肢体功能者；慢性骨髓炎。
11.麻风病患者，未治愈；性病患者。
12.青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。
13.两眼矫正视力之和低于5.0者（体检实施中遇此情况，用标准对数视力表中相应的小数记录法，记录两眼视力之和再折算成5分记录数值）。
根据专业要求检测辨色力不合格者。
14.两耳听力均低于2米。
15.上肢或下肢不能运动；两下肢不等长超过5厘米/脊柱侧弯超过4厘米，肌力二级以下；显著胸廓畸形。
16.严重的口吃，口腔有生理缺陷及耳、鼻、喉疾病之一妨碍教学工作者。
17.除以上各项外，有影响健康和教学工作的疾病。
◆考生不遵守考场纪律，不服从考试工作人员的安排与要求，有下列行为之一的，应当认定为考试违纪：（一）携带规定以外的物品进入考场或者未放在指定位置的；（二）未在规定的座位参加考试的；（三）考试开始信号发出前答题或者考试结束信号发出后继续答题的；（四）在考试过程中旁窥、交头接耳、互打暗号或者手势的；（五）在考场或者教育考试机构禁止的范围内，喧哗、吸烟或者实施其他影响考场秩序的行为的；（六）未经考试工作人员同意在考试过程中擅自离开考场的；（七）将试卷、答卷（含答题卡、答题纸等，下同）、草稿纸等考试用纸带出考场的；（八）用规定以外的笔或者纸答题或者在试卷规定以外的地方书写姓名、考号或者以其他方式在答卷上标记信息的；（九）其他违反考场规则但尚未构成作弊的行为。
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矫正视力
左
其他 疾病
右
耳
听力
左ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
耳疾
医师签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻窦疾病
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身 高
公分
体重
公斤
医师签字
淋 巴
甲状腺
皮 肤
胸 廓
四 肢
脊 柱
关 节
疝
外貌 异常
泌 尿 生殖期
平跖足
重度 腋 臭
皮 肤
其 他
内
容
血 压
毫米汞柱
医师签字
心 率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心 脏
腹 部
B 超
肝
脾
其 他
心电图
胸 透
化验检查
（另附化验单）
肝 功
血 糖
两对半
淋球菌
滴 虫
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念球菌）
结 论
负责医师
签 字
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2.参加体检人员，查体当日须空腹。
附件1：
山西省教师资格认定体检表
（申请幼儿教师资格人员）
姓 名
性别
出生
年 月 日
半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师签字