乳腺癌病历分享
乳腺癌病例分享完整版
乳腺癌病例分享HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
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彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：双侧锁骨上 区未见明显肿大淋巴结。
外科二病区
病情摘要
• 户XX，女，55岁，已婚，农民，闭经1年。 • 主因“发现左乳肿物7天” 于2014-04-05入
院，平时无双乳疼痛、乳头溢液等不适。查： 双侧乳腺对称，未见酒窝征，无浅表静脉扩 张，皮肤无红肿，双侧乳头等高平齐，无内 陷，左侧乳腺外象限约4点位距乳头约3cm可 触及一大小约1.5×1.5cm肿物，质硬，表面 欠光滑，无触痛，活动不佳。右侧乳腺、双 侧腋下未触及明显肿物。
左乳外上方肿物，偏 恶性，建议活检。右
结节影，大小约 1.0*1.4cm，密度较
•
左乳外侧可见一高 密度结节影，大小
高，边缘清晰有深分 约0.9x1.1cm，边
叶，有毛刺，未见明 缘清晰有深分叶，
显钙化，周边血运增 部分边缘见毛刺，
加。左乳皮肤无增厚、 未见明显钙化，周
粘连，乳头无内陷， 围血运较前减少。
• 超声提示：双侧乳腺增生，左乳实性占位性病变
• 左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规则， 右侧腋下目前未见明显低回声结节。
• 美国癌症联合委员会(AJCC)
乳腺癌临床表现
2011年卫生部乳腺癌诊疗规范
• 入院后检查 • 钼靶: 双乳腺体基本由脂肪组织所代替，腺体成分<25
％。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.1x1.5cm， 密度较高，边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显 钙化，周围血运增加。右乳未见明确结节、肿物、未见 钙化，局部腺体未见明显结构不良。双乳皮肤无增厚、 粘连，乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。 • 诊断意见:左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。右乳 未见异常。BI－RADS分级，4级，可疑恶性。
乳腺癌病历分享
乳腺癌病历分享乳腺癌病历分享患者信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 就诊日期：- 主治医生：- 家庭医生：主要病史：- 家族乳腺癌史：- 既往疾病史：- 服用药物史：- 过敏史：- 吸烟史：- 饮酒史：症状描述：- 发现肿块或肿瘤的部位、大小：- 是否有乳头溢液或疼痛：- 是否感觉肿块或肿瘤增大或变硬：体格检查：- 乳房外观检查：- 乳房触诊：- 腋窝淋巴结触诊：辅助检查：- 乳腺X线摄影：- 乳腺超声：- 乳腺磁共振成像：- 乳腺活组织检查/穿刺活检：- 血液检查：- 骨扫描：诊断：- 乳腺癌的类型：- 分期：- 预后评估：- 建议治疗方案：治疗方案：- 手术：- 放疗：- 化疗：- 内分泌治疗：- 靶向治疗：- 个体化治疗方案（如适用）：随访：- 术后随访：- 化疗期间随访：- 治疗结束后随访：- 患者生存状况：附件：- 手术记录：- 化疗记录：- 放疗记录：- 随访记录：- 实验室检查报告：- 影像学检查报告：法律名词及注释：1：乳腺癌：恶性肿瘤，起源于乳腺组织。
2：分期：根据肿瘤的大小、淋巴结以及转移情况将乳腺癌分为不同的阶段。
3：术后随访：手术治疗结束后，定期对患者进行身体检查、血液检查以及影像学检查等，以评估治疗效果和预防复发。
4：化疗：使用抗癌药物杀死或抑制癌细胞的治疗方式。
5：放疗：利用高能射线杀灭癌细胞或抑制其生长的治疗方式。
6：内分泌治疗：使用激素类药物干扰体内激素的作用，以达到抑制癌细胞生长的效果。
7：靶向治疗：利用特定的药物干扰肿瘤细胞的生长信号通路，从而达到治疗的效果。
8：个体化治疗方案：根据患者的基因型、病理学特征等因素，制定针对个体的治疗方案。
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放疗?
其它？
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
超声下行“胸腔穿刺引流术”
2017年5月 全身复发转移
2017-05-04 超声下行 左胸壁软组织活检
病理：浸润型导管癌，非特殊型，II级 免疫组化：Calponin(-),CD10(-),CK7(++),Ecad(+),ER(60%+),Her-2(0),Ki-67(10%阳性),p63(),PR(10%+),SMMHC(-),P120(膜+),GATA3(+)
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胸壁复发治疗
胸壁病损病理示：（左腋前皮 下）：低分化腺癌，侵犯脉管 、神经及横纹肌，结合临床病 史，符合乳腺癌复发。
2018-11-17
FISH检测诊断：1、观察高倍视野大于30个肿瘤 细胞区域，未见明显HER-2基因荧光信号扩增。2 、计数30个肿瘤细胞中HER-2基因荧光信号与17 号染色体着丝粒荧光信号平均比值＜1.8。3、 FISH结果HER-2阴性。
2016-5
初发病及手术、术后病理
初发病及手术、术后病理
2016 年5月
2016年5月份B超发现左乳 实质性肿块，5月24日滁 州中西医结合医院行左乳 肿块切除+术中快速病检 ，因术中快速病检不能明 确，遂返回病房,术后一周 常规病理示左乳浸润性导 管癌
2016 年5月
2016年5月30日行左乳改良根 治术，术后病理示肿块已切除 ，残腔、基底、乳头未见癌组 织残留，腋窝淋巴结1/16见癌 转移。免疫组化示：ER(3+约 90%)，PR(0),HER-2(0),Ki67(+ 约20%)。
2018年CSCO指南
患者局部复发后病理证实 激素受体阳性， Luminal B 型，来曲唑内分泌治疗第 23个月复发,无内脏危象
建议更换内分泌治疗药物
4.如何选择内分泌治疗药物？ Ⅰ级推荐氟维司群
胸壁复发治疗
2018-12-13至2019-0121给予胸壁调强放疗 （59.92Gy/28F）。
2018-12-03
2018-11-13
左前胸壁B超：左侧前胸壁内 可见一大小约1.5*0.8cm，形 态欠规则，边界欠光滑，内部 回声欠均匀，呈低回声。
2018-11-27
江苏省肿瘤医院免疫组化：左腋前皮下肿块免 疫组化：ER+90%,PR-，CerbB-2（2+） ,P53+70%，Ki67+40%，EGFR-，VEGF+90%， AR+80%，COX2+70%，TOPOII+90%，GATA3+ ，P120+，E-cad+。左腋前：结合病史，应符 合乳腺癌复发或浸润。
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例乳腺癌(肿瘤科)住院病例病历号：姓名：性别：年龄：入院日期：科室：肿瘤科床号：主诉：患者主诉乳房内有肿块，持续数月并逐渐增大。
现病史：患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块，初期无痛症状，后逐渐增大并出现间歇性疼痛。
至今已持续数月，近期乳房肿块呈明显增大趋势。
没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。
既往史：1.乳腺增生症：确诊于 2010 年，未行手术治疗，未使用激素类药物治疗。
2.月经周期规律，无月经异常。
家族史：患者无乳腺癌家族史。
父亲患有高血压。
体格检查：一般情况：患者一般情况良好，生命体征稳定。
乳房：右乳房皮肤未见红肿、皮疹，乳晕、乳头未见异常。
右侧乳房具有明显肿物，质地硬，边界不清，活动度差。
左乳房无明显异常。
辅助检查：1.乳腺超声检查：右乳腺见不规则形状乳腺团块，约3 cm × 4 cm，边界不清，内部可见低回声区，推测为乳腺占位性病变，需进一步明确性质。
2.乳腺钼靶：右乳腺见明显结节样病灶，密度均匀，钙化灶未见。
3.病理活检：右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。
诊断：乳腺癌（右侧），待进一步分期。
治疗计划：1.咨询会诊：患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨论和制定。
2.淋巴结穿刺活检：行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检，进一步确定淋巴结转移情况。
3.预手术准备：术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查，以评估手术风险。
附件：1.乳腺超声检查报告2.乳腺钼靶检查报告3.病理活检结果法律名词及注释：1.乳腺增生症：一种常见的乳腺良性疾病，特征为乳房内的腺体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。
2.乳腺占位性病变：可指乳腺内的肿块、结节等异常改变，有可能为恶性乳腺癌的预警信号。
3.乳腺导管癌：一种常见的乳腺癌类型，起源于乳腺导管上皮细胞。
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状。
04
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了乳腺癌改良根治术，手术 过程中切除了肿瘤及其周围组织，并 对淋巴结进行了清扫。
手术效果
手术后，患者的肿瘤被成功切除，且 淋巴结清扫较为彻底，为后续治疗打 下了良好基础。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了AC-T方案化疗，共进行了6个疗程。
化疗效果
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汇报人： 202X-01-04
目录
• 患者基本信息 • 病历概述 • 治疗方案 • 治疗过程及效果 • 后续治疗及康复计划
01
患者基本信息
年龄
• 45岁
联系方式：138-x，医生发现她的乳腺 有异常，经过进一步的检查，确诊为乳腺癌。
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐下降，肿瘤体积缩小，病情得到了有效控制。
放疗过程及效果
放疗方案
患者接受了放疗，放疗剂量根据病情和手术情况制定。
放疗效果
放疗后，患者的肿瘤局部控制较好，未出现复发或转移的情况，且放疗对周围正常组织 的损伤较小。
05
后续治疗及康复计划
后续治疗方案
化疗
根据病情和医生建议，制定合适的化疗方案 ，以杀死癌细胞并降低复发风险。
长期监测
对于某些类型的乳腺癌，需要长期监 测和关注，以便及时发现并处理任何 潜在问题。
THANK YOU
感谢观看
治疗效果
经过治疗，张女士的病情得到了控制，目前已经 基本康复。医生建议她定期进行复查，以确保病 情没有复发。
治疗方案
医生根据张女士的病情，为她制定了个性化的治 疗方案。手术切除肿瘤后，进行了化疗和放疗， 以清除体内的癌细胞。
心理支持
《乳腺癌病历分享》课件
手术后进行，减少局部复发风险。
新辅助放疗
手术前进行，使肿瘤缩小、降期。
姑息性放疗
针对转移性病灶或疼痛部位。
激素治疗
抗雌激素药物
如三苯氧胺，用于激素受体阳性的乳腺癌。
芳香化酶抑制剂
如来曲唑，抑制雌激素合成。
黄体生成素释放激素类似物
如戈舍瑞林，抑制卵巢功能、降低雌激素水平。
04
乳腺癌的预防和康复
利用高频超声波显示乳腺组织 结构，发现肿块和异常回声。
乳腺核磁共振成像
高分辨率的影像学检查，用于 发现微小肿块和评估肿瘤大小 。
细针穿刺活检
通过细针穿刺取出可疑组织进 行病理学诊断。
病理学诊断
组织学类型
根据肿瘤细胞形态和分化程度， 分为导管内癌、浸润性导管癌、 小叶癌等类型。
免疫组织化学染色
通过特定的抗体标记，检测肿瘤 细胞的激素受体、HER2受体等表 达情况。
康复护理
术后康复
根据手术情况，进行适 当的术后康复锻炼，促
进身体功能的恢复。
定期复查
术后定期进行复查，监 测病情变化，以便及时
发现复发或转移。
健康生活方式
保持健康的生活方式， 如规律作息、适量运动 、保持良好的饮食习惯
等。
心理支持
乳腺癌患者术后容易出 现焦虑、抑郁等心理问 题，应寻求专业的心理
支持。
在女性恶性肿瘤中排名第 一，近年来发病率呈上升 趋势。
乳腺癌的发病机制
遗传因素
约10%的乳腺癌与遗传基因有关 ，如BRCA1和BRCA2基因突变。
内分泌因素
高水平的雌激素和孕激素与乳腺癌 发病有关。
生活方式
长期不良的生活习惯，如吸烟、饮 酒、缺乏运动等，也可能增加患病 风险。
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对患者身体健康造成了严重的威胁。
下面是一份乳腺癌病程的记录，旨在记录患者从发现症状到治疗过程中的一些重要信息，以帮助医生对病情进行评估和治疗。
个人基本信息：姓名：张XX年龄：45岁性别：女性联系方式：138XXXXXXX病程记录：日期：2019年2月15日患者于近期自查时发现左乳出现肿块，并伴有乳房肿胀、乳头痛、皮肤凹陷等症状。
于2月5日前往本市某医院就诊，并进行乳腺超声检查。
超声检查结果显示左乳腺内有一个大小约2.5cm的结节，边界尚清晰，建议进行进一步检查。
日期：2019年2月20日患者于2月20日入住某三甲医院，并进行了乳腺磁共振检查。
磁共振结果显示左乳腺内结节边缘模糊，并累及胸壁浅筋膜。
乳腺科医生建议进行活检以明确病变性质。
日期：2019年3月5日患者于3月5日做了左乳腺活检手术，并送检肿瘤组织。
活检结果显示左乳腺肿瘤为乳腺癌，组织学类型为浸润性导管癌。
免疫组织化学检测显示ER和PR雌激素受体均阳性，HER-2蛋白表达阴性。
日期：2019年3月12日患者在术后第七天进行了乳腺癌相关术后评估。
体格检查结果显示：乳腺手术切口愈合良好，无红肿渗液。
血常规、肝功能、肾功能等指标正常。
胸部CT扫描未发现明显的远处转移。
日期：2019年3月20日患者于3月20日开始进行乳腺癌辅助治疗。
根据术后病理和免疫组织化学检测结果，医生制定了综合治疗方案，包括化疗、内分泌治疗和放疗。
患者第一轮化疗计划于4月5日开始。
日期：2019年4月5日患者于4月5日开始第一轮化疗，采用EC方案（表柔红+环磷酰胺）。
化疗方案要求每隔三周进行一次，共进行6-8个周期。
日期：2019年5月10日患者完成第四轮化疗后，进行了第二次乳腺磁共振检查。
磁共振结果显示左乳腺肿瘤体积缩小，结节边界变得清晰，胸壁无明显异常信号。
医生评估化疗效果良好，建议继续进行剩余的化疗周期。
日期：2019年6月20日患者完成预设的所有化疗周期。
左乳腺癌护理病历
左乳腺癌护理病历一：基本情况姓名：余勤秀性别：女年龄：47岁族别：汉族职业：退休婚姻状况：已婚主诉：发现左侧肿块半个月住院日期：2015-07-12 12:23:49二：既往史：平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。
否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
三：现病史：患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约2×2cm，质地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，病程中否认肿块大小、性状发生变化。
门诊以“左侧乳腺肿块乳腺癌”收入我科。
病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否认发热，否认乏力，否认骨痛，否认胸痛、咳嗽，否认头痛、头晕，大便正常，小便正常，否认体重有明显变化。
四：病历摘要患者入院后在完善术前各项常规检查和给予充分的术前准备后（包括心理护理、有关疾病介绍、手术方式介绍、患者手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较为稳定，一般情况尚好。
于2015年7月16日在全麻下行“左乳癌改良根治术”。
在标本送快速病理检查，提示为“左乳浸润性导管癌”；随即术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征变化和切口引流量、性质及皮瓣愈合情况；给予持续吸氧、预防性使用抗生素，加强营养补充、心理护理、切口及引流管护理、导尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、手术后康复指导及患侧上肢功能锻炼等一系列治疗和护理措施；患者术后恢复情况良好，生命体征平稳，于术后第一天上午恢复正常饮食，手术第三天停止供氧；拔出导尿管自行解尿；术后第7、10天分别拔出胸壁、右侧腋下引流管；术后第12天间断、第14天拆除剩余缝线，切口愈合良好，未出现并发症。
术后病理报告为“左乳浸润性导管癌，乳头、残腔及基底未见癌累及，腋下淋巴结1/8阳性。
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病友信息
病友昵称：红梅 病友性别：女 出生日期：1962-10-18 确诊时间：2003-05-15 确诊疾病：乳腺癌 表现症状：乳腺肿物(轻)
现病史
于2003年确诊乳腺癌伴骨转移并行手术治疗，于2003年5月15号行左乳
根除术，手术后病理：.（左乳外上上象限）浸润性导管癌。累计小叶。肿块 大小2.5cm×2cm 5×1.8cm 。腺管内见癌栓，手术残腔内见癌残留。周围乳
腺组织多个导管原位癌灶，左腋下淋巴结（4/8）均见癌转移。手后行吉西他
滨+顺铂（6次），后2003年10月复查，发现ca153指标上升，且发现左胯骨 转移，后对左胯骨进行了放疗，12月开始服用希罗达，现为进一步诊疗收入 我科。4天以来，无发热、畏寒，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳一份病历都是一份治愈希望
30万病友在医享网互助分享
染，各浅表淋巴结未及明显肿大。左乳术后缺如，左侧胸壁及左腋下见长
约30cm手术疤痕，右乳上外象限见长约4cm手术疤痕，愈合佳。两肺呼吸 清，未及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未及包块， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性 。
入院情况及其诊疗情况
入院后完善检查，行放疗，胸壁切线野予6MV- X线 DT4984cGy/25Fx, 左锁上、左内乳予6MV- X线 Dm2100cGy/10Fx后9MeV-E线加量Dm3825 cGy/17Fx。
家庭史
父母已故，死因不详，否认其他遗传病、传染病精神病及类似疾病史。
个人史
出生并长大于原籍。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接 触史。无吸烟饮酒等不良嗜好，性病冶游史不详。
月经婚育史
49岁绝经，平时月经正常，适龄结婚，孕3产3，现育2子1女，子女及配偶 均体健。
专科检查
正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，皮肤，巩膜未见黄