局麻药与外周神经阻滞

2020/6/2
腋路
• 仰卧位 • 上臂外展90°，前臂屈曲90° • 触摸腋动脉
2020/6/2
腋路：搏动法
• 针垂直进入皮肤 • 出现落空感后观察穿刺针对搏
动 – 针的搏动强度与触摸到的动
脉搏动相当 – 可移动针头在多点注药 – 可在动脉上下方分别穿刺注
药
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腋路：异感法
• 诱出终末支的异感
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臂丛鞘的概念
• 臂丛乃至颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直 被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕。但国 外有人认为，此筋膜鞘不是连续相通的， 而且鞘内有阻止局麻药扩散的隔膜。一般 认为，腋路阻滞时应在鞘内的两个不同部 位注射局麻药（如动脉的上方和下方；动 脉的后面和前面）。
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『美』David L.Brown强调：
• 最稳定有效的腋路阻滞作用来自于小量多 点注射。局麻药的注射应以腋动脉为中心 ，在动脉周围作扇形浸润。而且多点法注 射时，全身毒性反应的发生率明显比一点 注射减少。
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腋路
• 应用神经刺激仪 • 异感法 • 透动脉法 • 博动法
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• 搏动法，异感法，透动脉法常可结合应用 ，效果更有保障
腋路－解剖
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腋路－解剖
• 正中神经
– 动脉上方
• 尺神经
– 动脉下方
• 桡神经
– 动脉后方
尺 正中 神 神经 经
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腋路－解剖
• 肌皮神经
肌皮神 经
尺神 正中神经 经
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臂丛神经在腋窝水平解剖
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肌皮神经9-12 桡神经6-9
正中神经1-6
3
尺神经3-6
9
• 上臂和前臂后侧面 • 手背 • 拇指
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臂丛－终末支
• 正中神经
– C6-8&T1。来自外侧束 和内侧束
– 运动
• 调控腕和手指的屈曲， 拇对掌
– 感觉
• 手掌 • 拇、示、中指掌侧感觉
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臂丛－终末支
• 尺神经
– C-8&T-1。来自内侧束 – 运动
• 尺侧腕屈肌 • 控制手指的精细运动
臂神经丛阻滞 BrachialPlexusBlock
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臂丛
• 支配上肢的感觉和运动 • 神经根彼此靠近 • 可通过体表骨性、肌肉和血管标志确定 • 可在不同水平阻滞
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3束
腋N 桡N 正中N 尺N
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股干
肩胛上N
肌间沟 三干
前臂内侧皮N 臂内侧皮N
肌皮N
肩胛下N 胸背N
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腋路－注意
• 腋路阻滞成功率与局麻药容量有一定关系，40ml左右比较适宜，不能过小 • 尽量不要损伤血管
– 但如果穿刺针已进入血管，不要慌忙将针拔出，可继续缓慢进针至回抽无血，注 入半量局麻药（血管后），再将针缓慢退出，在刚退出血管的位置注入余下半量 局麻药(透动脉法)
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肌皮N
桡N
尺N
正中N
尺N
A
前臂内侧皮N
V
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前斜角肌 胸锁乳突肌
隔N
臂丛N 锁骨下A、V 腋A、V
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• 从神经皮肤支配的节段图可以看到,患者伸 展前臂时,支配的顺序基本是自上而下的,如 果从肌间沟入路阻滞,亦即神经根和神经干 的水平阻滞,最易阻滞的部位是肩、上臂和 前臂桡侧。
– 动脉上、下、后 – 桡神经较难于引出异感
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腋路：透动脉法
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穿透动脉法要点：
• 常用于要刻意阻滞桡神经，而又找不到桡 神经异感时；有时当腋动脉搏动不明显时 ，也可尝试此方法。其方法为：穿刺针进 入动脉回抽有血后，继续缓慢向后进针， 直至回抽无血时，注入半量局麻药；退针 至动脉前面回抽无血时，注入剩余半量局 麻药。
– 感觉
• 小指 • 环指内侧
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肌间沟入路
• 肘部手术 • 肩和臂的手术 • 下干阻滞不完善
– T1神经根 – 尺神经支配区
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肌间沟入路
• 禁忌症
– 绝对禁忌
• 对侧喉返神经麻痹 • 对侧膈神经麻痹
– 相对禁忌
• 已存在神经损伤 • 神经病变
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肌间沟入路
第一胁骨外缘
每干分为前后 两股
桡N 正中N 尺N
腋窝顶 分为三束
臂丛神经解剖
• 臂丛神经是由颈5-8及T1脊神经的前支组成，是支配整个手臂运动和 绝大部分手臂感觉的混合神经。对于一名麻醉医生来说，神经根是如 何形成外周神经的过程没有太多的临床意义，只需要知பைடு நூலகம்一些主要的 概念。在这里我们的目的是简化这种解剖学。
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臂丛－终末支
• 肌皮神经
– C-5,6,7.外侧束的终末分枝之一 – 较早从离开腋鞘
• 喙肱肌
– 运动
• 肱二头肌 • 屈肘
– 感觉
• 前臂外侧
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臂丛－终末支
• 桡神经
– C-6,7,8&T1。后束的终末分枝之一 – 运动
• 三头肌，前臂旋后肌和伸肌 • 伸前臂
– 感觉
• 神经根穿过斜角肌之后，形成神经干（上、中、下） • 神经干继续下行到达第一肋，在第一肋外缘，每干分成前后两股（共
６股），这些股到达腋窝后变成神经束。三个神经的后股形成后束。 上中干的前股形成外侧束，下干的前股直接延续为内侧束。 • 三个神经束重新组合成为支配上肢的外周神经。 • 外侧束和内侧束支配上肢的腹侧，后束支配上肢的背侧。 •
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• 膈神经麻痹
– 发生率100％
腋路
• 肘以下手术,尤其适于 非住院病人
• 绝对禁忌 – 淋巴管炎
• 最安全、最容易的入路 • 患者上臂必须外展
• 相对禁忌 – 已有神经损伤 – 臂丛神经病变
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• 腋动脉 • 腋静脉 • 肌皮神经 • 喙肱肌 • 桡神经 • 正中神经 • 尺神经
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肌间沟评估
• 上臂不能外展
– 腋神经
• 不能屈肘
– 肌皮神经
• 不能伸肘
– 桡神经
• 整个肩部感觉丧失
2020/6/2
肌间沟入路 并发症
• Horner’s 综合征
– 局麻药扩散至交感链
• 眼睑下垂 • 瞳孔缩小 • 眼球内陷 • 无汗
– 误入椎动脉 – 气胸 – 喉返神经阻滞 – 毒性反应
• 头转向对侧 • 触摸胸锁乳 突肌的外侧缘 • 环状软骨 • 向后滑动手指 至前中斜角肌间沟
2020/6/2
2020/6/2
肌间沟入路
• 进针 – 向内、向尾略向后 – 理想的进针角度应与失状面 呈60°角
• 初始电流设为1.0mA
• 二头肌收缩或远端手指抽动 – 桡神经 – 肌皮神经
• 回抽 – 血、空气、脑脊液 – 注射15-40ml局麻药