医疗机构依法执业自查情况表
医疗机构依法执业自查表
机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。
序号1 2 3 4 56 7 8 91011121314151617181920 检查内容《医疗机构执业许可证》是否在有效期内《医疗机构执业许可证》是否按规定校验《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是否经过批准开展医疗美容服务的是否经过批准开展性病诊疗活动是否经过批准开展母婴保健技术服务是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术(人流、药流、引产)是否按照规定配置、使用大型医用设备的是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的是否存在使用卫生技术人员从事本专业(执业范围)以外的诊疗活动的是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动(即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作)的是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的医师外出会诊是否均符合管理规定开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是否存在超范围从事诊疗活动的出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》结果是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是备注否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否21 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或者个人合是否资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的22 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关是否人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的23 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的(医学上确是否有需要的除外)24 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是否25 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是否26 是否存在医师超出处方权限开具处方是否27 是否存在非法采供血，或者将不符合国家规定标准的血液用是否于患者的28 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使是否用医疗治疗用制剂的29 是否存在未经批准擅自发布医疗广告是否30 是否存在出具虚假证明文件的是否31 医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是否32 是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、是否污水处置和管理不符合要求的33 是否存在不按规定履行传染病报告义务的是否34 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、是否消毒剂等35 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是否36 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一位称与是否核准登记的医疗机构名称不一致的37 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或者未按规是否定建立健全医德考核与评价制度的38 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或者未建立医师是否定期考核档案的39 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价是否格、收费情况等对外公开的40 是否发生负次要责任医疗事故是否41 是否发生负全责责任医疗事故是否42 是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用是否期满一年及考核合格证明的43 是否存在未按规定报告药品不良反应的是否44 是否存在未按规定进行转诊的是否45 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是是否否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的46 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其是否它医疗文书的47 是否存在未按规定保存病历资料的是否48 是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保是否管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的49 是否存在违反临床用血有关规定的是否50 是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是否51 是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分是否解收费、重复收费等行的52 是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的是否票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等53 是否存在未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查) 是否活动的54 是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和是否医疗事故的55 是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及是否新生儿出生缺陷情况的56 是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自是否向社会开放的注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。
医疗机构依法执业自查情况表
医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：XXX医疗机构；法定代表人：XXX；单位地址：XXX；负责人：XXX；联系XXX；邮政编码：XXX；执业医师：29人；执业助理医师：1人；持《护士执业证书》：10人；药剂人员：7人；医技检验人员：1人；核准床位数：XXX；实际开设床位数：XXX；二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（√）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（√）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（√）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（√）否（无）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（√）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（√）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？否（）无（√）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？否（）无（√）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？否（）无（√）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（√）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（√）12.是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（√）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（√）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活？是（）否（）无（√）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（√）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（√）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（√）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（√）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（√）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（√）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（√）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？是（√）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》？是（）否（√）24.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营？（删除此段）1.是否存在将科室或病区出租给其他人或机构，以医疗机构名义开展诊疗活动的情况？2.是否存在非法进行胎儿性别鉴定的情况，除了医学上确有需要的情况？3.是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的情况？4.是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的情况？5.是否存在雇佣“医托”等方式招揽病人的情况？6.是否存在医师超出处方权限开具处方的情况？7.是否存在非法采供血，或将不符合国家标准的血液用于患者的情况？8.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的情况？9.是否存在未经批准擅自发布医疗广告的情况？10.是否存在出具虚假证明文件的情况？11.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？12.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？13.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的情况？14.是否存在不按规定履行传染病报告义务的情况？15.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等情况？16.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的情况？17.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的名称是否与核准登记的医疗机构名称不一致？18.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的情况？19.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的情况？20.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的情况？21.是否发生负次要责任医疗事故？22.是否发生负主要责任医疗事故？23.是否发生负全责责任医疗事故？24.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明的情况？49.是否存在未按规定报告药品不良反应的情况？（√是/否）50.是否存在未按规定进行转诊的情况？（√是/否）51.是否存在未按照国家有关法律、法规规定特殊诊治和处理传染病、精神病、职业病等患者的情况？（√是/否）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书的情况？（√是/否）53.是否存在未按规定保存病历资料的情况？（√是/否）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的情况？（√是/否）55.是否存在违反临床用血有关规定的情况？（√是/否）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的情况？（√是/否）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为的情况？（√是/否）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等情况？（√是/否）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的情况？（√是/否）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的情况？（√是/否）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的情况？（√是/否，无）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的情况？（√是/否）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的情况？（√是/否）注：1.在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
医疗机构依法执业自查报告单
医疗机构依法执业自查报告单一、前言为了进一步规范医疗机构的执业行为，保障医疗服务质量和患者安全，本医疗机构按照相关法律法规和卫生行政部门的要求，对自身的依法执业情况进行了全面、深入的自查。
本次自查旨在发现问题、改进不足，不断提高医疗机构的依法执业水平和管理能力。
二、医疗机构基本情况本医疗机构名称为_____，位于_____，是一家_____性质的医疗机构，开设了_____等科室。
医疗机构拥有_____名医务人员，其中医生_____名，护士_____名。
三、依法执业自查情况（一）医疗机构执业资质1、本医疗机构持有有效的《医疗机构执业许可证》，并按照许可证规定的诊疗科目开展诊疗活动，未发现超范围执业的情况。
2、医疗机构的名称、地址、法定代表人等登记事项与许可证一致，未发生变更未及时办理变更登记的情况。
（二）医务人员执业资质1、本医疗机构的医务人员均持有有效的执业资格证书，并按照注册的执业地点、执业类别和执业范围从事医疗活动。
2、新入职医务人员及时办理了执业注册或变更注册手续，未发现使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。
（三）医疗技术临床应用管理1、医疗机构开展的医疗技术均在卫生行政部门备案或审批范围内，未发现违规开展禁止类、限制类医疗技术的情况。
2、对于新技术、新项目，按照规定进行了可行性论证、伦理审查和风险评估，并报卫生行政部门备案。
（四）医疗质量管理1、建立了完善的医疗质量管理体系，制定了医疗质量管理制度和流程，并定期进行质量评估和改进。
2、加强了病历书写和管理，病历内容真实、完整、规范，未发现篡改、伪造病历的情况。
3、严格执行医疗技术操作规程和诊疗规范，合理用药、合理检查、合理治疗，未发现过度医疗的情况。
（五）医疗服务收费管理1、严格执行国家物价政策和收费标准，公示医疗服务项目和收费价格，未发现自立项目收费、分解项目收费、重复收费等违规收费行为。
2、加强了医疗费用的核算和管理，患者费用清单清晰、准确，未发现多收、少收或漏收费用的情况。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构名称：法人（负责人）：地址：医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构经济性质：公立□非公立□医疗机构分类：非营利性□营利性□自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□ 否□医疗机构自查自纠项目检查内容自查结果1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□卫生计生部门监督检查项目检查内容存在问题是否整改1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□是□ 否□诊疗行为评估1.是否向患者或其亲属公开医疗过程、收费标准、医保结算等诊疗信息，并以书面形式进行。
医疗机构依法执业自查报告单
医疗机构依法执业自查报告单尊敬的领导：根据《中华人民共和国卫生健康委员会关于医疗机构依法执业自查的要求》，我单位认真落实法律法规，自查自纠，现将自查情况报告如下：一、机构基本信息1. 医疗机构名称：XXX医院2. 执业地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号3. 负责人：XXX4. 自查起止时间：XXXX年X月X日至XXXX年X月X日二、执业许可证相关情况1. 机构已取得有效的执业许可证。
2. 执业许可证编号为XXXXXXX。
3. 批准日期：XXXX年X月X日。
4. 执业范围：一级医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务等。
三、医师资质情况1. 本机构现有医师XXX名，其中：主任医师XXX名，副主任医师XXX名，主治医师XXX名，医师XXX名。
2. 全体医师持有有效的医师执业证书，并按规定参加继续教育及定期考核。
3. 医师执业证书编号及执业范围已公示于医院官方网站。
四、医疗设施设备情况1. 我院设备齐全，并按照相关规定完成年度设备维护和校准。
2. 设备维修记录、设备使用手册等相关资料的存档和更新工作得到有效落实。
3. 重要设备设施的安装和使用经过专业机构的验收，并已取得相应的验收合格证明。
五、医疗质量管理情况1. 我院完善了医疗质量管理体系，按照相关标准要求制定了相关制度和规范。
2. 定期组织医务人员进行培训，提高医疗服务质量和安全水平。
3. 完善医疗不良事件报告制度和隐患排查制度，并积极开展医疗安全风险评估工作。
4. 坚持开展医疗质量监测与评估，及时发现潜在风险，采取措施防范和改进。
六、卫生安全情况1. 我院严格执行感染管理制度，环境卫生得到有效维护。
2. 强化医废管理，建立一体化医废处置设施，并按照规定进行医废分类和回收。
3. 定期组织相关人员参加消防演习，确保医院消防系统的正常使用和维护。
七、患者权益保障情况1. 我院遵守患者知情权、隐私权、反映权等相关法律法规要求，保障患者权益。
2. 积极回应患者意见和投诉，并及时解决问题，提升患者满意度。
依法执业自查表
8.是否规范采购药品和医疗器械
是□否□
9.是否规范医疗文书管理
是□否□
10.是否规范管理临床用血管理
是□否□
预防
保健
管理
是否及时上报传染病
是□否□
是否规范母婴保健与计划生育技术服务管理
是□否□
是否定期完成职业健康检查
是□否□
自查时间：
自查人签字：
泰州市第二人民医院依法执业自查表
项目
自查内容
自查
结果
备注
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验、换证
是□否□
3.实际执业地点与注册地址是否一致
是□否□
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
6.放射诊疗许可登记是否与开展情况一直
是□否□
是□否□
5-3是否进行伦理审查
是□否□
5-4临床研究项目是否及时向卫生主管部门备案
是□否□
规范
医疗
质量
安全
管理
1.是否建立健全医疗质量管理组织和工作机制
是□否□
2.是否严格落实医疗质量安全核心制度和诊疗规范，完善医院各项医疗质量和安全制度
是□否□
3.是否制定并落实科学有效的考核方案和奖惩办法
是□否□
是□否□
2.是否根据自身条件和技术能力开展相应的医疗技术应用
是□否□
3.开展限制性技术临床应用的是否进行自我评估，及时向卫生主管部门备案
是□否□
开展（ ）项
备案（ ）项
4.是否开展禁止类医疗技术
是□否□
5.是否开资格
是□否□
医疗机构依法执业检查表
具体问题：
(18)是否建立依法执业自查内部公示制度。
口是口否
具体问题：
依法执业自查自纠
(19)是否按要求开展依法执业自查。
口是口否
具体问题：
(20)依法执业自查发现的问题是否落实整改。
口是口否
具体问题：
(21)是否按要求报送年度依法执业自查报告。
口是口否
具体问题：
存在在问题(汇总)：
日期：
口是□否
具体问题
(M)二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。
口是口否
具体问题：
(15)是否对医务人员学法用法情况进行考核。
口是口否
具体问题：3ຫໍສະໝຸດ 建立落实提醒告诫制度(16)是否对违法违规人员实行提醒告诫
口是口否
具体问题：
4.建立落实年度依法执业述职和内部公示制度
(17)医疗机构是否建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度。
医疗机构依法执业检查表
被检单位(盖章)：
检查内容
检查情况
1.明确依法执业主体责任情况
(1)各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机
口是口否
构依法执业的第一责任人。
具体问题：
(2)职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门(科室)依法执业管理的第一责任人。
口是口否
具体问题：
口是口否
理
管理人员。
具体问题：
体
3.依法执业管理职责落实情况
(7)是否组织或者参与拟订本机构依法执业自查工
口是口否
系
作制度。
具体问题：
(8)是否组织或者参与本机构依法执业教育和培
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
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医疗机构依法执业自查情况表
一、基本情况
机构名称：；法定代表人：；
单位地址：；
负责人：；联系电话：；邮政编码：；
执业医师： 29 人；执业助理医师： 1 人；持《护士执业证书》： 10人；
药剂人员： 7 人；医技检验人员： 1 人；
核准床位数： 0 ；实际开设床位数： 0 ；
二、检查内容
（一）许可情况
1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（√）否（）2．医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（√）否（）3．《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（√）否（）4．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（√）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（√）否（）6．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（√）否（）
7．是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（√）8．是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（√）9．是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（√）10．是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）
是（）否（）无（√）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的是（）否（）无（√）12．是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的
是（）否（）无（√）
（二）人员情况
13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的
是（）否（√）
14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活的
是（）否（√）
15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的
是（）否（）无（√）
16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的是（）否（）无（√）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的
是（）否（）无（√）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求
是（）否（）无（√）19．医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（√）20．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是（√）否（）无（）（三）执业情况
21．是否存在超范围从事诊疗活动的是（）否（√）22．出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是（√）否（）无（）23．是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（√）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的是（）否（）无（√）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的
是（）否（）无（√）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）
是（）否（）无（√）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的
是（√）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的
是（√）否（）无（）29．是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的
是（）否（）无（√）30．是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（√）31．是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的
是（）否（）无（√）32．是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的
是（）否（）无（√）33．是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）无（√）34．是否存在出具虚假证明文件的是（）否（）无（√）
35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的
是（）否（）无（√）36．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（√）否（）（四）传染病管理
37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的是（）否（√）38．是否存在不按规定履行传染病报告义务的是（√）否（）39．是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等
是（）否（√）40．是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是（）否（√）（五）其他
41．医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的是（）否（√）42．是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的是（）否（√）43．是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的
是（）否（√）44．是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的是（）否（√）45．是否发生负次要责任医疗事故是（）否（√）46．是否发生负主要责任医疗事故是（）否（√）47．是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）48．是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的是（）否（√）49．是否存在未按规定报告药品不良反应的是（）否（√）50．是否存在未按规定进行转诊的是（）否（√）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的是（）否（√）52．是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的
是（）否（√）53．是否存在未按规定保存病历资料的是（）否（√）54．是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的是（）否（√）55．是否存在违反临床用血有关规定的是（）否（√）56．是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是（）否（√）57．是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行
的是（）否（√）58．是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等
是（）否（√）59．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的
是（）否（√）60．是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的
是（）否（√）61．是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的
是（）否（√）62．是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的
是（）否（）无（√）63．是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的是（）否（√）64．是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的
是（）否（√）注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
2．没有该项目的，填“无”。
单位（盖章）：负责人（签名）：。