医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
依法执业检查表
附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；
执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：
日期：年月日
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
1.监
督检
查结
果以
计分
的形
式，
综合
评价
医疗
卫生
机构
传染
病防
治状
况。
实际
得分
占总
分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点
监督单位。
2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。
3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。
4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。
5.*为合理缺项。
合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。
即应得分=100-合理缺项分。
例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分
=（各项实际得分的总和/应得分）×100。
总得分=（实得分/应得分）×100。
存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
检
查
人员：
检
查
日
期：。
医疗机构执业合法性检查表
医疗机构执业合法性检查表检查目的本检查表旨在评估医疗机构的执业合法性，确保其遵守相关法律法规，为患者提供安全、合法的医疗服务。
检查事项1. 注册信息- [ ] 医疗机构是否按照法律规定进行注册？- [ ] 注册信息是否准确完整？- [ ] 注册信息是否公示？2. 执业许可证- [ ] 医疗机构是否持有有效的执业许可证？- [ ] 执业许可证是否与注册信息一致？- [ ] 执业许可证是否公示？3. 人员资质- [ ] 医疗机构的医务人员是否具备相应的执业资格？- [ ] 医务人员的执业资格证书是否有效？- [ ] 医务人员的执业资格是否与其实际从事的医疗工作相符？4. 医疗设施与设备- [ ] 医疗机构的设施是否符合相关规定？- [ ] 医疗机构的设备是否符合相关规定？- [ ] 设备的维护与检修是否按照规定进行？5. 医疗质量管理- [ ] 医疗机构是否建立了完善的质量管理制度？- [ ] 是否存在医疗事故报告和处理制度？- [ ] 医疗机构是否定期进行质量评估和检查？6. 医疗费用- [ ] 医疗机构的收费是否符合规定？- [ ] 是否存在虚假收费或其他违规行为？检查结果根据上述事项的检查情况，医疗机构的执业合法性可分为以下几种情况：1. 合法：医疗机构在各项检查事项中均符合相关法律法规的要求。
2. 存在问题：医疗机构在某些检查事项中存在不符合法律法规要求的情况，需要进一步整改。
3. 非法：医疗机构严重违反相关法律法规，存在较大的执业合法性问题，需要采取法律措施进行处理。
整改建议针对存在问题或非法的医疗机构，建议采取以下整改措施：1. 纠正不符合法律法规要求的事项，及时更新注册信息和执业许可证。
2. 确保医务人员具备相应的执业资格，并定期对执业资格进行核查。
3. 加强医疗设施与设备的维护和检修工作，确保符合规定。
4. 建立健全的医疗质量管理制度，加强医疗事故报告和处理工作。
5. 合理收费，杜绝虚假收费和其他违规行为。
医疗机构依法执业监督检查表
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
医疗机构依法执业综合检查表
附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
8 / 25
9 / 25
10 / 25
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11 / 25
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
18 / 25
18 / 25
19 / 25
20 / 25
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
21 / 25
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检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
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附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
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医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
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医疗机构依法执业综合检查表
31 / 25。
医疗机构依法执业综合检查表解读
附件2：医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构名称：
8
9
10
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
- 18 -
- 19 -
- 20 -
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
- 21 -
- 22 -
- 23 -
- 24 -
- 25 -
- 26 -
- 27 -
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
- 28 -
附件5：计划生育服务监督检查表
医疗机构名称：
- 29 -
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
- 30 -。
合法医疗机构执业检查表格
合法医疗机构执业检查表格一、基本信息- 医疗机构名称：- 执业许可证号：- 地址：- 联系电话：- 法定代表人：- 经营负责人：- 医疗机构类型：二、人员管理1. 医务人员- 人员总数：- 执业医师数：- 护士数：- 其他医务人员数：- 医师执业证书是否齐全：- 护士执业证书是否齐全：- 人员资质是否符合相关要求：2. 管理人员- 人员总数：- 行政管理人员数：- 财务管理人员数：- 其他管理人员数：- 管理人员资质是否符合相关要求：三、设备设施- 医疗设备是否齐全：- 设备是否定期维护和检修：- 设备是否符合相关技术标准：- 设施是否符合卫生要求：四、医疗服务- 提供的医疗服务项目：- 是否有专科医师提供服务：- 是否有相应的医疗服务协议：- 是否定期进行医疗质量管理和评估：五、医疗记录和隐私保护- 是否有完善的病历管理制度：- 是否有合理的隐私保护措施：- 是否遵守医疗记录保存的相关规定：六、药物管理- 药物采购渠道是否合法：- 药物存储是否符合规定：- 药物配药是否准确：- 药物管理是否符合相关要求：七、卫生安全- 环境卫生是否符合要求：- 感染控制措施是否到位：- 废物处理是否符合规定：- 灭火器等安全设备是否齐全：八、投诉处理- 是否有完善的投诉处理制度：- 是否及时处理和回复投诉：九、合规性- 是否遵守相关法律法规：- 是否有合规性自查制度：- 是否主动配合执业检查：。
医疗机构依法执业检查表
具体问题：
（3）医联体主要负责人是否是该医联体依法执业的第一责任人。
□是□否
具体问题：
2.建立健全依法执业管理组织机构情况
（4）二级及以上医疗机构是否明确依法执业管理部门和依法执业管理人员。
□是□否
具体问题：
（5）二级及以上医疗机构业务部门是否明确本部门依法执业管理人员。
□是□否
具体问题：
（6）其他医疗机构应是否配备专职或兼职依法执业管理人员。
医疗机构依法执业检查表
被检单位（盖章）： 检查时间：
检查内容
检查情况
依法执业管理体系
1.明确依法执业主体责任情况பைடு நூலகம்
（1）各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机构依法执业的第一责任人。
□是□否
具体问题：
（2）职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人。
□是□否
具体问题：
存在在问题（汇总）：
检单位签名： 检查人员签名：
日期： 日期：
□是□否
具体问题
（14）二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。
□是□否
具体问题：
（15）是否对医务人员学法用法情况进行考核。
□是□否
具体问题：
3.建立落实提醒告诫制度
（16）是否对违法违规人员实行提醒告诫
□是□否
具体问题：
4.建立落实年度依法执业述职和内部公示制度
（17）医疗机构是否建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度。
□是□否
具体问题：
（18）是否建立依法执业自查内部公示制度。
□是□否
具体问题：
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范。
无
4
麻醉和精神药品
管理
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院口二级医院口V—级医院口其他口
放射诊疗
建设项目
目
项目名称：
工程地址：
有口无口；数量
个
性质：新建口 改建口 扩建口
工程地址：
项目名称：
在建项
设备情况（名称、
厂家、型号、参
数）:
目
预评报告：
有口
无口
报告编制单位：
预评报告批复：
有口
无口
、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不冋层或不冋专用冰箱；是否有超温报警装置
，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在
岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
V
医疗机构负责人：沈正钦
监督员：王顺龙
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品 的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方； 医师是否在注册的医 疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方； 进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
用管理
检查临床开展第二、 三类医疗技术的项目， 开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
专用帐册、进行逐笔记录、头行入库双人验收、头行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
符合要求
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的
保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术冋意书内容是否齐全；病历记
V
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验； 是 否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许
可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
无
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效， 是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护
附件
医疗机构名称：
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
档案
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量
监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能》5mSv^数
及处理情况
人已处理口
未处理口
防护性能
检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放
射 治 疗
1
钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、冋种异体组织 移植治疗技术等是否符合规范。
未开展限制性医疗技术
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O
批复机关及文号：
完工项目：
有口
无口
数量个控评报告：
本年度
有口
无口
报告编制单位：竣工验
验收项
收批复：
有口
无口
验收机关及批复文号：
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有口
无口；数量
个
拟建项
目
设备情况（名称、厂家、型号、参数）
放射工作
工作人员数
应培训人数
人员培训
持证人数
实培训人数
放射工作
人员体检
应体检人数
仪： 有口无口；个人剂量报警仪：有口无口
检查日期：二0—六年六月二日
附件
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
襄阳市人民西路
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
证号:
（襄阳）卫放证字［2012］第003号
发证日期：2012
放射诊疗许可
1日 已校验口未校验口V（正在校验）
许可项目:
放射治疗口 核医学 口 介入放射口X射线诊断口V
加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共
台，名称及数量
超许可范围： 无口有□（共 台，名称：）
2
放疗剂量仪：有口无口；是否检定：是口否口
剂量扫描装置配置：有口无口；放射治疗计划系统：有口无口；
模拟定位机台，CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统：有口 无口；剂量监测系统：有口 无口； 影
像监控：有口无口；对讲装置：有口无口；固定式剂量报警