换班上船船员健康记录登记表
海船船员健康检查表与健康证办理指定医院
海船船员健康检查表Seafarers Medical Examination Form姓名/ Name：性别/ Sex：任职岗位/Rank：出生日期/Date of Birth：国籍/Nationality:身份证号码/护照号码ID No. / Passport No.：联系电话/Tel. No.：新签发健康证书号码Number of new medical certificate:图B.1体检须知：1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2．体检者应携带有效的身份证件。
3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。
4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。
主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。
5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。
10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。
11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
图B.2海船船员健康检查记录检查日期：年月日1.是否有下列情况：有∨没有×1.1眼科疾病/视力障碍□ 1.17睡眠障碍□1.2高血压□ 1.18吸烟史□1.3心脏/血管疾病□ 1.19手术史□1.4心脏手术□ 1.20晕厥史□1.5静脉系统疾病□ 1.21昏迷史□1.6肺部疾病□ 1.22精神系统疾病□1.7血液病□ 1.23抑郁症□1.8糖尿病/甲状腺疾病□ 1.24自杀倾向□1.9消化系统疾病□ 1.25记忆障碍□1.10泌尿系统疾病□ 1.26平衡障碍□1.11皮肤病□ 1.27严重头痛□1.12过敏性疾病□ 1.28五官疾病□1.13传染病□ 1.29骨折、关节脱位□1.14疝气□ 1.30肿瘤□1.15生殖系统疾病□ 1.31夜游症□1.16妊娠□ 1.32其他疾病史□(以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明：以上填写内容真实。
海员体检检查表
海员体格检查表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
中华人民共和国交通部行业标准JT2025-93海船船员体检要求1主题内容与适用范围本标准规定了海员安全值班的健康条件，检测方法及评定原则。
本标准适用于对申请《中华人民共和国海船船员适任证书》、《中华人民共和国海员专业训练合格证》、水手或机工《值班签证》的船员为胜任海船相应的工作岗位、充分履行职责、安全值班以及应付海上紧急情况应具备的健康资格的评定。
内河船员的健康资格的评定，也可参照本规定。
2引用标准GB11412.1~11412.3海上运输船舶安全开航技术要求JT2020海船最低安全配员JT2023船员职务名称代码JB1153标准对数视力表JT6111-84民用作业潜水员体格标准3术语3.1健康条件Physical fitness指海员安全履行海上职责应具备的基本生理素质。
3.2值班水手ratings forming part of a navigaio watch指《1978年海员培训、发证和值班标准国际公约》规则11/6规定的组成航行值班部分的一般船员。
3.3值班机工ratings forming part of an engine room watch指《1978年海员培训、发证和值班标准国际公约》规则III/6规定的组成机舱值班部分的一般船员。
3.4新录beginner指实际在海船上任职不足十二个月的海员。
3.5现职serviceman指实际在海船上任职满十二个月的海员。
4健康条件4.1身高新录：驾驶员身高应大于等于1.65m，其他海员应大于等于1.55m。
海船工作时间表及休息记录表
附件1：船上工作安排表1TABLE OF SHIPBOARD WORKING ARANGEMENTS1船名：船旗：IMO 号码：更新日期：页码：Name of ship Flag of ship IMO number Latest update of table Page：最短休息时间遵从于依照《2006年海事劳工公约》发布的：_________________________________________________________ （本国法律、规则）并遵从于依照《2006年海事劳工公约》及经修正的《1978年海员培训、发证和值班国际公约》（《STCW公约》）登记或认可的适当集体协议。
The minimum hours of rest are applicable in accordance with : (national law or regulation) issued in conformity with ILO's Maritime Labour Convention, 2006 and with any applicable collective agreement registered or authorized in accordance with that Convention and with the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended, (STCW Convention).最短休息时间：minimum hours of rest: _其他要求：Other requirements:注：1此表中涉及的术语应用工作用语或船舶用语和英语表述。
The terms used in this model table are to appear in the working language or languages of the ship and in English.2 填写的岗位/职务及表述应与船舶安全配员证书中列明的相一致。
船员登记表模板
登记日期：船员登记表Name姓名Rank职务English英语D.O.B出生日期P.O.B出生地点ID NO.身份证号码Age年龄Address家庭住址Tel电话Name of Family亲属姓名Connection关系Height身高(cm) Weight体重(kg) Blood Type血型Shoes No.鞋号Graduate /Time毕业学校/时间Education学历CERTIFICATES TYPE证书名称NUMBER证书号码DATE/OLACEOFLSSUE签发日期、地点EXPIRED DATE期满日期Passport(护照)Seafarer’s Passpor t(海员证)C.of.C.(适任证书)Seaman’s Recor d Book(服务簿)GMDSS(GMDSS证书)PNM/LIB/GMDSS Certificate(巴/利/G证)Others(其它证书) 保安证书新专培（）新适任证书（）Z07/Z08(有)MLC厨师培训（）海事局健康证（有）卫检健康证（）黄皮书（）CERTIFICATES TYPE 证书名称NUMBER/号码ISSUE DATE/签发日期Professional Training (专业培训合格证书)Basic Safety Training (基本安全)Proficiency in Survival Craft and Rescue Boats (救生艇、筏)Advanced Fire-fighting Training (高级消防)Proficiency in Medical First Aid (精通急救)Medical Care On Board(Master & C/O only) (船上医护)Radar Observation & Plotting & Radar simulator (雷达两证)Certificate For Arpa Simulator (雷达标绘仪)Special Training For Seafarers (特殊培训)Oil Tanker Familiarization/Operations (油安/油操)LPG Familiarization/Operations (液安/液操)Chemical Tanker Familiarization/Operations (化安/化操)Name of Vessel船名Rank职务Date of Sign-on上船日期Date of Sign-off下船日期GT/VSL Type总吨/船型HP/M/E Type功率/机型Area航区Name of Company船舶公司。
海员体检表
既往病史 （以上各科医师均可询问并签名） :
医师签名： 医师结论： 盖 日
注： 1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X 线胸透检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电图、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。 4、 “医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
章： 期:
年 月 日
海
检查日期： 年 月 日
员 体 格
检 查 表
体检编号：
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
姓名 Name 出生日期 Date of birth 工作单位 Name of ship owner 性别 Sex 出 生 地 点 Place of birth 男
职务 Post 以下均由检查医师填写，涂改无效。 doctors, The following items to be filled by doctors, no alternation. 医师签名(Signature of Dr.) 裸眼视力： 左： 右： 矫正视力：左： // 右： // 立体视觉： 其他眼疾： 医师签名(Signature of Dr.) (Signature 皮肤: 脊柱: 四肢: 其他: 辩色力: 暗适应: 语言能力：
１、五官系统(E.N.N.T) 电测听力：左 自然听力：左 视野 水平： 右： 右 ： 垂直
２、外科(Surgical department) (Surgical 身高: cm 体重: KG
3、呼吸系统(Respiratory system) (Respiratory 呼吸音: 胸部透视:
内河船员体格检查表
0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失 dB
3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB
3、心血管系统
医师签名
血压
收缩压： 舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原： 阳性 □ 阴性 □
2、表中□适用者√，不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体格检查表
体检日期： 年 月 日体检医院：（公章）
姓名
性别
出生日期
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
工作单位
申请部门
甲板部 □ 轮机部 □ 其他 □
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名
2、五官系统
医师签名
裸眼视力：左 右
色觉：
语言能力
矫正视力：左 右
暗适应：有夜盲症 □ 无夜盲症 □
谷丙转氨酶：升高 □ 正常 □
伤寒病菌： 阳性 □ 阴性 □
霍乱病菌： 阳性 □ 阴性 □
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合 □（不符合 □）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
海员体格检查表
海员体格检查表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS 检查日期：年月日体检医院盖章：姓名Name 性别Sex近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片出生日期Date of birth 出生地点Place of birth工作单位Name of shipowner职务Post 以下均由检查医师填写，涂改无效The following items to be filled by doctors,noalternation.1.五官系统（eyes,ears ability of speech）医师签名(Signature of doctor)电测听力: 左右裸眼视力: 左右辩色力自然听力: 左右矫正视力: 左右暗适应视野:水平度/垂直度立体视觉“其它眼疾语言能力：2.外科（Surgical deparment）医师签名（Signature of doctor）:身高体重皮肤脊柱四肢其他：3.呼吸系统（respiratory system）医师签名（Signature of doctor）呼吸音胸部X透视职业禁忌症：4.消化系统(digestive system) 医师签名（(Signature of doctor)肝脏脾脏淋巴甲状腺 B型超声波检查：职业禁忌症：5.心血管系统（heart and blood system）医师签名（(Signature of doctor)血压： / Kpa(_ / mmHg) 心率次/分钟心电图职业禁忌症：6.沁尿生殖系统（urinary & genital system）医师签名（(Signature of doctor)职业禁忌症：7.神经、精神系统（nervers & mental system）医师签名（(Signature of doctor)职业禁忌症：化验检查肝功能表面抗原尿常规血常规大便细菌培养既往病史（各科医师均可询问并签名）：血型医师结论：医生签名：注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
内河船员体格检查表
伤寒病菌：阳性□阴性□
霍乱病菌：阳性□阴性□
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失dB
3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB
3、心血管系统
医师签名
血压
收缩压：舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原：阳性□阴性□
GD3Z068
内河船员体格检查表
体检日期：年月日体检医院：（公章）
姓名
性别
出生日期近期直边５厘米免来自白底彩照照片身份证号码
工作单位
申请部门
甲板部□轮机部□其他□
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名
2、五官系统
医师签名
裸眼视力：左右
色觉：
语言能力
矫正视力：左右
暗适应：有夜盲症□无夜盲症□
听力