肝胆外科病例题

病史小结
患者56岁男性，个体人员。

因“进行性无痛性黄疸2周余”入院。

患者2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，进食油腻食物后感恶心、食欲不振，无呕吐，无腹痛、腹胀，无发热寒战，未行特殊处理，之后黄疸进行性加重，尿色深，并皮肤瘙痒加重。

起病来，患者食欲下降，饮食少，睡眠一般，小便浓茶样，量可，大便灰白色。

体重减轻约6kg。

既往有高血压病史30年，最高可达170/110 mmHg，自服尼福达控制水平可。

有吸烟史30年，平均20支/日。

2013-2-3行右腕关节血管瘤手术。

否认糖尿病、心脏病、乙肝、结核、血吸虫病及其他传染病史。

否认重大外伤史，否认药物过敏史。

体检：T36.2℃,P 62/min，Bp 144/77mmHg，R 17bpm。

神情，步入病房，查体合作。

双瞳等大等圆，对光反射灵敏，全身浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜、皮肤明显黄染，心率62bpm，律齐，未及明显额外心音及异常杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹平软，肝脾肋下未及。

全腹无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝浊音界正常，肝区叩痛（-），双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

门诊资料及辅助检查：2013年3月30日内蒙古乌特拉中旗医院B超提示：胆囊炎、胆囊肿大、胆囊结石、肝内二、三级胆管扩张、胆总管扩张、胆总管内多发中强回声团；2013年3月31日内蒙古乌特拉中旗医院CT提示“胆囊结石并胆囊炎，肝内胆管扩张、胆总管扩张”。

问1）：患者入院诊断？收入院后如何处理？
答1）：初步诊断：
1.梗阻性黄疸原因待查
胆囊结石并胆囊炎
胆总管结石？
壶腹部周围癌?
2.高血压病
处理原则：嘱清淡饮食，监测血压，查血尿粪三大常规、肝肾电、肿瘤标志物、肝炎全套、凝血功能、心电图、胸片、中上腹MRI+MRCP等检查；行护肝、补液等支持治疗；注观腹部情况和体温变化。

问2）：应与哪些疾病相鉴别？该行哪些检查？
答2）：黄疸原因有待进一步明确，初步考虑梗阻性黄疸，但需与需与药物、肝炎、溶血性等原因引起的黄疸相鉴别。

并与肝内外胆管结石、Mirrizzi综合征、胆管癌、胰头癌、慢性胰腺炎等相鉴别。

应该补充了解病史，如近期有无服用特殊药物史、血液病、输血史、胆道感染或寄生虫病史等。

加行肝炎全套、病原学、肝病抗体、上腹部MRI、MRCP、十二指肠镜检查等。

第2天辅检：血生化：ALT 173U/L，AST 146U/L，ALB 32.6g/L，TBIL 349. 6 umol/L，DBIL 278.1umol/L；病原学、肝病抗体均阴性；腹部MRI+MRCP示：胆囊结石胆囊炎肝内外胆管扩张壶腹部肿瘤？十二指肠镜检查示：十二指肠乳头新生物性质待查，送活检示：十二指肠乳头乳头状腺癌。

问3）：根据已出辅检结果，可排除哪些疑似诊断？
答3）：溶血性黄疸，其他如肝内外胆管结石、Mirrizzi综合征、慢性胰腺炎等。

问4：确诊诊断是什么？依据？
答4）：梗阻性黄疸十二指肠乳头乳头状腺癌胆囊结石胆囊炎高血压病。

依据：病史、症状体征，肝功能情况，十二指肠镜活检病理结果，故可以明确诊断。

待手术后送常规病理进一步明确肿瘤分化程度并评估分期。

问5）：若家属考虑行胰十二指肠切除术（PD术），针对该诊断的治疗方案选择有哪些？术后预后如何？
答5）：1.根治术胰十二指肠切除术；2.姑息性胆肠吻合术；3.PTCD外引流术。

相较于其他壶腹部肿瘤，十二指肠乳头癌行手术治疗的总体预后尚可。

问6）：PD术后第7天，患者无发热、腹痛等不适，吻合口旁引流管引流液量20ml，是否可拔除？如何拔除该腹腔引流管？
答6）：胰腺十二指肠术后1～2周是胰瘘的好发期，尤其是第7-12天。

尽管患者无特殊不适，第7天时仍暂且不能拔除引流管，应注意继续观察引流液的色、性质、量、味。

若见吻合口旁引流管引流为渗出液，查其淀粉酶含量＜同期正常血清淀粉酶含量上限的3倍，且数日无明显引流液，此时再拔管较为合适。

拔除引流管步骤为：消毒后剪除引流管皮肤缝合固定线，镊子夹住引流管分别以顺、逆时针旋转，以防网膜进入引流管侧孔而在拔出时受到损伤，逐渐退出引流管，若无明显引流液增多情况，可缓慢拔出腹腔引流管。

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