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休克的分类及抢救
❖ 第一节 概 述 ❖ 第二节 休克的分类与特点 ❖ 第三节 休克的发展过程 ❖ 第四节 休克的临床表现 ❖ 第五节 休克的治疗原则 ❖ 第六节 休克的抢救流程 ❖ 第七节 休克的护理措施
由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆 管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴 性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病 毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改 变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、 周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输 出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型 休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量 休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接 近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周 总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静
有心衰时可应用一些强心药物，以 增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用 中剂量多巴胺、西地兰等。
第六节 休克的抢救流程
血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30
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❖ 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 ❖ 建立大静脉通道、紧急配血备血 ❖ 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ❖ 监护心电、血压、脉搏和呼吸 ❖ 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（
二 休克期
机体失代偿进入微循环扩张期， 精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感 觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或 出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉 搏细数、血压进行性下降、脉压差更 小、尿量明显减小或无尿，并可出现 进行性加重的代谢性酸中毒。
三 休克晚期
病人神志不清、无脉搏、无血压、无 尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身 出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提 示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、 呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能 衰竭而死亡。
五 过敏性休克
某些物质和药物、异体蛋白等，可使人 体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引 起休克。外科 常见的休克多为低血容量休 克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休 克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、 弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血 症等引起。
第三节 休克的发展过程
❖ 根据休克病情的发展过程，将 休克分为三期。
一 休克早期(轻度)
持续时间较短，病人表现为兴奋或烦躁 不安、面包苍白、皮肤湿冷、心率加快、脉 搏细数、收缩压正常或稍高，舒张压升高， 故脉压差缩小，呼吸加快，尿量减少等。脉 压差缩小是血压下降的先兆，对诊断甲期休 克很有意义，应子重视。
二 休克期(中度)
持续时间较长，典型表现为 表情淡漠、反应迟钝、皮肤紫绍 。呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉 下陷、少尿或无尿，血压下降， 脉压差更小。
（二） 常用扩容液体
❖ 电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，一般 先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠 度，改善微循环。
❖ 补充血容量：输全血、血浆等。
❖ 右旋糖酐：能提高渗透压，常用中、低分子 两种。其中低分子右旋糖酐不仅能扩容，也 可降低血液黏滞度及疏通微循环。
二 积极处理原发疾病
外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处 理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但处理 原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。如 由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引 流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时 在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发 疾病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的 抢救和治疗。
脉血氧分压差缩小等。
三 心源性休克
由于急性心肌梗 塞，严重心律失 常，心包填塞、 肺动脉栓塞等引 起，使左心室收 缩功能减退，或 舒张期充盈不足 ，致心输出量锐 减。
四 神经源性休克
由于剧烈的刺激 （如疼痛、外伤 等），引起强烈 的神经反射性血 管扩张，周围阻 力锐减，有效循 环量相对不足所 致。
特别是尿量） 果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主
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❖ 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水 ）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～ 200ml/5~10min
三 休克晚期(重度)
病情恶化，发生于心、肺、 肾等器官功能衰竭为本期待征。 病人昏迷、无脉搏、无血压、无 尿、全身广泛出血倾向，缺氧难 以纠正。
第四节 休克的临床表现
❖ 评价休克时应注意病人的神志， 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、 脉搏、体温、尿量等。
一 休克早期
机体对休克的代偿，相当于微循环的痉 挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安 、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒 张压升高脉压差 变小、尿量正常或减少。如 在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可 迅速得以控制和逆转。
❖ 其中一类为升压药物。 这类药物为血管收缩剂，常用的有间羟胺、去
甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外 ，休克早期不用。 ❖ 另一类为血管扩张药
常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉 明等，该类药要在扩容完成之后应用。具体何时应 用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展 而定。
一般扩容后，血压仍低于8.0kPa（ 60mmHg），可应用血管收缩药，但扩容 后血压能维持在12kPa（90mmHg）以上 时可适应用一些血管扩张药物。
三 纠正酸碱平衡失调
休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生 大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微 循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但 重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重 酸中毒，应立即输入5％碳酸氢钠，具体剂量 应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。
四 应用血管活性药物
血管活性物质的应用有两大类。
第五节 休克的治疗原则
❖ 无论哪种休克，都有循环血量不 足，微循环障碍和不同程度的体 液代谢紊乱，因此治疗休克时应 按如下原则处理。
一 扩容
这是抗休克最基本也是最首要的 措施之一，必须及时、快速、足量地 补充血容量。
（一） 扩充血容量
一般采用两条静脉通道，一条通道保 证扩容的需要，予以快速输液；另一路则 保证各种药物按时输入，但要注意药物的 配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、 反应等。