云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理办法

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云南省人力资源和社会保障厅关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知

云南省人力资源和社会保障厅关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知文章属性•【制定机关】云南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2010.12.28•【字号】云人社发[2010]340号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文云南省人力资源和社会保障厅关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知（云人社发〔2010〕340号）各州、市人力资源（劳动）和社会保障局：为了进一步完善城镇居民医疗保险政策，减轻参保居民特殊病门诊医疗费负担，根据《云南省人民政府办公厅关于进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知》（云政办发〔2010〕181号）、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）和《云南省人力资源和社会保障厅关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（云人社发〔2008〕26号）文件规定，结合我省实际，现将城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的有关问题通知如下：一、各统筹地要将城镇居民医疗保险参保人员符合规定的特殊病门诊医疗费纳入城镇居民基本医疗保险门诊统筹和大病补充医疗保险支付范围。

二、全省统一城镇居民医疗保险纳入报销的特殊病病种及报销项目范围。

（一）恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）报销项目：门诊放疗、门诊口服化疗。

（二）慢性肾功能衰竭报销项目：门诊血液透析及腹膜透析治疗。

（三）器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）报销项目：术后门诊抗排异药物治疗。

（四）系统性红斑狼疮报销项目：门诊药物治疗。

（五）再生障碍性贫血报销项目：门诊药物治疗。

（六）精神分裂症及双相情感障碍症报销项目：门诊药物治疗。

（七）癫痫报销项目：门诊药物治疗。

基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法

基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法基本医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障。

为了确保基本医疗保险的质量和可持续性，需要对医疗服务的诊疗项目进行管理。

特定医疗机构是指经过审批的医疗机构，可以参与基本医疗保险的医疗服务，并按照规定的诊疗项目来实施。

1.制定诊疗项目目录：根据医疗技术的发展和医疗需求的变化，制定诊疗项目目录，明确基本医疗保险可以支付的诊疗项目，并根据诊疗项目的级别和费用进行分类。

2.审定特定医疗机构：审定特定医疗机构参与基本医疗保险的范围和条件，要求特定医疗机构必须具备一定的医疗技术和设备条件，并保证医疗服务的质量和安全。

3.设置限额和比例：根据诊疗项目的费用和基本医疗保险的支付能力，制定不同诊疗项目的限额和支付比例。

通过合理的限额和比例设置，可以控制医疗费用的增长，保证基本医疗保险的可持续性。

4.加强监管和评估：建立健全的监管机制，对特定医疗机构的诊疗项目进行监督和管理。

定期对特定医疗机构的诊疗项目进行评估，评估结果作为参保人选择医疗机构和接受医疗服务的参考依据。

在实施基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法时，需要注意以下几个问题：1.公平性：限定诊疗项目的范围和支付比例时，要坚持公平原则，保证参保人能够获得基本的医疗服务，避免被迫选择不适合的医疗机构。

2.透明度：制定诊疗项目目录和限额时，要公开透明，让参保人了解自己享受的医疗服务范围和权益。

3.激励机制：在限定诊疗项目的管理中，可以引入激励机制，鼓励特定医疗机构提供更好的医疗服务。

通过与医疗机构签订服务量和质量的目标协议，给予额外的奖励和鼓励，提高医疗服务的水平和效率。

基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法是医保制度建设的重要环节，要与其他医保政策和措施相衔接，确保基本医疗保险的健康发展。

同时，还需要与相关部门和机构紧密合作，共同推动医疗服务的优化和改进，提高参保人的满意度和获得感。

云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定-云南省人民政府令[第86号]

云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 云南省人民政府令（第８６号）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经１９９９年８月２０日省人民政府第２４次常务会议通过，现予发布施行。

省长李嘉廷一九九九年八月二十七日云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为了实施城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及国家有关规定，结合本省实际，制定本规定。

第二条在本省行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员，应当参加基本医疗保险。

第三条县以上劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管理和监督检查工作。

县以上劳动和社会保障行政部门按照规定设立的医疗保险经办机构，负责本行政区域内基本医疗保险的具体业务工作。

第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。

第五条基本医疗保险实行地、州、市级统筹（以下简称统筹地区）；确需实行县级统筹的地、州，必须经省劳动和社会保障行政部门批准。

用人单位及其职工、退休人员，应当按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第二章医疗保险基金的筹集第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的５－－８％。

具体缴费率由统筹地区根据实际情况确定。

职工缴纳基本医疗保险费的缴费率为本人工资收入的２％。

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第七条用人单位缴纳基本医疗保险费的基数。

为本单位上年度职工月平均工资总额。

职工缴纳基本医疗保险费的基数，为本人上年度月平均工资收入。

中共云南省委办公厅、云南省人民政府办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施方案》

中共云南省委办公厅、云南省人民政府办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施方案》文章属性•【制定机关】云南省人民政府办公厅,中共云南省委办公厅•【公布日期】2023.10.14•【字号】省委文件•【施行日期】2023.10.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类综合规定正文中共云南省委办公厅、云南省人民政府办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施方案》为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅印发〈关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见〉的通知》精神，推动建立优质高效的医疗卫生服务体系，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记考察云南重要讲话精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，围绕“3815”战略发展目标，牢固树立大卫生、大健康理念，深入推进健康云南建设，坚持医疗卫生事业公益性，坚持问题导向、深化改革、资源集成、人才兴医和人民满意，推动医疗卫生发展方式转向更加注重内涵式发展、服务模式转向更加注重系统连续、管理手段转向更加注重科学化治理，提升医疗卫生服务质量和水平，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标。

到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。

到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力明显增强，人民群众健康水平显著提升。

二、全面提升能力，争创服务水平新高度（一）加快优质医疗资源扩容提质。

支持省内医疗机构与省外优质医疗资源合作，推动医疗服务、科研教学、医院管理等同质化发展，按规划建设国家区域医疗中心，按设置管理要求建好省级区域医疗中心。

城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见

关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动和社会保障部一九九九年六月三十日关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。

一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。

制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。

三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。

云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知

云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知文章属性•【制定机关】云南省劳动和社会保障厅•【公布日期】2007.10.23•【字号】云劳社办[2007]195号•【施行日期】2007.10.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知（云劳社办〔2007〕195号）各州、市劳动和社会保障局：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（〔2007〕20号）和《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）文件精神的要求，现将劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）和云南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目及服务设施标准有关问题转发和印发各地，并就有关问题通知如下：一、我省试点城市城镇居民基本医疗保险用药按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）和劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）规定执行。

二、城镇居民参保人员用药应由城镇居民基本医疗基金规定支付的药品，甲类药品严格按照各统筹地区城镇居民基本医疗基金的规定支付，乙类药品个人先自负10-20%，再按照各统筹地区城镇居民基本医疗基金的规定支付，增加的部分儿童用药按乙类药品管理和使用。

三、对经省级食品药品监督管理部门批准的儿童治疗性医院制剂，暂不纳入基金支付范围。

四、城镇居民医保用药中对限定适应症的药品，按城镇职工基本医疗保险的办法审核支付。

对紧急抢救药品，要适当放宽用药范围，并制定相应的管理办法。

五、城镇居民医保用药目录的通用名称与商品名、异名对应工作统一由省医疗保险中心负责，每一个药品（不含规格）通用名称可以对应3-5个商品名（最多不超过5个），对应后报省劳动和社会保障厅审核备案，对应中有异议的由省劳动和社会保障厅负责解释。

医院医保管理细则(职工、居民、离休)

XXXX医院医保管理细则（职工、居民、离休）为进一步加强医疗保险服务管理，规范医疗保险服务行为，促进医疗保险制度改革健康发展，切实维护参保人的合法权益，根据城镇职工基本医疗保险市级统筹方案、城镇居民基本医疗保险暂行办法、服务协议及离休干部管理有关规定，结合医院实际，特制定本管理细则。

一、门诊就医管理（一）医保病人凭本人医保卡在门诊挂号就诊，接诊医生必须在处方上进行医保身份标识。

（二）门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，门诊用药严格执行上级有关文件规定，药品和诊疗服务价格符合物价的收费规定。

（三）在为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部提供诊疗服务时，门诊开西药、中成药每次限30天内用量（精神病专科用药、异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月），门诊开中药饮片配方每次限7剂内用量。

（四）开具的处方须按卫生部《处方管理办法》的要求书写，处方须写明诊断、药品通用名称、规格、数量、用法等，不允许写“自服、自用”等含糊不清的字句。

（五）门诊收费室，主动询问有无医保卡，根据患者出示医保卡，确定患者类别。

（六）各科室要认真执行特殊病、慢性病相关政策，按定点服务协议履行好职责，配合医疗保险经办机构做好特殊病、慢性病的就医服务工作。

医生需根据参保人员的诊疗情况，按规定为申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员出具真实、有效的病情证明材料并相应填写《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》上的有关内容,签署上医生的意见及加盖科室的公章。

二、住院就医管理（一）出入院管理1、医生在接诊过程中，应严格执行首诊负责制，严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院指征的患者收入院。

2、参保人员入院时，住院收费室及接诊的医务人员要认真核对医保IC卡（社会劳动保障卡）、身份证、单位证明是否与住院病人相符。

城镇职工须提供的资料：医保IC卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具；临沧市区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构出具）。

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云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理
办法
状态:有效发布日期:2005-09-13 生效日期: 2005-09-01
发布部门: 云南省劳动和社会保障厅
发布文号: 云南省劳动和社会保障厅公告第1号
根据国家和省的有关规定，结合《云南省非营利性医疗服务价格》目录范围，制定本办法。

一、基本医疗保险诊疗项目
基本医疗保险诊疗项目是指：符合临床诊疗必需、安全有效、费用适当的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目以及符合上述条件各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

（一）基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当，符合基本医疗需求的诊疗项目。

（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
1、医用诊疗设备
（1）应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子断层扫描（ECT）、心脏彩色多普勒超声心动、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）体外震波碎石与高压氧治疗。

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（3）同一检查、治疗目的价格较高的检查、治疗项目。

2、治疗项目类
（1）血液透析、腹膜透析。

（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

3、各统筹地劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
1、服务项目类
（1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等。

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、尸体料理费、处置费和保管费等特需医疗服务。

2、非疾病诊疗项目类
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。

（3）各种健康体检。

（4）各种预防、保健性（检查、化验类）的诊疗项目。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

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3、诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（4）未经省物价部门批准定价的各种检查、治疗项目。

（5）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源的处置费和保管费。

（2）人工肝。

（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的手术费及相关治疗费用。

（4）近视眼矫形术。

（5）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其他
（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）儿童、婴儿的各种检查、化验、治疗性的诊疗项目。

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二、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的基本的生活服务设施和服务项目。

（一）基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

（二）基本医疗保险支付部分费用的服务设施和服务项目包括：急诊监护费、层流洁净病房床位费、无菌层流床、重症监护病房床位费。

（三）基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就（转）诊交通费、急救车费、门诊诊查费、初诊病人建档费；
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（四）基本医疗保险住院床位费支付标准
1、基本医疗住院床位费标准，由各统筹地区按省物价部门规定的普通住院病房床位费最高不超过20元/床；需隔离以及危重病人的住院病房床位费支付标准最高不超过30元/床的范围自行确定。

2、各统筹地区基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准，按省物价部门规定的收费标准
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最高不超过5元/床的范围自行确定。

3、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由个人自付。

4、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。

参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。

由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必需把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。

三、各统筹地区劳动保障部门要严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

加强对基本医疗基金支出的管理在认真测算的基础上合理确定统筹基金和个人支付比例。

四、我省基本医疗的诊疗项目和医疗服务设施的维护工作统一由省医保中心负责，维护中有异议的由省劳动和社会保障厅负责解释。

各级医疗保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目费用的审核工作，严格按照基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准支付费用。

五、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

随着社区卫生服务的发展，我厅将另行制定有关规定。

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