酪氨酸血症
酪氨酸血症Ⅰ型的诊断及鉴别诊断
➢ 鉴别诊断：
• 其它引起血酪氨酸水平升高的疾病，如酪氨酸血症Ⅱ型及Ⅲ型， 高蛋白质饮食引起的暂时性血酪氨酸水平增高，新生儿暂时性高 酪氨酸血症等；
• 其它具有肝功能障碍表现的疾病，如半乳糖血症，遗传性果糖不 耐症，线粒体细胞病，先天性糖基化障碍性疾病，以及细菌及病 毒感染导致的肝脏损害等；
➢ 分子式：C9H11NO3；相对分子量或原子量：181.20； ➢ 酸度：取该品0.02g，加水100ml制成饱和水溶液，依法测定PH值应为5.0～6.5
； ➢ 酪氨酸是酪氨酸酶单酚酶功能的催化底物，是最终形成优黑素和褐黑素的主
要原料； 白癜风患者吃含有酪氨酸的食物可以促进黑色素的形成，减轻白癜 风症状；医药用作甲状腺功能亢进，食品添加剂；一种重要的生化试剂，是 合成多肽类激素、抗生素、L-多巴等药物的主要原料。
➢ 治疗用量：推荐起始用量为每天1mg/kg； ➢ 治疗效果：起效快，血琥珀酰丙酮显著降低，90%急性肝衰者在接受治疗数天后
临床症状即可迅速缓解，凝血功能明显改善，而血清转氨酶等其它肝功能的生化 指标可能需要较长时间才能恢复正常水平，肝移植患者减少，但不能消除肝细胞 癌发生的可能； ➢ 不良作用及治疗监测：引起血酪氨酸水平增高，若其长期高于500mmol/L,可产生 类似酪氨酸血症Ⅱ型表现，如眼部病损，如畏光及角膜炎，少数有非特异性皮疹 ；血小板及中性粒细胞暂时性减少，可对神经心理学发育产生影响；定期检测肝 肾功能、凝血功能、血浆甲胎蛋白及尼替西农血药浓度，并依据各种检测结果调 整用药量，还应定期行肝脏超声、CT或MRI等影像学检查。
• 慢性型，多发生在6个月后婴儿，有肝硬化及高磷酸盐尿、低磷酸盐血症及软骨 病。
➢根据酶缺损部位不同，可分为：
• 酪氨酸血症Ⅰ型(Tyrosinemia typeⅠ)； • 酪氯酸血症Ⅱ型(Tyrosinemia typeⅡ)； • 酪氨酸血症Ⅲ型(Tyrosinemla typeⅢ)；
➢临床表现：早期症状类似新生儿肝炎，如呕吐、腹泻、腹胀、嗜睡、生长迟 缓、肝脾肿大、水肿、黄疸、贫血、血小板减少和出血症等。
酪氨酸的分解代谢图
酪氨酸血症Ⅲ型
酪酪氨氨酸酸血血症症ⅡⅢ型型
酪氨酸血症Ⅰ型
琥珀酰丙酮 ( succinylacetone,SA)
酪氨酸血症Ⅰ型(Tyrosinemia typeⅠ)
➢ 酪氨酸血症Ⅰ型（Tyrosinemia typeⅠ,OMIM 276700）是由于酪氨酸 代谢过程的终末酶延胡索酰乙酰乙酸水解酶（fumarylacetoacetate hydroxylase；FAH）缺陷，导致体内酪氨酸及其代谢产物琥珀酰丙 酮、4-羟基苯乳酸及4-羟基苯丙酮酸等蓄积，对机体造成损害；
• 其它具有肾损害表现的疾病，如Lowe综合征、胱氨酸病、 Fanconi综合征等；
• 有佝偻病表现的患者还需同低磷酸酯酶症、维生素D缺乏性佝偻 病、维生素依赖性佝偻病、低磷酸盐血症引起的佝偻病等进行鉴 别。
酪氨酸血症Ⅰ型的治疗
➢治疗目的：降低血酪氨酸及其代谢产物水平，减轻酪氨酸及其代谢产 物对机体的损伤。 ➢ 治疗方法：
➢ 患病率：1:2000-1:120000 ； ➢ 病因：FAH基因突变 FAH活性降低或缺失 马来酰乙酰乙酸、
延胡索酰乙酰乙酸、琥珀酰乙酰乙酸及琥珀酰丙酮等蓄积 肝脏 ，肾脏损害；
？ ➢ 为什么受累的是肝脏肾脏 由于FAH主要在肝脏及肾小管细胞中
表达
实验室检查
常规实验室检查
➢ 低血糖 ➢ 低血钾 ➢ 低血磷 ➢ 低血清蛋白 ➢ 凝血功能异常（出血倾向） ➢ 肝肾功能（转氨酶，胆红素升高） ➢ 甲胎蛋白水平显著升高
实验室检查
特殊实验室检查
➢ 血串联质谱氨基酸分析：酪氨酸（Tyr）增高，可伴苯丙氨酸 （Phe）、脯氨酸（Pro）、苏氨酸（Ser）增高；
➢ 尿气相质谱有机酸分析：4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸及4-羟基苯 丙酮酸增高；
➢ 血尿琥珀酰丙酮增高； ➢ 酶活性测定：延胡索酰乙酰乙酸水解酶活性降低或丧失（Tyr 1），
酪氨酸血症 （Tyrosinemia，Tyr）
➢又称“先天性酪氨酸血症”，是一种因富马酰乙酰乙酸盐水解酶缺乏引起酪氨 酸代谢异常、严重肝损伤及肾小管缺陷的常染色体隐性遗传性临床综合征。脾大、水肿、腹水、气短和出血倾向，部分 有黄疸，90%迅速死亡 ；
饮食疗法
➢ 在接受尼替西农治疗的同时，给予低酪氨酸及苯丙氨酸的饮食治 疗，并限制总蛋白摄入量，还需给予一定量的维生素及矿物质， 定期监测血酪氨酸浓度，适时调整饮食治疗方案。
酪氨酸血症简介
2019年9月
酪氨酸（Tyrosine,Tyr）
➢ 学名：2-氨基-3-对羟苯基丙酸，一种含有酚羟基的芳香族极性α氨基酸。L-酪 氨酸是组成蛋白质的20种氨基酸中的一种，是哺乳动物的必需氨基酸，又是 生酮和生糖氨基酸；
➢ 化学性质：酪氨酸是一种白色结晶体或结晶粉末，无味，在水中极微溶解， 在无水乙醇、甲醇或丙酮中不溶；在稀盐酸或稀硝酸中溶解；
可通过测定肝活检组织、成纤维细胞或外周血淋巴细胞中FAH活 性； ➢ 基因突变分析：进行FAH基因突变分析（ Tyr 1 ），迄今为止有 关FAH基因突变的报道已有40余种。
酪氨酸血症Ⅰ型的诊断及鉴别诊断
➢ 诊断： • 除以上提到的生化检查及临床表现外，血或尿琥珀酰 丙酮增高是诊断酪氨酸血症Ⅰ型的必要条件； • 有条件者可行血白细胞酶活性测定或基因突变检测进 行确诊。
• 尼替西农治疗； • 饮食疗法； • 肝移植； • 其他疗法； ➢目前主要治疗方法：尼替西农法及低酪氨酸、苯丙氨酸饮食疗法相结 合。
尼替西农治疗
➢ 作用机制及用量 ：尼替西农是4-羟基苯丙酮酸双加氧酶的抑制剂，该酶催化酪氨 酸降解过程中4-羟基苯丙酮酸转化为尿黑酸。尼替西农通过抑制4-羟基苯丙酮酸 双加氧酶活性，减少下游一系列毒性代谢产物如延胡索酰乙酰乙酸，马来酰乙酰 乙酸和琥珀酰丙酮的生成，同时酪氨酸、4-羟基苯丙酮酸及苯乳酸水平相应升高
血琥珀酸检测
血尿琥珀酰丙酮检测在酪氨酸血症-I型诊断中的应用（中华儿科...全网发布：2012-09-06 15:12 发表者：韩连书1175人已访问酪氨酸血症I型(tyrosinemla type I)是由于肝、肾组织中酪氨酸代谢的终末酶富马酰乙酰乙酸水解酶缺（Fumarylacetoacetase，FAH)缺陷，导致酪氨酸代障碍所致的一种遗传代谢病（酪氨酸代谢途径见图1），又称肝肾型酪氨酸血症，属于常染色体隐性遗传，本病发病率约为1/2 000至1/100 000[1]。
多数患儿为急性型，起病于新生儿或婴儿期，以肝脏受累显著。
少数为晚发型，患儿通常起病于1岁以后，以生长发育迟缓、进行性肝硬化、肾小管功能受损、低磷性佝偻病等为主要表现。
近几年随着串联质谱和气相色谱-质谱的应用，有关酪氨酸血症I型报道越来越多，但由于引起肝病的其他代谢病如Citrin蛋白缺乏症、半乳糖血症等，也可引起血酪氨酸增高及尿中酪氨酸代谢产物增高，故两者较难鉴别，常引起误诊。
酪氨酸血症I型患者血和尿琥珀酰丙酮增高[1,2]，后2种疾病血和尿琥珀酰丙酮正常。
通过总结我科于2003～2010诊断的11例酪氨酸血症I型患者临床及实验室资料，探讨血尿琥珀酰丙酮检测在酪氨酸血症-I型诊断中的价值。
对象与方法一、对象临床表现为肝肿大，血酪氨酸增高的190例患儿。
其中男103例，女87例；年龄均值8个月（3天-14岁）。
二、方法1.常规实验室检测：血、尿常规检查、肝肾功能、血气分析、血糖、血氨、血乳酸、血钙磷镁、肝脏B超及肝脏核磁共振等。
2.血氨基酸、酰基肉碱检测：采用干血滤纸片法串联质谱技术进行检测，具体方法见参考文献[3]。
3.血琥珀酰丙酮检测：采用干血滤纸片法串联质谱技术进行检测，参考文献[4]，取直径为3 mm的疑似酪氨酸血症患者的干血滤纸片于96孔过滤板内，每孔加入100 µl 80%乙腈（含琥珀酰丙酮内标及水合肼），65 ℃孵育30 min，过滤至另一96孔板，氮气吹干后每孔加入100 µl甲醇，5 min后氮气吹干，每孔加入80%乙腈100µl，取20µl进行串联质谱检测。
罕见病-从溶酶体病说起
罕见病是病种细分后的必然结果
疾病的分类和命名 现代医学的发展必然使得疾病的种类越来越多 每种疾病所占的比例也就越来越小 小到足以称之为“罕见病”。
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面对“罕见病时代” 我们准备好了吗？
罕见病多少种？
枫糖尿病同型胱氨酸尿症酪氨酸血症枫糖尿病同型胱氨酸尿症酪氨酸血症型酪氨酸血症酪氨酸血症iiiiii型鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症酪氨酸血症型鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症酪氨酸血症ii型甲基丙二型甲基丙二酸血症22甲基丁酰辅酶甲基丁酰辅酶aa脱氢酶缺乏症脱氢酶缺乏症33甲基巴豆辅酶甲基巴豆辅酶aa羧化酶缺乏症羧化酶缺乏症多种辅酶多种辅酶aa羟化酶缺乏症线粒体乙酰乙酰辅酶羟化酶缺乏症线粒体乙酰乙酰辅酶aa硫解酶缺乏症肉碱吸收障硫解酶缺乏症肉碱吸收障碍肉碱棕榈酰转移酶缺乏碍肉碱棕榈酰转移酶缺乏型肉碱棕榈酰转移酶型肉碱棕榈酰转移酶缺陷短链酰基辅酶缺陷短链酰基辅酶aa脱氢酶缺陷中链酰基辅酶脱氢酶缺陷中链酰基辅酶aa脱氢酶缺陷脱氢酶缺陷筛后也完全不能治筛后也完全不能治11
by “a large number of rare diseases, each of which
causes malignant growth in breast tissue and requires
individual treatment”.
Trastuzumab 曲妥珠单抗 治疗 HER-2阳性
From Medline：/medlineplus/rarediseases.html
总发病率：~ 8.3％ 发病率：200,000/300,000,000 < 1/1500的为罕见病。 平均发病率：25,000,000/7,000*300,000,000 = 1/120,000
酪氨酸血症(罕见病诊疗指南)
概述酪氨酸血症（tyrosinemia）是由于酪氨酸代谢途径中的酶缺陷，引起的血浆中酪氨酸浓度增高，不同步骤的酶的缺陷可导致多种临床表现不同的疾病，酪氨酸血症分为3种类型。
酪氨酸血症Ⅰ型，也被称为肝肾酪氨酸血症（hepatorenal tyrosinemia，HT-1），为延胡索酰乙酰乙酸水解酶（fumarylacetoacetate hydrolase，FAH）缺陷所致，以肝、肾和周围神经病变为特征。
酪氨酸血症Ⅱ型，为酪氨酸氨基转移酶（tyrosine aminotransferase，TAT）缺陷所致，以角膜增厚、掌跖角化和发育落后为特征。
酪氨酸血症Ⅲ型，极为罕见，为4-羟基苯丙酮酸双加氧酶（hydroxyphenylpyruvic acid dioxygenase，HPPD）缺陷所致，以神经精神症状为主要表现。
鉴于酪氨酸血症Ⅰ型病例报道相对较多，且对健康危害较大，本文将主要介绍酪氨酸血症Ⅰ型。
病因和流行病学人体所需的酪氨酸是从饮食或通过氧化苯丙氨酸获得的，除供体内合成蛋白质外，还是多巴胺、肾上腺素和黑色素等多种物质的前体，多余的酪氨酸通过其降解途径分解为二氧化碳和水。
FAH分子量约为80kD，是酪氨酸降解途径最末端的酶，其编码基因位于染色体15q25.1。
FAH将延胡索酰乙酰乙酸（fumarylacetoacetate，FAA）分解为延胡索酸和乙酰乙酸，基因变异造成FAH合成障碍或功能缺陷，导致前体物质FAA及其衍生物琥珀酰丙酮的堆积，从而引起肝、肾和神经系统症状。
此外，琥珀酰丙酮还可抑制胆色素合成，使δ-氨基乙酰丙酸（δ-Aminolevulinic acid，δ-ALA）堆积，引起卟啉症样改变。
酪氨酸血症Ⅰ型为常染色体隐性遗传病，发病率为1/120000～1/100000。
美国人群的突变携带频率1/150～1/100。
由于奠基者效应，斯堪的纳维亚半岛酪氨酸血症Ⅰ型的活产新生儿发病率约为1/74000，芬兰约为1/60000。
高效液相色谱法联合测定新生儿血中苯丙氨酸和酪氨酸的
文献中测定苯丙氨酸和酪氨酸含量及其比值的具体方法
样品前处理: 血清，加高氯酸水溶液（去蛋白），高速离心，上 清液经微孔滤膜过滤，加入样本瓶待测。 制作标准曲线 以苯丙氨酸、酪氨酸为标准品,配置3种不同浓度浓 度的标准液,将3种浓度的标准液用HPLC色谱柱分离 后，根据峰面积和浓度做直线相关曲线。 计算苯丙氨酸、酪氨酸的浓度 根据待测样本的峰面积得出样本苯丙氨酸、酪氨酸 的浓度，然后计算苯丙氨酸和酪氨酸的浓度比值。 标准品的色谱图 正常婴儿苯丙氨酸和酪氨酸的色谱图 苯丙酮尿症患儿的色谱图
测定新生儿血中苯丙氨酸和酪氨酸的方法的比较
方法 高效液相色谱 法 原理 物质在固定相 和流动相之间 的分配系数不 同 优点 不但能用于可 以阳性患儿的 诊断，对于某 些临床实验室 也可用于高危 个体的筛查。 缺点 操作简单，特 异性和精密度 高，常规 实验室可以开 展此种方法用 于临床。
时间分辨荧光 法
利用高效液相色谱测定新生儿血中苯丙氨酸、 酪氨酸以及苯丙氨酸和酪氨酸的比值可以诊断和 鉴别诊断高苯丙氨酸血症和酪氨酸血症。 通过对489例正常新生儿的测定统计 苯丙氨酸正常参考值范围为0.13～1.93 mg／dl 酪氨酸正常参考值范围为0.4～2.44 mg／dl 苯丙氨酸／酪氨酸正常参考值为0～1.81
高效液相色谱法联合测定新生儿血中苯 丙氨酸和酪氨酸的应用 (现代预防医学.实验技术及其应用)
内容
背景介绍
• 酪氨酸血症 • 高苯丙氨酸血症 • 正常新生儿酪氨酸和苯丙氨酸浓 度 • 测定方法 • 原理 • 优点 • 缺点
诊断和鉴定 两种方法的比较
酪氨酸血症
饮食中摄入的蛋白质 酪氨酸 苯丙氨酸代谢合成 一系列酶 的作用
标准品的色谱图
苯丙氨酸phe
26526485_以低磷血症伴凝血及肝功能异常为首发表现的1型酪氨酸血症
㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀患儿为２６个月男孩,患低磷性佝偻病且伴凝血及肝功能异常,临床表现为走路不稳,鼻衄㊁恶心呕吐.通过对患儿低磷性佝偻病病因的剖析以及辅助化验检查的深入,患儿最终诊断为１型酪氨酸血症,由此,我们重新梳理了低磷性小儿佝偻病的诊疗流程.ʌ关键词ɔ㊀佝偻病;㊀低磷性佝偻病;㊀范可尼综合征;㊀酪氨酸血症１型d o i:１０．３９６９/j．i s s n．１６７４３８６５．２０２２．０１．００１ʌ中图分类号ɔ㊀R７２５．５㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７４３８６５(２０２２)０１０００１０２O n e c a s e o f t y p e１t y r o s i n e m i aw i t h t h e f i r s tＧo n s e tm a n i f e s t a t i o nb e i n g h y p o p h o s p h a t e m i aw i t h c o a g u l a t i o na n d l i v e rd y s f u n c t i o n㊀L I US u y i n g,M AH o n g w e i．D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i cD e v e l o p m e n t,S h e n g j i n g H o s p i t a l o f C h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y,S h e n y a n g１１００００,C h i n aʌA b s t r a c tɔ㊀Ab o y,a g e d２６m o n t h s,h a dh y p o p h o s p h o r i c r i c k e t sw i t ha b n o r m a l b l o o d c o a g u l a t i o n a n d l i v e r f u n c t i o n．T h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sw e r e u n s t e a d y w a l k i n g,e p i s t a x i s,n a u s e a a n d v o m i t i n g．T h r o u g h t h e a n a l y s i s o f t h e e t i o l o g y o f h y p o p h o s p h o r i c r i c k e t s a n d t h e i nＧd e p t ha u x i l i a r y e x a m i n a t i o n,t h e c h i l dw a s f i n a l l y d i a g n o s e d w i t ht y p e１t y r o s i n e m i a．T h u s,w er e a n a l y z e dt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t p r o c e s so f h y p o p h o s p h o r i c r i c k e t s i n c h i l d r e n．ʌK e y w o r d sɔ㊀R i c k e t s;㊀H y p o p h o s p h o r i c r i c k e t s;㊀F a n c o n i s y n d r o m e;㊀T y p e１t y r o s i n e m i a㊀㊀佝偻病虽然是儿科常见疾病,但普通的症状也可能隐匿着不普通的病因,这需要我们对 佝偻病 这样一个症状性诊断建立清晰的诊断思路,通过详细病史的询问和选择适当的检查,寻求佝偻病真正的病因.１㊀病例资料患儿男,２６个月,因 佝偻病伴肝功及凝血功能异常 于发育儿科就诊,１８个月会走,目前走路不稳,摇摆步态,母乳喂养至１岁,６个月出牙,未规律补充维生素D和钙,每日奶量约２５０m L,语言发育与同龄儿基本相似.生后发现尿道下裂,１岁起有反复鼻衄病史,１７ ５个月因恶心呕吐后发现肝功能异常,转氨酶升高,保肝药物治疗至今,转氨酶未见明显下降,出生史及家族史无特殊.查体:身高８６c m (X－０ ９S D),体质量１３k g(X＋０ ５S D),体型中等,步态摇摆,行走困难,胸廓未见肋缘外翻,心肺未见明显异常,腹软,肝脏肋下３c m,剑下３c m,脾脏肿大,肋下约２c m,膝内翻,双膝间距３c m.辅助检查:血钙２ ２５m m o l/L,血磷０ ６３m m o l/L,碱性磷酸酶１２１５U/L,２５羟维生素D３４１ ５μg/L,１,２５双羟维生素D３１５ ２２n g/L.甲状旁腺激素６０ ５１n g/L,双手腕及双膝关节X线:干骺端膨大呈杯口状改变.２４h尿钙５ ００m m o l/L,２４h尿磷３０ ７０m m o l/L.肝功能:门冬氨酸氨基转移酶６７U/L,丙氨酸氨基转移酶４９U/L,γＧ谷氨酰基转移酶３１５U/L.凝血五项:凝血酶原时间１３ ８s,凝血酶原标准化值１ ３,活化部分凝血活酶时间４７s.血糖３ ９７m m o l/L.肝胆脾超声:肝脏增大㊁肝内可疑血管内皮细胞瘤;脾脏增大㊁脾囊肿.肾功能及肾脏超声未见异常.尿常规:尿糖(＋),尿蛋白(＋＋),尿p H值６ ５.血气p H值７ ３２,实际碳酸氢根１７m m o l/L,实际碱剩余－７ ８m m o l/L,氯离子１１２m m o l/L,钾离子３ １m m o l/L.甲胎蛋白:４０８５μg/L.发育评估智力:８５,中下,运动:７２边缘,神经测试:正常.血串联质谱遗传代谢病检测:酪氨酸及琥珀酰丙酮二者明显升高.高通量全外显子检测显示患儿为F A H 基因复合杂合突变,e x o n８杂合突变c ６１４T＞C (p F２０５S)和e x o n１２杂合突变c ９７２G＞T (p W３２４C),其中c ６１４T＞C(p F２０５S)来自父亲, c ９７２G＞T(p W３２４C)来自母亲,依据A C GM指南,判断两者突变均为有害突变,综合患儿病史㊁查体及辅助检查,诊断为酪氨酸血症１型.２㊀讨论酪氨酸血症是由于酪氨酸分解代谢途径中酶的缺陷导致的血浆酪氨酸明显增高,根据酶缺陷的种类不同分为３型,１型酪氨酸(H TＧ１)也被称为肝肾型酪氨酸血症,可引起最严重的代谢紊乱,发病率约１/１０００００,国内无确切发病率数据.H TＧ１主要临床表现为肝脾大㊁厌食㊁贫血㊁佝偻病㊁出血倾向㊁生长迟缓㊁黄疸及呕吐腹泻等,少部分出现易激惹㊁嗜睡等神经系统症状[１Ｇ２],本例患儿有肝脾大㊁佝偻病㊁出血倾向㊁呕吐的表现.该病是一种常染色体隐性遗传病,由F A H基因突变导致.F A H基因位于常染色体１５q２５ １,包括４个外显子,D N A长度为３５k b,迄今为止报道过１００余种突变类型,剪接突变c １０６２＋５G＞A(I V S１２＋５GңA)是该人群中最常见的突变(约占H T１报告的等位基因的９０％),通过检索H G M D㊁O M I M及C l i n v a r等疾病数据库,未见本例患儿２个基因变异的相关性报道.F A H基因主要在肝脏及肾小管细胞中表达,引起继发的肝脏及肾脏结构功能改变.临床上按发病年龄不同本病可分为急性㊁亚急性和慢性型,急性型于生后２个月内发病,常于３~９月龄死于肝衰竭,亚急性型症状出现在２~６个月,慢性型常于６个月后出现症状,该患儿起病隐匿呈进行性,考虑为慢性型.H TＧ１的治疗有三种,分别为低酪氨酸及苯丙氨酸的饮食治疗㊁尼替西农药物治疗及肝移植.目前已不提倡单一的饮食治疗,而是药物联合饮食治疗,以此来改善仅药物治疗导致的酪氨酸增高而引起的神经认知降低[３Ｇ６],由于本例患儿诊断时年龄超过２岁,且患儿甲胎蛋白水平高,发生肝癌的患病率显著升高[７],药物治疗效果可能不理想,结合目前国内购药困难且价格昂贵的情况,建议肝移植治疗,并已于上海完成了肝移植.本例患儿自１６个月起因 恶心呕吐㊁运动发育迟缓㊁尿道下裂 等主诉反复于不同科室不同医院就诊,过程中发现患儿转氨酶升高㊁凝血异常㊁骨平片干骺端佝偻病改变,在辗转了两家医院多个科室经历１０个月后最终得以确诊,其曲折且漫长的诊疗史给我们带来了很多思考,尤其对低磷性佝偻病的诊疗思考.以膝内翻( O 形腿)为表现的小儿佝偻病是发育儿科常见病,临床上常见的主要分为营养性佝偻病㊁低血磷性佝偻病㊁抗维生素D性佝偻病和低碱性磷酸酶血症等[８Ｇ９].本例患儿以低血磷性佝偻病来诊,但同时合并肝功能及凝血功能异常,考虑继发性低磷性佝偻病,其病因主要包括范可尼综合征㊁肾小管酸中毒㊁慢性肾衰竭及肿瘤性骨软化症等.按继发性低磷性佝偻病进一步予患儿完善血气离子㊁肾功㊁尿常规㊁２４小时尿钙磷的化验检查.结果本例患儿血气离子存在低钾高氯性酸中毒,尿常规中尿糖及尿蛋白阳性,结合患儿病史及查体提示范可尼综合征.范可尼综合征亦分为原发性及继发性,由于本例患儿合并了肾脏以外其他系统问题,考虑为继发性范可尼综合征可能性大,根据我们的临床经验,疑诊１型酪氨酸血症,补充甲胎蛋白及串联质谱检查,结果甲胎蛋白㊁酪氨酸及琥珀酰丙酮均异常升高,支持１型酪氨酸血症的诊断,最后通过基因检查明确诊断.原发性佝偻病是发育儿科常见疾病,但是合并多系统问题的继发性佝偻病同样不能忽视,详细的病史询问和病因分析及适当的检查将有助于提高我们对以 O型腿 佝偻病为表现的一类疾病的诊断效率.参考文献[１]㊀A k t u g l uＧZ e y b e kA C,K i y k i mE,C a n s e v e rM S．H e r e d i t a r y T yＧr o s i n e m i aT y p e１i n T u r k e y[J]．A d vE x p M e dB i o l,２０１７,９５９:１５７Ｇ１７２．[２]㊀M a y o r a n d a nS,M e y e rU,G o k c a y G,e t a l．C r o s sＧs e c t i o n a l s t u d y o f １６８p a t i e n t sw i t hh e p a t o r e n a l t y r o s i n a e m i aa n di m p l i c a t i o n s f o rc l i n i c a l p r a c t i c e[J]．O r p h a n e t JR a r eD i s,２０１４,９:１０７．[３]㊀M o r r o w G,T a n g u a y R M．B i o c h e m i c a l a n dC l i n i c a lA s p e c t s o fH e r e d i t a r y T y r o s i n e m i aT y p e１[J]．A d vE x p M e dB i o l,２０１７,９５９:９Ｇ２１．[４]㊀M a c i a s I,L aínA,B e r n a r d oＧS e i s d e d o sG,e t a l．H e r e d i t a r y t yＧr o s i n e m i a t y p eIＧa s s o c i a t e d m u t a t i o n s i nf u m a r y l a c e t o a c e t a t eh y d r o l a s e r e d u c e t h ee n z y m e s t a b i l i t y a n d i n c r e a s e i t sa g g r eＧg a t i o n r a t e[J]．JB i o l C h e m,２０１９,２９４(３５):１３０５１Ｇ１３０６０．[５]㊀v a n S p r o n s e nF J,v a nR i j nM,M e y e rU,e t a l．D i e t a r y C o n s i d e r a t i o n si nT y r o s i n e m i aT y p eI[J]．A d vE x p M e dB i o l,２０１７,９５９:１９７Ｇ２０４．[６]㊀C h i n s k y J M,S i n g hR,F i c i c i o g l uC,e t a l．D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f t y r o s i n e m i a t y p e I:aU Sa n dC a n a d i a n c o n s e n s u s g r o u p r e v i e wa n d r e c o m m e n d a t i o n s[J]．G e n e tM e d,２０１７,１９(１２)．[７]㊀A l v a r e zF,M i t c h e l lG A．T y r o s i n e m i aa n dL i v e rT r a n s p l a n t aＧt i o n:E x p e r i e n c e a tC HUS a i n t eＧJ u s t i n e[J]．A d vE x p M e dB iＧo l,２０１７,９５９:６７Ｇ７３．[８]㊀L a m b e r tA S,L i n g l a r tA．H y p o c a l c a e m i ca n dh y p o p h o s p h a t e m i c r i c k e t s[J]．B e s tP r a c tR e sC l i nE n d o c r i n o lM e t a b,２０１８,３２(４):４５５Ｇ４７６．[９]㊀L i n g l a r tA,B i o s s eＧD u p l a nM．H y p o p h o s p h a t a s i a[J]．C u r rO sＧt e o p o r o sR e p,２０１６,１４(３):９５Ｇ１０５．(收稿日期:２０２１０３０８)㊀㊀(本文编辑:刘颖;外审专家:郝良纯)㊀㊀。
遗传代谢性疾病的基因诊断
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一、代谢性疾病的特征及基因诊断策略
遗传代谢性疾病的病理生理改变特征
代谢途径的某些终末产物缺乏 受累代谢途径中间和或旁路代谢产物大量蓄积 由于代谢连径受阻而导致对肝、脑、肌肉等蛆织
能量供应不足
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遗传代谢性疾病的发病特点
父母双方或者某一方携带着致病基因。 多在新生儿期、幼儿或儿童期发病，有些虽然在
毛细管电泳统指以高压电场为驱动力，
以毛细管为分离通道，依据试样中各组 分间淌度和分配行为上的差异来实现分 离的一类分离技术。 基本原理是根据在电场作用下离子迁移 的速度不同而对组分进行分离和分析。
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变性高效液相色谱(DHPLC)是一种新的 高通量筛选DNA序列变异的技术，其原 理是利用离子对反向高效液相色谱原理, 通过一个DNA分离柱，进行核苷酸片段 的分离和分析。
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二、苯丙酮酸尿症(PKU)
氨基酸代谢障碍 属常染色体隐性遗传 我国发病率约为1/16,500
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病因
是由于人类肝细胞内苯丙氨酸羟化酶(PAH)缺乏或
活性降低所致。 上述酶的缺乏或活性降低直接导致体内来源于食 物的苯丙氨酸不能正常转化为酪氨酸，从而使苯 丙氨酸在体内异常蓄积，并打破大脑氨基酸的平 衡而导致PKU。
测序反应的链终止剂
掺入到延伸链中的
ddNTP可阻止后续ddNTP 或dNTP的掺入
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示例：BigDye™ Terminators 循环测序反应扩增到未端为BigDye™ Terminators的 一系列的核苷酸链。 循环测序反应产物经沉淀、洗涤和纯化，从而去除多 余的未反应的BigDye™ Terminators。 电泳与结果分析。
酪氨酸血症(圣元版)PPT课件
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在酪氨酸血症I 型中可发现血浆中酪氨酸浓度中度升高， 常常伴随着甲硫氨酸浓度上升或可能伴随着一般性的氨 基酸血症。在尿液中发现琥珀酰丙酮可确诊为I 型血症。
I 型的患者在淋巴细胞、红血球和肝组织中FAH 活性缺 乏。 对酪氨酸血症I 型的产前诊断可通过检测羊水中的琥珀酰 丙酮和在绒毛绒膜细胞或培育的羊水细胞中FAH 的活性 来进行。
晚发型遗传性酪氨酸血症 Ⅰ 型 1例
遗传性酪氨酸血症 Ⅰ型 ( hereditary tyrosinemia typeⅠ) ,又称肝肾型酪氨酸血症 ,属常染色体隐性遗传 , 是由于肝、 肾组织中酪氨酸代谢的终末酶延胡索酰乙酰 乙酸水解酶 ( FAH)缺陷 ,导致酪氨酸代谢障碍所致 本病发病率约为 1 /100000
酪氨酸血症(圣
元版)
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酪氨酸的分解代谢
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血液中升高的酪氨酸水平可源于三种酪氨酸代谢遗传疾病。 酪氨酸血症I 型于1957 年被报道，由于缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解 酶（FAH）所致。患者以加拿大魁北克省法裔或斯堪的纳维亚人占 绝大多数，其他族裔也有病例发现。 本病发病率约为 1 /100000 加拿大魁北克法裔人群发病率很高,可达 1 /2000 酪氨酸血症II 型， 也称为眼皮肤酪暗锁血症，特症为影响角膜和皮 肤，由于缺乏作用于酪氨酸分解的第一步的酪氨酸转氨酶所致。酪 氨酸血症II 型于1973 年被报道，患者绝大多数是意大利人，其他族 裔也有病例发现。 酪氨酸血症III 型是一种罕见的代谢病，由于缺乏4－羟基苯丙酮酸 二氧化酶（4HPPD）所致，仅有少数病例被报道。除了这三种遗传 疾病，暂时性酪氨酸血症是新生儿筛查时酪氨酸浓度升高的主要原 因。
串联质谱遗传代谢病筛查意义及诊断价值 福州
疾病
GA-I IVA
BKT MCC HMG
有机酸血症检测的相应参数
串联质谱检测 异常参数
C5DC C5 C5/C2
C5-OH C5:1
C5-OH C5-OH
气相质谱检测 异常参数
戊二酸 异戊酰甘氨酸
酮体
3-甲基巴豆酰甘氨酸 3-羟-3-甲基戊二酸
GA：戊二酸血症；IVA：异戊酸血症；BKT：B-酮硫解酶缺乏
串联质谱（MSMS）技术
• 串联质谱（MSMS）新技术扩大筛查疾病谱 • 干血滤纸片一滴血检测氨基酸谱和酰基肉碱谱，进行40
余种遗传代谢病的筛查 • 2002年新华医院在国内建立串联质谱技术平台及协作网 • 传统疾病诊断方法：
一滴血片，一种试剂，一次试验，一项参数，一种疾病 • 串联质谱遗传代谢病筛查
• 干滤纸血片：串联质谱(MS/MS)分析(IEM筛查诊断)，17OHP • 尿液或尿片：气相色谱质谱(GC/MS)分析，尿酮体等 • 影象学检查：头颅CT、MRI，肝肾B超、骨骼X线片 • 家系DNA标本：基因检测和酶活性测定，确诊 对于怀疑遗传代谢病濒临死亡的婴儿 ：
• 有条件留取皮肤，肝组织、尸体解剖以备酶学诊断
有机酸血症检测的相应参数
疾病 MMA PA
串联质谱检测
异常参数
C3 C3/C0
C3/C2
C3 C3/C0 C3/C2
气相质谱检测
异常参数
甲基丙二酸 3-羟基丙酸
甲基枸橼酸
3-羟基丙酸 甲基枸橼酸
MCD
C5-OH C3
甲基巴豆酰甘氨酸 甲基枸橼酸
MMA：甲基丙二酸血症；PA：丙酸血症；MCD：多种辅酶A羧化酶缺乏
(Thr)(继发肝损），Arg增高,半乳糖血症 尿GC/MS分析：大量4-羟基苯丙酮酸、 4-羟基苯乳酸等排出，半
可治性罕见病—苯丙酮尿症
可治性罕见病—苯丙酮尿症一、疾病概述1．病因高苯丙氨酸血症( hyperphenylalaninemia．HPA)是最常见的常染色体隐性遗传的氨基酸代谢病，随着疾病诊断、鉴别诊断、治疗、新生儿筛查与预防技术的发展，HPA已成为可治疗、可预防的疾病，为遗传代谢病防治史的典范。
血苯丙氨酸( phenylalanine，Phe)浓度>120 Vmol/L，血Phe与酪氨酸( tyrosine，Tyr)比值(Phe/Ty）r>2.0统称为HPA。
HPA的病因分为苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase，PAH)缺乏症和PAH辅酶四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)缺乏症两大类[1,2]。
PAH缺乏程度不同导致血Phe浓度不同，通常根据治疗前最高的血Phe浓度，或天然蛋白摄入足够情况下血Phe浓度分类，国内外分类标准不同，国内标准：经典型的苯丙酮尿症(phenylketonuria．PKU) (血Phe≥1 200 pmol/L)、轻度PKU(血Phe浓度360～1 200 pmol/L)及轻度HPA(血Phe 浓度120~ 360 µmol/L)[1.3]。
国外学者也提出根据2～5岁时对饮食Phe耐受量进行分类，经典型PKU者Phe耐受量<20 mg/( kg．d)，轻度PKU20～50 mg/( kg．d)，轻度HPA为>50 mg/(kg．d)C4]。
此外，根据血Phe浓度对BH4反应性分为BH4反应性及BH4无反应性PKU/HPA。
2．发病机制苯丙酮尿症(PKU)是由于肝脏PAH基因突变导致PAH活性降低或丧失，苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，酪氨酸代谢受阻，血Phe增高通过血脑屏障'脑内Phe浓度增高、神经递质多巴胺及5一羟色胺合成减少，引起脑髓鞘发育不良或脱髓鞘等脑白质病变，导致患儿智能发育障碍；Phe增高可刺激转氨酶发育，旁路代谢增强，生成苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸增高，并从尿中大量排出[1]（见图1）。
04 儿童遗传代谢病的诊断和预防_顾学范
IEM 患者的临床表现多样， 多数缺乏特异性，
全身各器官均可受累，常见临床表现归纳见表 1。
表 1 新生儿、婴幼儿 IEM 的常见临床表现
受累器官或系统 神经系统损害 消化系统 肌肉系统 骨骼和面容 眼睛、皮肤、毛发
代谢紊乱 特殊气味
表现 代谢性脑病、昏迷、惊厥、共济失调、智力低下、 语言、运动发育迟缓、发育倒退等 喂养困难、食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、肝脾 大、腹胀、腹泻、肝功异常等 肌力和肌张力低下、进行性肌病 脊柱、四肢的骨骼畸形，黏多糖贮积症的特殊 面容等 白内障、晶体脱位、角膜 K-F 环、白化病的巩 膜和皮肤、苯丙酮尿症的毛发 色 浅 、Menkes 病 毛发弯曲及易脆等 电解质和水盐代谢紊乱、低血糖、低血磷、高血 氨、高乳酸等 苯丙酮尿症的鼠尿味、枫糖尿症的枫糖浆味等
实验室检查 血 半 乳 糖 增 高 、半 乳 糖-1-磷 酸 转 移 酶 活 性 低 酪氨酸增高、琥珀酰丙酮升高 瓜氨酸升高、AFP 升高、基因诊断 血浆长链脂肪酸升高 皮肤活检、测定酶活性和酯化胆固醇 生化测定和酶活性测定、基因诊断 胆汁酸代谢异常、基因诊断
IEM 的诊断技术
IEM 的诊断依赖实验证据，常规实验室检查可 提供诊断的线索， 但确诊则需特异性的检测方法， 包括特异性的生化检测、酶活性测定、分子诊断等。 随着诊断技术的发展， 分子诊断将逐步 成 为 IEM 诊断的常规检测。
·8·
由有甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症、多种 羧化酶缺乏症、枫糖尿病等。
二、高氨血症 常见于尿素循环缺陷，包括氨甲酰磷酸合成酶 缺乏、鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症、瓜氨酸血症、精 氨酸琥珀酸尿症、精氨酸血症等。 在新生儿期，高氨 血症要与一过性高氨血症相鉴别，对于较大婴儿应 考虑到脂肪酸氧化缺陷。 患儿神经系统受损及发育 延迟程度取决于其新生儿时高氨血症昏迷时间的 长短。 任何不明原因的呕吐、嗜睡或其他脑病表现 的婴儿均应测定血氨水平。 三、代谢性酸中毒 IEM 急性发作时的另一项重要 的 实 验 室 依 据 是阴离子间隙增加的代谢性酸中毒。 阴离子间隙增 加（≥16）可见于很多 IEM 患儿及大部分由其他原 因引起的代谢性酸中毒的新生儿。 相反，阴离子间 隙正常的代谢性酸中毒仅限于 2 种疾病，腹泻和肾 小管性酸中毒。 在伴有重度代谢性酸中毒的婴儿 中，最常见的是有机酸血症，包括甲基丙二酸血症、 丙酸血症和异戊酸血症。 婴儿期丙酮酸代谢障碍或 呼吸链中的酶缺陷可引起原发性乳酸酸中毒。 四、低血糖症 糖代谢紊乱在新生儿期极为常见，临床主要表 现为反应差、阵发性紫绀、震颤、眼球不正常转动、 惊厥、呼吸暂停、嗜睡、拒食，有时出现多汗、苍白。 IEM 导致的新生儿或婴儿发生低血糖主要因 碳 水 化合物代谢缺陷、脂肪酸氧化缺陷、氨基酸代谢缺 陷等原因引起。 先天性高胰岛素性低血糖症是一组 单基因突变所致的高胰岛素血症性低血糖症，是新 生儿和婴幼儿时期最常见的低血糖原因，特点为低 血糖同时伴有低酮体、低脂血症及与血糖水平不相 称的相对高的胰岛素血症， 遗传方式可为隐性、显 性或散发。 目前已发现至少有 8 个基因与低血糖症 的发病有关。 五、黄疸和肝功能损害 IEM 伴有黄疸和肝功能损害的 相 关 疾 病 及 其