二级医院创建台账目录 (检查用)
二级医院等级评审台账准备详细清单
二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。
资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。
全院共45个资料盒。
资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。
2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。
时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。
第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
二级医院等级评审所需台账详细目录
二级医院等级评审所需台账详细目录1. 引言- 1.1 目的- 1.2 背景- 1.3 范围2. 台账管理流程- 2.1 台账建立- 2.2 台账更新- 2.3 台账审批- 2.4 台账归档3. 台账详细目录- 3.1 机构基本信息- 3.1.1 机构名称- 3.1.2 机构类型- 3.1.3 机构等级- 3.1.4 所在地区- 3.1.5 联系方式- 3.2 医疗服务情况- 3.2.1 门诊量统计- 3.2.2 住院量统计- 3.2.3 手术量统计- 3.2.4 急诊量统计- 3.3 医疗设备与设施- 3.3.1 手术室设备清单- 3.3.2 检验设备清单- 3.3.3 放射设备清单- 3.3.4 住院病房设施清单- 3.4 人员组织结构- 3.4.1 医生数量及职称分布- 3.4.2 护士数量及职称分布- 3.4.3 行政人员数量及职称分布- 3.5 质量管理制度- 3.5.1 医疗质量管理制度- 3.5.2 不良事件报告制度- 3.5.3 医疗事故处理制度- 3.5.4 病案管理制度- 3.6 药品和耗材管理- 3.6.1 药品采购与配送- 3.6.2 药品库存管理- 3.6.3 药品使用与监测- 3.6.4 耗材采购与配送- 3.6.5 耗材库存管理- 3.6.6 耗材使用与监测- 3.7 财务管理- 3.7.1 财务报表- 3.7.2 成本核算- 3.7.3 经济效益分析- 3.7.4 资金管理- 3.8 培训和继续教育- 3.8.1 培训计划与实施- 3.8.2 继续教育计划与实施- 3.8.3 人员培训记录4. 结论- 4.1 评审结果- 4.2 建议和改进措施5. 参考文献以上是《二级医院等级评审所需台账详细目录》的内容提纲，详细内容请根据实际情况进行填写和完善。
二级甲等中医院评审目录台账
2.2.3
2.2.4
关于开展**市中医院师承教育工作的通知
2.3.1
关于下发《**市中医院中医药专家学术经验继承工作实施方案》的通知 拜师会相关材料（包括优秀农村中医人才、老中医带徒弟） **市中医院师承教育教学计划 继承工作经费预算 师承经费记录本 师承培训计划 师承经典再学习课程表 经典课程考题 指导老师简历 **市中医院名中医师带徒工作细则及考核办法（试行） **市中医院名中医评选公告 **市中医院名中医及专家介绍 **市中医院师承教育名单 师承授课课程表（2012） 师承人员中医基础测试 师承教育资料登记本 江苏省老中医药专家学术经验继承工作实施方案 关于公布江苏省老中医药专家学术经验继承指导老师和继承人名单的通知 师承学习心得体会 师承个人学习计划 关于印发《**市医师定期考核工作实施意见》的通知 关于成立**市中医院医师定期考核委员会的通知 关于**市中医院申报**市医师定期考核机构的请示 江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行） 省卫生厅省中医药局关于转发《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）》中医类别医师定期 考核的通知 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容 2010-2011年度**市医师定期考核实施方案 关于调整**市中医院医师定期考核委员会的通知
医务科二级甲等医院评审台账目录
1-1医院功能任务（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表医院人员情况-医院人员基本结构医院管理岗位人员医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例大型医疗装备表医技科室工作量报表（2011年1-8月份）医技科室工作量报表（2012年1-8月份）2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表全院门诊挂号人次2012年1-8月***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研影响平均住院日的调研关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件1-1医院功能任务（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则住院医师规范化培训管理办法和暂行规定***省住院医师规范化培训实施细则***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表2009-2012年住院医师授课表***2009年度住院医师培训一年度检索、统计考试报名表***2009年度住院医师二年度英语考试报名表***2009年度住院医师培训四年度英语考试报名表2009年度考试合格情况统计表2009年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录2009年度住院医师规范化培训阶段统考成绩关于住院医师规范化培训年度考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27） 888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排2010年度住院医师年度考试成绩2010年度申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表2010年试用期合格证明领取名单关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课年度考试工作的通知关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知关于做好2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录关于2011年度全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表考试人员基本情况登记表2011年度申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知2012年度住院医师规范化培训考试通知考试人员基本情况登记表（2012年度）2012年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2012年度***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表2012年度***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.242009年度住院医师培训评估及改进措施2010年度住院医师培训评估及改进措施2011年度住院医师培训评估及改进措施住院医师规范化培训2009年度总结住院医师规范化培训2010年度总结住院医师规范化培训2011年度总结 ***人民医院2009-2010年授课表***人民医院2011-2012年授课表2009年医疗实习学生名单2011-2012年实习学生轮转表2012年泰医医疗实习生名单***人民医院2012年-2013年授课表2012-2013年实习学生轮转表2012年泰医见习生名单2012~2013学年第一学期2009级临床医学专业蓬莱班课程表2012年-2013学年第一学期泰山医学院2009级临床医学见习轮转表2009年实习生轮转表2010年医疗实习学生名单2011上半年泰医医疗实习学生名单2010年度泰医实习生轮转表2010年度实习生轮转表2011年泰医医疗实习学生名单1-1医院功能任务（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成1-3承担公立医疗卫生中心***人民医院双向转诊下转单存根***人民医院双向转诊上转单存根***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图***人民医院双向转诊患者例数统计分析1-4应急管理-卫生局应急预案***单项卫生应急预案汇编2本***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编***卫生应急培训班课件国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册1-4应急管理-培训演练***人民医院2012年度急诊急救应急救治演练方案***人民医院卫生应急工作培训考核计划***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案***人民医院灾害脆弱性分析报告卫生应急工作信息卫生应急培训演练1-4应急管理-工作记录***疾病预防控制中心检测报告医疗机构间联动工作记录本转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知***卫生局防范布拉万台风的通知***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿***人民医院卫生应急工作记录本突发公共事件登记本1-4应急管理-上级文件、物资卫生局物资储备方案应急物资储备（2012年）卫生应急***卫生局文件2012年度卫生应急***卫生局文件2011年度1-4应急管理-本院应急预案***人民医院卫生应急预案修订记录医务科卫生应急预案***人民医院应急预案汇编1-5临床医学教育-科研专利论文专利证书科技进步奖证书论文发表登记本1-5临床医学教育-继续教育全员制度汇编***人民医院开展继续医学教育列表（2012年度）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）重症哮喘与激素治疗进展培训照片重症哮喘与激素治疗进展培训签到急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片癌痛的规范化治疗培训签到手足口病的培训课件（传染科 ***）手足口病的培训签照片手足口病的培训签到科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片科学安全节约有效输血签到抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片抗菌药物的合理应用培训签到关于成立继续医学教育委员会的通知2007年继续教育培训计划2007年医务科继续教育培训内容及时间安排2007年继续医学教育工作总结2008年继续教育培训计划医务科2008年继续教育培训内容及时间安排2008年继续医学教育工作总结2009年继续医学教育培训计划医务科2009年三基三严培训内容及时间安排***人民医院2009年继续教育工作总结2010年继续教育培训计划2010年住院医师授课表***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告2010年度继续医学教育基本情况统计表2011年继续医学教育计划2011年住院医师授课表***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案2011年医学继续教育工作总结2011年度继续医学教育基本情况统计表2012年继续医学教育规划2012年全院讲座表1-5临床医学教育及科研***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度转岗培训人员管理制度关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）***卫生局2006年15号文件：关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）360工程重点卫生院技术骨干培训计划360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议***全科医生转岗培训人员培训计划我院三基三严培训计划实施细则2011年全科医生转岗培训人员汇总表全科医生轮转表历年专业进修人员情况统计表***人民医院外出开会学习登记表急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表***人民医院3 小组的通知中国卒中溶栓监测研究科研合作协议书中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究科研合作协议书氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究科研合作协议书缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗科研合作协议书脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）***人民医院2009年继续医学教育督导记录***人民医院2010年继续医学教育督导记录***人民医院2011年继续医学教育督导记录2-3急诊绿色通道管理突发公共卫生事件应急预案急诊医师培训和准入制度急救设备突然故障应急预案卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函急诊科工作制度三基三严培训与考核制度急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知***人民医院全员心肺复苏培训计划关于下发急诊服务时限的通知关于***等同志任免的通知***及***科主任及护士长聘任证复印件关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知***人民医院医疗质量改进记录本全员心肺复苏考试成绩***人民院急诊科建设改进措施总结急诊科常用设备操作规范与流程创伤急救流程图脑卒中的急救流程图过敏性休克急救流程图急性心肌梗死急救流程图急性农药中毒急救流程图2-4住院转诊转科管理***人民医院改革事项便民措施实施方案医院职能科室协调机制急诊科工作制度双向转诊制度出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。
二级医院等级评审所需台账详细目录
二级医院等级评审所需台账详细目录一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院各项工作的规范化、科学化，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，医院需进行等级评审。
本台账详细目录旨在为医院等级评审提供全面、详细的参考依据。
二、台账目录1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医疗机构执业许可证- 组织机构代码证- 税务登记证- 社会保险登记证2. 人力资源- 人员名册- 职称名册- 学历及资格证书- 培训及考核记录- 劳动合同及人事档案3. 医疗设备- 设备清单- 设备验收、调试及验收记录- 设备维护、保养及维修记录- 设备使用及报废记录4. 药品和医疗器械- 药品和医疗器械清单- 采购记录- 验收、检验及合格证明- 储存、养护及使用记录- 不良反应监测记录5. 医疗服务- 诊疗项目目录- 医疗事故及纠纷处理记录- 患者满意度调查及反馈- 医疗服务质量监控记录6. 护理工作- 护理人员名册- 护理培训及考核记录- 护理质量监控记录- 护理不良事件及处理记录7. 医技工作- 医技人员名册- 医技培训及考核记录- 医技质量监控记录- 医技不良事件及处理记录8. 医院感染管理- 感染管理制度- 感染监测记录- 感染控制措施及实施情况- 感染事件及处理记录9. 财务管理- 财务报表- 收费项目及标准- 收费票据管理- 审计及整改记录10. 后勤管理- 后勤人员名册- 后勤培训及考核记录- 后勤服务质量监控记录- 后勤不良事件及处理记录11. 信息化建设- 信息化建设规划- 信息系统运行记录- 信息安全及隐私保护措施- 信息化培训及考核记录12. 医院文化建设- 医院文化理念- 员工文化活动记录- 患者满意度调查及反馈- 医院形象宣传材料三、注意事项- 台账资料应真实、完整、规范，不得伪造、篡改、遗失。
- 医院应定期对台账资料进行自查、整改，确保各项工作的持续改进。
- 台账资料应按照目录要求分类存放，便于查阅和管理。
二级医院等级评审台账准备全面清单
二级医院等级评审台账准备全面清单一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院评审工作的顺利进行，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，特制定本清单，以供医院在准备二级医院等级评审台账时参考。
二、评审台账准备全面清单1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医院组织架构- 医院人力资源配置- 医院医疗设备配置- 医院床位数量2. 医疗质量管理- 医疗质量管理制度- 医疗质量监控指标- 医疗质量分析报告- 医疗质量改进措施- 医疗事故处理记录3. 医疗安全管理- 医疗安全管理制度- 医疗安全风险评估报告- 医疗安全事故应急预案- 医疗安全事故处理记录- 医疗安全持续改进措施4. 护理管理- 护理管理制度- 护理人员配置- 护理质量监控指标- 护理培训计划- 护理持续改进措施5. 院感管理- 院感管理制度- 院感风险评估报告- 院感防控设施设备- 院感监测数据- 院感事故处理记录6. 药事管理- 药事管理制度- 药品采购供应管理- 药品储存管理- 药品使用管理- 药品不良反应监测7. 医学影像管理- 医学影像管理制度- 医学影像设备配置- 医学影像质量控制- 医学影像检查流程- 医学影像资料管理8. 医学检验管理- 医学检验管理制度- 医学检验设备配置- 医学检验质量控制- 医学检验流程- 医学检验结果报告9. 中医管理- 中医管理制度- 中医诊疗技术- 中医服务质量- 中医人才培养- 中医药文化建设10. 患者服务与管理- 患者服务制度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 患者健康教育- 患者隐私保护措施11. 医院信息化建设- 医院信息化规划- 医院信息管理系统- 电子病历系统- 医院信息数据安全- 医院信息化培训与支持12. 医院财务管理- 财务管理制度- 财务预算决算报告- 财务审计报告- 财务风险控制- 财务持续改进措施13. 医院后勤管理- 后勤管理制度- 后勤服务质量- 后勤安全保障- 后勤设施设备维护- 后勤持续改进措施14. 医院党的建设与文化建设- 党的组织建设- 党风廉政建设- 党员教育培训- 医院文化建设- 医院标识系统三、评审资料整理与归档- 评审资料分类整理- 评审资料归档要求- 评审资料提交时间- 评审资料审核与反馈- 评审资料完善与更新四、评审工作流程与时间安排- 评审工作流程图- 评审工作时间安排表- 评审工作责任人- 评审工作协调与沟通- 评审工作总结与反馈五、评审准备工作自评与改进- 自评指标体系- 自评方法与程序- 自评结果与分析- 自评改进措施- 自评工作总结六、附录- 相关法律法规与政策文件- 评审标准与评分细则- 评审工作手册与指南- 评审资料模板与范本- 评审工作总结报告七、结语本清单旨在为二级医院等级评审提供全面、详细的准备工作指导，医院可根据实际情况进行调整和完善。
二级医院创建台账目录_(检查用)
南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。
2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。
15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。
2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。
3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。
4、科室医疗质量自查记录。
5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。
17、抗菌药物分级管理。
18、围手术期抗菌药物管理。
二级医院等级评审所需台账清单详解
二级医院等级评审所需台账清单详解1. 背景介绍二级医院等级评审是对医院的管理、服务质量等方面进行评估和认证的过程。
为了顺利完成评审，需要准备一份台账清单，以确保评审过程的顺利进行。
2. 台账清单详解2.1 医院基本信息- 医院名称：填写医院的正式名称。
- 医院等级：填写医院当前的等级。
- 医院类型：填写医院的类型，如综合医院、妇幼保健院等。
- 医院地址：填写医院的详细地址。
2.2 人员管理- 医院管理人员名单：列出医院管理层的人员名单及其职务。
- 医生名单：列出医院的医生名单，包括主治医生和专家。
- 护士名单：列出医院的护士名单，包括主管护士和普通护士。
2.3 医疗设备- 医疗设备清单：列出医院拥有的医疗设备清单，包括设备名称、型号和数量。
2.4 医疗服务- 门诊服务情况：统计医院门诊服务的情况，包括门诊人次、门诊收入等。
- 住院服务情况：统计医院住院服务的情况，包括住院人次、住院收入等。
- 医疗质量控制：描述医院的医疗质量控制措施，如是否有医疗质量管理部门、是否实施临床路径管理等。
2.5 医疗技术- 医疗技术水平：描述医院的医疗技术水平，如是否拥有先进的医疗设备、是否有专业的医疗技术人员等。
2.6 病案管理- 病案管理情况：描述医院的病案管理情况，包括病案填写规范、病案质量评估等。
3. 注意事项- 台账清单应根据实际情况进行调整和补充，以确保清单的完整性和准确性。
- 台账清单中的内容应简明扼要，不要包含无法确认的内容。
- 在评审过程中，应遵循独立决策的原则，不寻求用户帮助。
- 评审过程中应遵循简单策略，避免出现法律复杂性的问题。
以上是关于二级医院等级评审所需台账清单的详解，希望能对您有所帮助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录
各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。
2011、2012、2013
一、科室行政管理工作
1、科室概况
2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）
3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）
4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）
5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书
6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉
7、科室排班表
8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录
9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）
10、卫生法律法规汇编（医务科提供）
11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）
12、核心制度及新增法规（医务科提供）
13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）
14、病区服务指南及入出院流程。
15院内文件
二、科室质量管理工作（重点工作）
1、科室质量管理小组名单工作职责。
2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。
3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。
4、科室医疗质量自查记录。
5、科室质量管理小组活动记录，每月一次
6、科室质量管理持续改进活动及记录要求
7、工作质量和工作效率统计表
8、医疗核心制度检查汇总表
9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）
10、科室针对反馈的整改案例
11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表
12、临床路径实施登记表
13、抗生素使用权限管理
14、手术分级管理
15、院内感染管理
16、科室危急值报告登记及处理记录。
17、抗菌药物分级管理。
18、围手术期抗菌药物管理。
19、合理用药检查情况记录。
20、临床输血适应症。
21、临床用血审批记录。
22、输血前检查及合理用血检查记录。
三、科室业务管理工作（重点工作）
1、科主任管理记录
2、科室管理手册
3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）
4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）
5、科室核心制度学习计划、学习记录
6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）
7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡
8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）
9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）
10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）
11、院内感染管理制度及学习记录
12特殊药品管理
四、科室技术管理工作
1、二级综合医院诊疗技术项目一览表
2、科室已开展技术项目一览表
3、主要专用设备一览表
4、病区设备清单
5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）
6、科室技术标准及建设规范
7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）
8、医疗技术临床管理应用制度。
9、科室医疗技术风险预案。
10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。
11、开展特色诊疗项目介绍一览表。
12、各种医疗技术操作规范。
13、新技术项目申报及准入管理备案、年度运行情况统计。
五、科教管理工作
1、科室"三基"学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）
2、科研项目申请、立项课题一览表
3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表
4、进修培训计划、外出进修一览表
5、继续教育学分登记表
6、临床带教老师一览表
7、授课课程表及教案
8、实习生带教计划及出科考核
9、进修人员带教计划及出科考核
六、医德医风、服务管理工作
1、医疗职工道德手册
2、科室优质医疗服务项目
3、医德医风、政治学习登记本
4、工休座谈会本（护理）
5、意见本（含投诉处理，监察室）
6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）
七、科室院内感染管理
9、院内感染管理制度及学习记录
1、科室医院感染相关制度汇编
2、2011院内感染小组学习记录
3、2012院内感染小组学习记录
4、2013院内感染小组学习记录
5、2011—2013科室感染病例登记本
6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价
7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价
8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价
9、院内感染管理制度及学习记录
八、科室医疗安全管理工作
1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。
2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。
3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。
4、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。