膝关节置换病程记录模板Microsoft Word 文档 (20)
膝关节骨关节炎病程记录模板
首次病情记录2011-07-08 12:00患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点1、女性，60岁，农民。
否认有药物过敏史。
2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
3、查体：T 36.7Co、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
浮髌试验（-）。
前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。
二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
4） X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平3．鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。
支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。
膝关节炎-病程记录
膝关节炎-病程记录(共3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--医院病程记录页?姓名：xm性别：xb年龄：nl科别：床号;住院号：首次病程记录ry10:20患者因“右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天”入院。
㈠病历特点:1、病程：起病轻缓，病程短。
2、患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。
2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。
无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。
无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。
为求系统治疗故就诊于我院，拟"右膝关节炎"收入我科。
病来神志清，体重无明显变化。
3、查体：查体：T?℃、P76次/分、R20次/分、BP130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。
颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约处，无医院病程记录页?姓名：xm性别：xb年龄：nl科别：床号;住院号：首次病程记录ry10:20患者因“右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天”入院。
膝关节置换术 手术记录模版
手术记录病室：床号：住院号：病人姓名：性别：年龄：手术日期：麻醉方法：术前诊断：术后诊断：拟施手术：实施手术：实施人员：手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎气囊止血带，术野常规碘伏消消毒铺无菌巾，抬高左下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。
取左膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1／3进入关节，把髌骨向外侧翻天，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。
股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8mm，保持截骨面后倾5°。
安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻用，并能完全伸膝，稳定。
观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。
冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。
复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。
抬高右下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。
取右膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1∕3进入关节，把髌骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜，髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。
股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻角，并能完全伸膝，稳定。
观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧副韧带，以保证软组织平衡。
冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。
复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。
膝关节置换术手术记录
2•待麻醉显效后，患者取仰卧位，大腿根部扎充气式止血带，常规消毒、铺巾。
驱血后，止血带充气，压力
250mmHgo
2•取右膝关节前内侧切口，长约15cm,
切开皮肤。
皮下组织及筋膜，沿韻内侧切开关节囊及韻韧带内1/3进入关节, 把韻骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜、韻下脂肪垫、内外侧半月板及前交叉韧带，保留后交叉韧带。
3•股骨远端截骨采用髓内定位法，截骨时保持外翻8。
，外旋3。
；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8。
外翻角，并能完全伸膝，稳定。
观察下肢轴线，调整膝关节屈曲张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。
冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。
复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，皮下放置一血浆
引流管，外覆敷料，弹力绷带包扎，术毕。
4•术程顺利，术中出血约150ml,麻醉满意，术后清醒安返病房。
术中发现：右膝关节腔内有少许关节液，股骨内髀关节面软骨磨损，边缘骨赘形成，韻骨软骨面磨损，边缘骨赘形成，胫骨平台磨损重，半月板消失。
膝关节置换手术记录
手术经过：麻醉生效后，患者取平卧位，右膝关节术野常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。
驱血，气囊止血带止血。
取右膝前正中切口，长约16cm，起于髌骨上方腱腹交界处，止于胫骨结节内侧1cm。
切开皮肤、皮下组织，自股直肌与股内侧肌间隙腱腹交界处，向远端沿髌骨内侧切开肌腱、关节囊及髌内侧支持带，见关节腔内无明显积液，滑膜增生少，髌股关节Ⅲ度磨损，膝关节内侧间室、半月板磨损严重，部分半月板缺如，股骨内髁、胫骨平台部分软骨下骨裸露，膝关节外侧间室磨损较内侧略轻。
切除滑膜及髌下部分脂肪垫，于胫骨结节内侧1cm处切开骨膜，沿骨膜下锐性剥离，初步松解内侧关节囊，将髌骨外翻，屈膝关节，切除股骨及胫骨骨赘，切除增生滑膜、半月板及前、后交叉韧带。
板钩撬出胫骨平台，清理残余滑膜、半月板、骨赘，松解后内侧关节囊及半膜肌腱，注意保护内侧副韧带。
安装胫骨髓外定位器，胫骨进针点位于髁间嵴前方，前交叉韧带止点中央、胫骨结节内1/3，与胫骨中心线相一致，安装截骨器，注意保持定位杆指向踝关节中心，大约1、2趾之间，与胫骨力线平行，于胫骨近端安装胫骨截骨器，垂直胫骨力线沿内侧平台低点定位，于0处定位胫骨平台截骨板并后倾3°截骨，用摆锯切除胫骨平台关节面，修剪平台边缘，测试胫骨平台假体大小为3号。
从股骨髁间窝上方，后交叉韧带止点前5mm置入股骨髓内杆，外翻角为6度位安放定位器，用定位器定位,安放股骨远端截骨器，取下髓内定位器，行股骨远端截骨，测股骨远端假体大小为2.5号，外旋3度安放截骨器，分别行股骨前髁、后髁及两个斜面截骨，远端截骨9mm。
取下截骨器，以间隙试模测伸直间隙及屈膝间隙，见间隙合适，膝关节可完全伸直，力线正常，侧向稳定。
安放股骨髁间截骨器，稍偏外侧行髁间截骨。
于股骨侧、胫骨侧安放3号假体试模和10mm衬垫，复位后见力线好，关节松紧适宜，屈伸膝关节，见屈伸间隙合适，取出试模冲洗切口，调好骨水泥，计时开始，安放膝关节胫骨、股骨假体，安放10mm旋转型超高分子聚乙烯半月板衬垫。
左膝关节置换术手术记录
左膝关节置换术手术记录
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 就诊日期：[手术日期]
术前准备
- 患者已进行必要的术前检查，包括但不限于 X 光检查、血液检查等。
- 患者已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。
手术过程
1. 手术开始时间：[时间]
2. 麻醉方式：[麻醉方式]
3. 手术区域清洁消毒，并用无菌巾包裹。
4. 手术切口：[手术切口的位置和长度]
5. 切口经过皮下组织，进入关节腔。
6. 关节腔内清理残余软骨和病变组织。
7. 进行人工关节置换手术，包括置换关节表面和固定假体。
8. 关节腔内用生理盐水冲洗。
9. 关节腔内放置引流管。
10. 关节切口缝合，使用无菌敷料包扎。
11. 手术结束时间：[时间]
术后观察与护理
- 患者被转入恢复室，并进行密切观察。
- 监测术后疼痛程度和血压等生命体征。
- 给予术后抗生素和止痛药物。
- 定期更换敷料，注意伤口愈合情况。
- 对患者进行康复指导，包括物理治疗和康复运动。
术后随访
- 在术后指定时间进行随访复查，观察关节功能恢复情况。
- 建议定期复查，以监测人工关节的稳定性和关节功能。
注意事项
- 术后应遵医嘱进行饮食和活动限制。
- 如出现明显异常或并发症，及时就医并告知医生手术情况。
以上记录为手术过程的简要描述，不包含所有细节。
请在实际文档中根据实际情况进行完整记录。
医药卫生 - 膝关节病历模板
有／无黄染及出血 ， 有／无蜘蛛痔，全身浅表淋巴结＊＊＊。 头颅有／无畸形，五官＊＊。
第1 页
Xx 医院病历
姓名 ：
病区：
床号 ：
ID 号：
眉毛有／无脱落 ， 眼脸有／无水肿，巩膜有／无黄染，双侧瞳孔＊＊＊＊， 眼球活动度
＊＊， 对光反射＊＊。 耳廓有／无畸形 ，外 耳道有／无分泌物 ， 乳突有／无压痛。异有／无 畸形，异腔有／无分泌物，副异窦区有／无压痛 。 唇＊有／无紫钳，牙踉有／无红肿及
蠕动波 ， 腹触＊＊， 全腹有／无压痛， ＊触及包块 ， 肝脾肋下 ＊＊， 莫菲氏征（ ＊）， 叩诊 呈＊音，移动性浊音( * )，肠鸣音＊＊。 脊柱有／无畸形，棘突及椎旁有／无压痛 ， 肾
区有／无叩击痛。肛门及外生殖器＊＊。
专科悄况 ： 行走 ＊跋行 ，＊膝关节＊肿胀，股四头肌＊萎缩 ； 压痛位千关节 ＊侧间 隙／骰内侧／俅外侧／嫔下／＊侧膝眼 ， 嫔骨研磨试验 ＊性，浮俅试验＊性 ， 回旋挤压试
I***
2 0* ＊一＊ ＊一＊＊
术后第 三 日 ， 患者今日主诉无明显疼痛 ，睡眠饮食可，大小便正常 。 查体 ； —
第7页
Xx 医院病历
姓名 ：
病区 ：
床号 ：
ID 号：
般情况好 ， 心率＊＊次／分 ， 律齐 ， 各瓣膜听诊区无病理性杂音 ，双肺听诊未闻及干 湿性罗音 ， 腹平软 ，肠 鸣音正常 。 今日拆加压棉垫 ， 见右膝关节包扎处无渗血，足 背动脉拇动可，足趾活动可 。 继续抗炎治疗 ，嘱 患者进行＊下肢功能锻炼 ， 观察病 情变化。
/ ***
2 0* ＊一＊ ＊一＊＊
术后第 二 日 ， 患者今日主诉无明显疼痛 ，睡眠饮食可，大小便正常 。 查体 ： — 般情况好 ， 心率＊＊ 次／分 ， 律齐 ， 各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及千 湿性罗音 ， 腹平软 ， 肠鸣音正常 。＊膝关节加压包 扎处 无渗血 ，足 背动脉搏动可， 足趾活动可 。 继续抗炎治疗 ， 停止血药物 ，观 察病情变化。
膝关节置换病程记录模板MicrosoftWord文档（20）
膝关节置换病程记录模板MicrosoftWord文档（20）患者系膝关节疼痛XXX年入院，入院后给予积极完善相关检查后现患者明确诊断为膝关节骨性关节炎，患者关节疼痛给予对症及口服药物处理后无明显好转，现疼痛严重影响患者的行走及工作生活。
现患者手术指征存在无明显手术禁忌症，拟行膝关节表面置换术，术中术后可能出血的并发症已与患者家属沟通，特别是术后的膝关节感染，术后疼痛不能缓解，术后膝关节功能改善不良，术后深静脉血栓，术后假体的磨损二期翻修等已反复沟通，患者及家属表示理解，并签字同意手术。
现等待手术。
患者昨日上午在XXX麻醉下行膝关节置换术，术中顺利，术后无明显不适主诉。
现患者术后第一天，生命体征平稳无恶性、呕吐、胸闷、心悸、腹胀、腹痛等不适主诉。
查体：患者下肢ＸＸＸＸ肿胀，组织活动自如，感觉正常。
手术切口干燥，创口敷料干燥，切口引流量约ＸＸＸＸｍｌ，淡血性。
XXXX主任医师查房交代患者抬高患肢并行下肢的主被动活动，加强肌肉的等长收缩或者膝关节活动，要求患者行肺部的深呼吸以及主动的咳嗽以利肺部排痰避免肺部感染以及预防深静脉血栓的形成。
治疗上给予补液，对症支持处理，并给予复查术后血常规，生化以及术后的Ｘ线片。
注意观察病情变化。
今日患者术后第２天，生命体征平稳，体温：ｘｘｘ°。
患者无胸闷心悸，无恶性，呕吐等不适主诉，饮食正常。
睡眠可。
现患肢肿胀XXXX，切口引流量XXXX，。
术后复查血常规及生化提示ＸＸＸＸ，术后X线片提示膝关节力线正常，假体位置良好。
XXXX主任查房后指出，给予换药并拔除引流管。
换药见手术切口对合良好，切口无红肿，给予无菌包扎。
治疗上遵嘱予以对症支持及预防感染处理。
注意观察有无深静脉血栓形成以及有无感染征象。
今日查房，患者术后第3天，无不适主诉，体温：XXX°。
查体：双肺呼吸音清，无明显痰鸣音及异常呼吸音，ＨＲ：XXX次无异常呼吸音，下肢无明显肿胀，感觉正常，手术切口敷料干燥，局部无渗出。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者系膝关节疼痛XXX年入院，入院后给予积极完善相关检查后现患者明确诊断为膝关节骨性关节炎，患者关节疼痛给予对症及口服药物处理后无明显好转，现疼痛严重影响患者的行走及工作生活。
现患者手术指征存在无明显手术禁忌症，拟行膝关节表面置换术，术中术后可能出血的并发症已与患者家属沟通，特别是术后的膝关节感染，术后疼痛不能缓解，术后膝关节功能改善不良，术后深静脉血栓，术后假体的磨损二期翻修等已反复沟通，患者及家属表示理解，并签字同意手术。
现等待手术。
患者昨日上午在XXX麻醉下行膝关节置换术，术中顺利，术后无明显不适主诉。
现患者术后第一天，生命体征平稳无恶性、呕吐、胸闷、心悸、腹胀、腹痛等不适主诉。
查体：患者下肢ＸＸＸＸ肿胀，组织活动自如，感觉正常。
手术切口干燥，创口敷料干燥，切口引流量约ＸＸＸＸｍｌ，淡血性。
XXXX主任医师查房交代患者抬高患肢并行下肢的主被动活动，加强肌肉的等长收缩或者膝关节活动，要求患者行肺部的深呼吸以及主动的咳嗽以利肺部排痰避免肺部感染以及预防深静脉血栓的形成。
治疗上给予补液，对症支持处理，并给予复查术后血常规，生化以及术后的Ｘ线片。
注意观察病情变化。
今日患者术后第２天，生命体征平稳，体温：ｘｘｘ°。
患者无胸闷心悸，无恶性，呕吐等不适主诉，饮食正常。
睡眠可。
现患肢肿胀XXXX，切口引流量XXXX，。
术后复查血常规及生化提示ＸＸＸＸ，术后X线片提示膝关节力线正常，假体位置良好。
XXXX主任查房后指出，给予换药并拔除引流管。
换药见手术切口对合良好，切口无红肿，给予无菌包扎。
治疗上遵嘱予以对症支持及预防感染处理。
注意观察有无深静脉血栓形成以及有无感染征象。
今日查房，患者术后第3天，无不适主诉，体温：XXX°。
查体：双肺呼吸音清，无明显痰鸣音及异常呼吸音，ＨＲ：XXX次无异常呼吸音，下肢无明显肿胀，感觉正常，手术切口敷料干燥，局部无渗出。
现XXX查房后指出，患者术后已第３天，可行膝关节的功能锻炼，主要是患者膝关节主被动的屈伸以及扶拐下床锻炼，争取在1周内膝关节屈伸达90°位。
注意观察病情变化，复查相关检查。
今日术后第7天，生命体征平稳无特殊主诉，患肢现肿胀不明显，活动自如膝关节屈曲XXX°，伸XXX°。
换药见切口干燥，无红肿渗出，愈合好。
今日XXX查房后指出，患者现体温正常，复查相关检查无明显异常以及血常规提示白细胞正常，手术切口无红肿，建议给予停用抗生素。
现继观病情变化。
今日查房，患者术后XXX天，换药见手术切口干燥，无红肿渗出，手术切口I＼甲愈合，今日给予拆线。
出院，交代患者出院注意事项如继续加强膝关节的功能锻炼、避免过早及过度负重，避免外伤、避免患肢及局部破损、以及出院后所附药物，并交代患者注意定期复查，以及有不适随时入院复查。