保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
保护患者隐私权措施及持续改进
保护患者隐私权措施及持续改进保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰整改措施及持续改进工作一、保护患者隐私整改措施1.加强医护人员法律知识的培训医护人员要注意改变传统的医疗、医护观念，增强法制意识，加强相关法律、法规知识培训，让医护人员明白：病人的同意是医疗、护理合法性的前提，从制度上和实际行动上保证病人隐私能够得到最大程度的保护。
有依法承担为病人病情、隐私进行保密的法定义务，避免在办公室、走廊、病房等地方随便谈论病人的病情、隐私或有其他人在场的情况下，大声询问病人的私生活情况、生育情况等。
2.医疗诊治操作过程中的隐私保护医护人员在治疗及护理操作前，关上房门或用屏风遮挡，并做好解释工作，取得配合；操作时尊重病人，让陪伴和其他病人回避，尽量减少或避免病人隐私部位的暴露。
3.改善诊疗环境在现有的医疗条件下，努力该病硬环境，如病床间设置窗帘；为病人提供一个医患一对一的私密的诊疗护理空间。
4.营造隐私保护的就医、教学环境在教学过程中，应先向病人解释，说明临床教学的重要性，让病人认识到有支持医院教学、科研，发展医学科学的义务，取得病人及家属同意，才可进行操作。
对有特殊要求的病人，例如希望有单独医生或护士操作，要求女医生检查等应在不影响操作及治疗的前提下，尽量满足其要求，保护病人应有的隐私权。
5.加强病人个人资料的管理保管好病历资料是保护病人隐私的重要环节。
在教学、科研、临床总结时，要删除能直接表明病人身份的内容，对病人负责。
病历资料不随意存放，而应统一放置在病历架中保管，不能由他人翻阅，而导致病人隐私的暴露。
持续改进工作1.医院床头卡可按病人要求去掉疾病的诊断栏，其它内容可以保留。
2.设置不同规格的独立诊室和病床，满足不同层次病人的需要。
二、尊重民族习惯和宗教信仰整改措施1.科室重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过网站、公共授课等形式了解少数民族习惯和宗教信仰知识，重点了解饮食和生活方面的禁忌。
2.医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应的记录。
保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录
自贡市精神卫生中心知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日检查人员：检查记录：我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。
3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。
2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。
3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。
4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。
心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。
特检科检查时未遮挡。
6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。
精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。
对上述问题提出以下改进措施：1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
维护患者权益(21-1)PDCA-人民医院医疗质量持续改进记录单
1.参照上级医院相关制度，结合我院实际制定《维护与尊重患者权益制度》，包括①维护患者合法权益的管理规定②患者的权益和义务告知书③诊疗知情同意制度④保护患者隐私的相关规定，并制定《尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定》，2011年1月5日周会下发材料，要求各科培训学习。（具体见培训资料）
2.要求各科针对其中“保护患者隐私和宗教信仰”做PDCA改进，并将PDCA材料上交医务科。
2.对相关制度的要求不严、院部不够重视。
5.整改计划
1.制定维护患者利益相关制度和服务规范。
2.将相关制度下发学习执行，并要求各科针对其中保护患者隐私和宗教信仰做PDCA改进。
将维护患者权益制度在各病区上墙、告知患者。
4.作满意度调查，监督保障告知义务的落实。
负责人：曾云革制定日期：2010年10月完成日期：2011年4月
问题叙述：1.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。这些工作已在我院临床有序开展，尤其《侵权责任法》出台后，更规范了知情同意书格式，增加替代方案等内容。
2.但我院相关制度未予制定，对相关制度和服务规范没有进行归纳，未系统地告知患者。与等级标准要求有差距。
4.原因分析
1.在临床工作中，我院向来注重维护患者权益，但未予规范制度和服务。
2.质管科检查病历时发现大部分知情同意手续齐备，但发现签字不及时情况，尤其输血前等时候。
3.医务科与院领导下临床，询问医务人员与患者家属，相关人员均表示上墙的相关制度能很好理解，能规范相应服务。
处理(Action)
1.监察室将满意度调查结果告知医务科、质管科，后者约谈相关医师逐步提高对相关制度的执行。
2.进一步规范维护与尊重患者权益相关制度，编入我院的《规章制度集-医疗分册》P49-56。
患者参与医疗安全检查报告及持续改进
患者参与医疗安全检查报告及持续改进1、1份住院病历药物过敏史未填写。
2、皮肤科1份门诊病历无术后告知书。
3、2个临床科室科内医护人员对患者参与医疗安全相关的内容不熟悉。
二、问题分析：1、药物过敏史未填写存在医疗安全隐患，不利于保障患者的合法权益，需要尽快解决。
2、治疗操作过程中无术后告知书可能侵犯患者的知情同意权。
三、解决方案：本次检查结束后，针对存在问题提出以下整改建议：1、加强培训研究，组织科内医护人员研究相关制度流程、规范和措施。
2、规范病历的书写，严加审查。
3、各科质控医师督促各类知情同意书签署规范。
四、落实情况：医务科组织对整改情况进行了督查，发现各科对存在问题提出的整改措施执行彻底，患者参与医疗安全在各科执行良好。
五、持续改进措施：为使患者参与医疗安全在科内得以持续改进，增强科室的医疗质量服务能力，现提出以下几点持续改进措施望各科执行：1、加强“三基”研究，丰富“三基”研究的内容。
2、规范培训流程，培训患者参与医疗安全和其他医疗质量知识。
3、规范病历的书写，尤其是各类知情同意书。
4、鼓励患者参与医疗安全活动。
医务科2016.12.18根据医务科对我们科室关于患者参与医疗安全活动情况检查的反馈意见，我们进行了整改。
以下是我们的整改措施：首先，我们加强了科室医务人员对患者参与医疗安全活动的培训，确保每个人都了解患者参与的概念和流程。
其次，我们完善了科室关于患者参与医疗安全活动的制度和流程，并要求每个医务人员严格执行。
治疗组长和护士长定期检查，对不合格者进行通报批评。
第三，我们利用节假日和周末时间向患者讲解参与医疗安全活动的重要性，鼓励他们积极参与。
最后，我们修改了医患沟通模板，特别是治疗方案，让患者有更多选择权并参与诊治。
这些措施有效地提高了患者和医务人员参与医疗安全活动的积极性，减少了医疗安全不良事件的发生。
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。
在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。
在最近的一次检查中，发现了一些问题。
例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。
原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。
其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。
质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。
同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。
护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。
我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。
在利器管理方面，我们也发现了一些问题。
例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。
这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。
此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。
通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。
科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。
检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。
医院医务科质管科对医务人员进行知情同意和告知方面的培训PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
年度：科室：医务科质管科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训
2.预期目标
有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行
3.监测结果
问题叙述
监测结果：知情同意手续已有开展、有培训，但执行流程未归纳。
问题叙述：1.一直以来我院对知情同意工作非常重视，在历年的法律法规、医疗安全教育中均涉及知情同意内容。尤其7月《侵权责任法》出台后，更规范了知情同意格式，增加替代方案等内容。
检查(Check)
1.医务科、质管科多次检查中，尤其病历检查中发现大部分知情同意手续齐备，但发现签名不及时情况，尤其输血前及其他少数情况。
2.医务、质管科执行制度时感觉工作流程较为合理，临床医师与科主任反应诊疗知情同意制度切合临床工作实际。
处理(Action)
1.进一步规范《诊疗知情同意制度及工作流程》，编入我院《规章制度集-医疗分册》。
2.1月5日周会下发《诊疗知情同意制度及工作流程》给各科，由曾云革主任对科主任、护士长进行培训，让各科主任组织科内培训学习。
3.质管科将需签署知情同意的诊疗操作项目名录及具体表格存放在电子病历系统中，方便医师选用，并在病历书写培训中体现。
4.3月24日晚6:30医师大会中《知情同意技巧与医疗沟通制度》作主要内容再次培训。
2.将知情同意和告知能力与技巧培训，整合成相关材料，备查。
3.经两轮知情同意和告知相关能力与技巧培训，我院医师的知情告知技巧大幅提高，日常工作中，医务科、质管科将继续关注该方面内容的检查，发现问题及时改进。
2.知情同意制度与执行流程未归纳、总结。
3.经医务科、质管科多次检查发现，在某些方面存在知情告知盲区，部分医师知情告知方式方法欠妥当。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
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自贡市精神卫生中心
知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日
检查人员：
检查记录：
我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。
3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。
2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。
3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。
4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。
心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。
特检科检查时未遮挡。
6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。
精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。
对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。
5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。
6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。
7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。
9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。
效果评定：
较前有较大改进。
自贡市精神卫生中心
知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年7月10日-11日
检查人员：谭伟、蔡端芳
检查记录：
我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。
2、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
3、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。
4、保护患者合法权益协调处置情况。
5、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
6、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、内科、老2特殊检查MRI无家属签字。
2、有一份病历医患沟通未告知家属替代医疗方案。
3、知情同意书因患者长期住院，内转家属未来院签字。
4、心身科、PICU等科室的个别医护人员私下谈论患者隐私。
特检科
检查时病人较多拥挤、不利于病人隐私保护，内科检查病人时未喊旁边家属回避。
精3给病人更换衣物时为遮挡。
精4检查时有病人围观。
5、妇科、精2科等科室对患者治疗费用解释不合理。
6、老年5住院病室未做到男、女患者分开。
7、老年4等科室对个别被投诉者处罚不到位。
对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。
5、合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开。
6、加强监管，严格处罚措施。
效果评定：
较前有较大改进。