城市排水许可证申请表样本
排水许可证申请表
档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。
2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。
（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。
4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。
排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。
城市排水许可申请表范表
申请号_________________申请年度_________________申报类型_________________ 城市排水许可申请表申请单位（个人） _ （盖章）排水项目名称申请日期 _申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕离石区城乡建设管理局制填写说明一、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
七、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
八、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：申请单位地 址 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联系人电 话手 机排水（建设）项目名称：××××××用水量（m 3/日）排水量（m 3/日） 总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中 生活污水量污水处理方式 （□中打“√”） □自行处理 污水处理 工 艺□委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m 2)总建筑面积(m 2)住宅面积(m 2)商场面积(m 2)办公楼面积(m 2) 餐饮面积(m 2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务：主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：北二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1 温度（度）19 总铅2 PH值20 总铜3 悬浮物21 总锌4 易沉固体（15min）22 总镍5 油脂23 总锰6 矿物油类24 总铁7 苯系物25 总锑8 氰化物26 阴离子表面活性剂（LAS）9 硫化物27 六价铬10 挥发性酚28 硫酸盐11 生化需氧量（BOD5）29 硝基本类12 化学耗氧量（COD Cr）30 氨氮13 溶解性固体31 总砷14 有机磷32 总铬15 苯胺33 总硒16 氟化物34 磷酸盐（以P计）17 总汞35 色度（倍）18 总镉备注三、审核、审批情况：审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审批机构意见（审批机构章）负责人：年月日备注本表一式三份由申请人、窗口人员、审核部门各留存一份离石区城乡建设管理局制。
《城市排水许可申请表》格式
《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。
2、人：填写人姓名。
3、：填写。
4、电子邮件：填写电子邮件。
5、申请日期：填写申请日期。
二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。
2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。
3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。
4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。
5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。
6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。
2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。
四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。
2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。
五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。
2、号码：填写受托人号码。
3、授权范围：填写受托人的授权范围。
4、授权期限：填写受托人的授权期限。
5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。
本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。
本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。
本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。
本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。
本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
《排水许可(施工)申请表》
建 设 单 位
（盖章）
法人代表
单 位 地 址
邮 编
联 系 人联系ຫໍສະໝຸດ 方式电话：传真：手机：
排水项目名称
排水项目地址
施 工 单 位
施工单位地址
建筑
面积
m2
日用
水量
m3
日排
水量
m3
排水
去向
路名
排水去向管道名 称
□雨水管
□污水管
□合流管
申请
排水期限
自年月日
至年月日
临时排水处理
措施
施工临时排水设施简图（可附页）：
申 请
受理日期
年 月 日
档 案
编 号
（）—（）—（）
审批意见：
承办人：主管领导：审批单位（盖章）
年 月 日
证号
许 可期 限
自年月日
至年月日
备注
1．根据《城市排水许可管理办法》第十四条规定和《北京市排水和再生水管理办法》第十八条规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；不得堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物；
2．因施工排水而发放的《排水许可证》的有效期限，不得超过施工期限。
《城市排水许可申请表》推荐格式
附件2
申请编号: 申请时间:
受理编号:
受理时间: 城市排水许可申请表
排水户名称（章） _______________________________________ 排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况” 部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况” 部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
、基本情况:
、排水户排水水质情况
三、审核、审批情况:。
排水许可申请表范本
雨水工程移交***维护，污水工程移交***维护。经办:*** ****年*月*日
施工图审查意见
详厦排管〔2007〕***号。
经办:*** ****年*月*日
现场勘查或整改意见
要求一个月内1、做好检查井流槽、粉刷、爬梯防锈；2、如实绘制竣工图后报查。
经办:*** ****年*月*日
验收情况
已按要求整改完毕。竣工资料齐全，同意验收，交付使用。
经办:*** ****年*月*日
同意。
领导:*** ****年*月*日
经办:*** ****年*月*日
同意办临时证。
领导：*** ****年*月*日
三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写）：
施工图审查意见
详厦排管〔2007〕***号
经办:*** ****年*月*日
现场勘查或整改意见
要求在一个月内1、将洗涤废水改往污水井；2、做好检查井流槽、粉刷；3、按实践管线走向绘制竣工图后报查。
经办:*** ****年*月*日
验收情况
内部做到雨水、污水分流。生活污水经化粪池处理后排入***路市政污水井，雨水井收集后排入***路市政雨水井，符合要求。
经办:*** ****年*月*日
同意办排水证。
领导：*** ****年*月*日
接管记录
福建省***公司施工。
经办:*** ****年*月*日
四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：
总量
工业污（废）水
生活污水
XXXX
XXXX
XXX
XXX
XXXX
二、临时排水许可证审批情况（审批部门填写）：
图纸审查
同意按所报施工临时排水平面布置图实施临时排水工程。
海南省澄迈县城市排水许可申请表填写范本
海南省澄迈县城市排水许可申请表填写范本档案编号_________________ 申请年度_________________ 申请时间_________________城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]xx市住建局填表说明一、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、二、三、四部分由排水户申请人填写。
四、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
五、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
七、“排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式。
八、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
九、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；十、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；一、排水户基本情况：二、排水户排水水质情况：单位：mg/L(除水温、PH 值及易沉固体外)三、变更项目情况四、申请人的补充说明和承诺：五、申请受理、审批情况：申请人您好！申领排水许可证所需提供如下资料：先提供规范的雨污水管网CAD 电子图（可回发至此邮箱）另外以下资料待给排水公司人员踏勘后需提供：1. 环评报告2. 污水委托协议（含水质监测报告）3. 工商执照4. 城市排水许可证申请表（第一张盖公章，日期不填。
页码5的签字盖章，日期不填。
表内的水量，项目名称等信息请按环评等资料如实填写）5. 如无自备水需提供无自备用水承诺书。
城市排水许可证申请表
城市排水许可证申请表申请号_________________申请年度_________________申报类型_________________申请用户______________申请日期_______________中华人民共和国建设部监制用户全称通讯地址邮政编码法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话项目全称详细地址起止路段物业管理公司全称电话经营项目或产品所属街道办主要污染物水温城市排水审批编号排水量（立方米/日）用水总量排水口数量（立方米/日）（个）总量工业污水生活污水接入路段起止路段接入管径市政管径1 排水口位置23管径分流（）红线内雨水管长度雨水、污水管道合流（）污水管长度分流合流雨水排放流域接入污水系统市政雨水、污水管道污水处理构筑物类别数量绘制排水管网平面示意图（1、在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等；有排水管网平面蓝图，无需绘制）：序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1 温度 17 汞2 pH值 18 镉3 悬浮物 19 铅4 易沉固体 20 铜5 油脂 21 锌6 矿物油类 22 镍7 苯系物 23 锰8 氰化物 24 铁9 硫化物 25 锑阴离子合成 10 挥发性酚 26 洗涤剂（LAS）生化需氧量 11 27 六价铬（5d 20?）化学耗氧量 12 28 三价铬（重铬酸钾法）13 溶解性固体 29 硼14 有机磷 30 硒 15 苯胺 31 砷 16 氟化物污水处理能力（吨/日）污水处理工艺运营单位全称联系人电话备注：污水处理设施处理工艺示意图：变更项目提出日期：变更原因变更内容新增排水量（立方米/日）新增排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度申请人需要补充说明的事项：申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。
如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。
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档案编号_________________
申请年度_________________
申请时间_________________
城市排水许可申请表
排水户名称( 章)
排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请[ ] 延期申请[ ]
张家港市住建局
填表说明
一、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写, 内容要具体, 申请表
封面应加盖单位公章。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印, 字迹要工整,
不得涂改。
三、档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写, 本表第一、二、三、
四部分由排水户申请人填写。
四、封面部分”申请类别”一栏, 申请人如果是首次申请, 请在”首次申请”
后的方括号内打勾, 如果是延期申请, 请在”延期申请”后的方括号内打勾。
五、本表一律用中文填写, 数字均使用阿拉伯数字。
六、本表在填写时如需加页, 一律使用A4型纸。
七、”排水户基本情况”部分, ”用水量”、”排水量”应如实填写, 并提供
相关依据, ”污水处理方式”如是委托处理, 在相应的方框内打勾即可, 如是自行处理, 还需注明污水处理方式。
八、”排水户排水水质情况”部分, 应按照由具有计量认证资格的排水监测机
构出具的排水水质检测报告填写。
九、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写;
十、有关的联系电话和地址务请真实准确, 以免无法及时联系, 造成不必要
的延误;
一、排水户基本情况:
其他
自行处理有委托处理无
二、排水户排水水质情况:
单位: mg/L(除水温、 PH值及易沉固体外)
三、变更项目情况
四、申请人的补充说明和承诺:
五、申请受理、审批情况:。