门诊病历
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
门诊病患病历表
门诊病患病历表概述门诊病历表是用于记录患者门诊就诊情况的重要文书。
在门诊就诊时，医生会根据患者的症状、体征和疾病史等信息，填写病历表，以便于后续的诊断和治疗。
病历表内容门诊病历表包含以下主要内容：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生进行后续的沟通和联系非常重要。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
患者会向医生描述其不适的症状，医生会将这些信息记录在主诉部分，以便于后续的分析和诊断。
3. 病史：包括既往病史、个人病史、家族病史等。
患者的病史与目前的疾病可能存在联系，因此医生需要了解患者的过往病情，以便更好地进行诊断。
4. 体格检查：包括患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的检查。
医生会进行一系列的体格检查，以了解患者的身体状况，从而指导后续的诊断和治疗。
5. 辅助检查：包括各种检验结果、影像学检查结果等。
医生通常会根据患者的情况，选择相应的辅助检查手段，以帮助诊断和治疗。
6. 诊断与治疗：医生会根据患者的病情，进行初步的诊断，并给予相应的治疗建议。
7. 随访计划：包括随访的时间安排和内容。
医生会根据患者的疾病情况，制定出合理的随访计划，以便于及时了解患者的病情发展。
使用注意事项在填写门诊病历表时，医生需要注意以下事项：1. 确保信息准确性：医生填写病历表时应当确保所记录的信息准确无误，以提高诊断的准确性。
2. 注意隐私保护：医生在记录患者信息时，应当严格遵守相关的隐私保护规定，确保患者个人信息的安全性和保密性。
3. 注意信息的完整性：医生在填写病历表时，应当尽量详尽地记录患者的信息，以便于后续的回顾和分析。
4. 规范书写格式：医生填写病历表时，应当使用规范的书写格式，使信息易于理解和阅读。
以上是关于门诊病患病历表的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有任何问题，请随时与我们联系。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短引言概述：门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分，它记录了患者就诊时的病情、诊断和治疗等信息。
对于医生和患者来说，了解门诊病历的格式和内容是非常有益的。
本文将提供30份简短的门诊病历范文，以帮助读者更好地理解和编写门诊病历。
正文内容：1. 门诊病历的基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间，以便医生和患者能够准确地追溯病情和治疗过程。
1.3 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室，例如内科、外科、妇产科等。
2. 主诉和病史2.1 主诉：患者的主要症状和不适，例如头痛、发热、咳嗽等。
2.2 现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、症状变化等。
2.3 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等与当前病情相关的信息。
3. 体格检查和辅助检查结果3.1 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标。
3.2 辅助检查：列出患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X光片等，以及检查结果的详细描述。
4. 诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出的初步诊断。
4.2 治疗方案：根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4.3 注意事项：提醒患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。
5. 随访和复诊计划5.1 随访计划：医生制定的患者随访计划，包括随访时间和方式，以及需要进行的相关检查和治疗。
5.2 复诊计划：医生给出的患者复诊时间和地点，以便进一步观察病情和调整治疗方案。
5.3 医嘱：医生对患者的建议和指导，包括饮食、休息、药物使用等方面的注意事项。
总结：综上所述，门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分。
本文提供了30份简短的门诊病历范文，涵盖了基本信息、主诉和病史、体格检查和辅助检查结果、诊断和治疗方案，以及随访和复诊计划等内容。
门诊手术病历
门诊手术病历
门诊手术病历是指在门诊设置的手术室内进行的手术，手术结束后由手术医生或助手填写的病历记录。
病历内容通常包括以下信息：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。
2. 主诉和现病史：患者的主要症状和发病过程。
3. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。
4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、疼痛评估等。
5. 辅助检查：主要包括实验室检查、影像学检查等结果。
6. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出的初步诊断。
7. 手术过程：详细记录手术的操作过程，包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术用药、手术时间等。
8. 术中并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，并进行相应的处理。
9. 术后处理和观察：记录手术结束后的处理措施，包括术后用药、注意事项等。
10. 处方和建议：根据手术情况，给予患者相应的药物处方和
术后护理建议。
门诊手术病历的目的是为了方便医生记录和查询手术相关信息，并能够为患者提供连续的医疗服务。
此外，病历还可以作为临床教学和科研的重要依据。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则在医学领域，门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。
良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。
一、门诊病历规范要求1.基本信息：门诊病历应包含患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。
2.主诉和现病史：门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述，现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息，这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。
3.既往史和个人史：门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息，同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。
这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据。
4.体格检查：门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。
医生应记录相关指标，如体重、血压、心率等，同时描述患者的外貌特征和身体状况。
这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。
5.辅助检查：如果患者接受了任何辅助检查，如血液检验、X射线、CT等，门诊病历应将相关报告和结果记录在内。
这些检查结果能够为医生提供更全面的信息，帮助诊断和治疗疾病。
6.初步诊断和治疗建议：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应明确患者的初步诊断，并提出相应的治疗建议。
门诊病历应准确记录这些信息，确保医生和患者之间的沟通顺利进行。
7.随访和复诊计划：如果患者需要随访或复诊，门诊病历应明确记录相关安排，包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。
这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。
二、门诊病历评价细则1.完整性：门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。
即使是轻微的病情，病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
2.准确性：门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。
门诊病历内容
门诊病历姓名：性别：年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：患者腰部疼痛不适10天,加重2天现病史：患者10天前,因劳累出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果不明显,来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：腰部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：腰腿痛病、气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出温炙针治疗：取穴、腰俞穴、腰阳关、环跳、委中、承山、太溪、太冲等留针30分钟。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医嘱：注意休息、合理饮食、防风、防寒，定期门诊检查医生签字：门诊病历姓名：性别：男，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：颈部僵疼伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天现病史：患者一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木一天，有沉重感，恶寒畏风，无发热，精神一般，纳差，二便正常，体重无明显变化，来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：颈部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：项痹病（风寒痹阻）西医诊断：颈椎病（神经根型）温炙针治疗：取穴颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、申脉穴、后溪穴，留针30分钟。
经三次温炙针治疗好转，症状完全消失。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医生签字：门诊病历姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：右膝关节胀痛半年余现病史：患者半年前突感右膝关节疼痛，当时给以中药热敷好转，近一月余疼痛逐渐加重，经别人介绍来就诊。
体格检查：中年女性、体态中等，生命体征正常，患者膝关节活动受限。
即往史：既往体健，无不良嗜好，无结核等传染病。
中医诊断：老寒腿西医诊断：骨性关节炎温炙针治疗：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、犊鼻、足三里，肝肾亏虚配肾俞，太溪，留针30分钟。