康复科门诊病历模板
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
康复科完整病历范文偏瘫
康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。
一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。
三、现病史。
患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。
还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。
家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。
经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。
于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。
患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。
食欲也还不错，大小便基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。
五、个人史。
患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。
生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。
六、家族史。
家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 一般状况。
神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
3. 头颅及五官。
头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
4. 颈部。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
5. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
最新康复科门诊病历模板
康复科门诊病历1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
诊断：双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。
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康复科门诊病历
1.颈椎病
主诉：颈项部疼痛1周
现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病
建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症
主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年
现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症
建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎
主诉：双膝部疼痛1年
现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
诊断：双膝退行性骨性关节炎
建议：避免剧烈运动，注意休息。
4.肩周炎
主诉：右肩部疼痛，活动受限1月
现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。
纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发热。
肩峰下、大小圆肌、三角肌压痛（+）
建议：注意保暖。
适当功能锻炼。
5.网球肘
主诉：右侧肘部疼痛2日
现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肘部疼痛，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。
纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
右前臂旋前活动稍受限。
右侧肱骨外上髁处压痛（+），Mill征（+）。
建议：注意保暖。
适当功能锻炼。
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