康复科病历书写
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病历书写-PPT
专科要求+功能评定 功能的变化，评定指标的变 化，检查报告
药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目
内、外、妇、儿
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
入院记录
入院记录
12/29/2023
12/29/2023
• 现病史：
12/29/2023
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
管肿瘤等。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
既往史： ➢ 重点记录可能与此次发病有关的病史； ➢ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ➢ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估 价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关 的危险因素。
12/29/2023
重要性
➢ 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止，其病历的书写尚未形成独立的、统 一的格式，故一般采用临床医学病历的模 式书写；
➢ 但由于康复医学有其自身特点和要求，因 此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。
重要性
➢ 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况；
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
病历书写参考
白市驿骨科、康复科病历书写参考主诉：与本次入院有关的病史；通过时间先后顺序描述；症状加重、缓解因素；治疗情况；结束必须有五项：精神睡眠、大便、小便、体重、发热情况体格检查发育正常，营养良好，发育正常，营养良好，面容正常面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。
毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
颜面部外形对称、无畸形。
口唇无发绀，口腔无特殊气味。
舌苔正常，舌苔正常，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，口腔粘膜无溃疡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，牙龈无出血，牙龈无出血，无龋齿。
无龋齿。
无龋齿。
颈软、颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，和胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内中线内1cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
及心脏杂音。
双侧桡动脉搏动强弱正常、双侧桡动脉搏动强弱正常、双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，对称，脉律规则。
无洪脉、无洪脉、细脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。
未闻及枪击音、Durozies 双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。
康复科病历书写与归档管理制度
病愈科病历书写与归档管理制度一、前言病愈科病历是医院紧要的医疗文件之一，对于医生供应有效的病愈治疗方案和为患者健康服务起到至关紧要的作用。
为了规范病愈科病历的书写和归档管理，提高医疗质量和工作效率，特订立本制度。
二、病历书写（一）书写规范1.病愈科医生必需依照医学伦理规范和临床规范，科学、准确、规范地书写病历。
2.病愈科病历须用规定的病历本记录，不得使用书写不清楚、难以辨认的纸张。
3.病愈科病历必需使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔和彩色笔。
4.病愈科病历中所涉及的医学名称、药品名称、检查项目、诊断、医嘱等必需使用标准的医学术语书写，不得使用缩略语或非规范术语。
（二）内容要求1.主诉：记录患者的重要症状和来院目的。
2.现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含病程、病情变动、影响程度等。
3.既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
4.体格检查：认真记录医生对患者进行的体格检查结果，包含各系统器官的功能、异常表现等。
5.辅佑襄助检查：记录患者进行的试验室检查、影像学检查、功能评估等结果。
6.诊断和治疗计划：明确患者的诊断和治疗计划，包含病愈治疗方案、药物治疗、物理治疗、营养调理等。
7.治疗过程记录：记录患者病愈治疗过程中的关键问题，包含患者病情变动和治疗效果、治疗细节等。
8.出院小结：对患者出院前的病愈治疗情况进行总结，包含病愈效果评估、出院医嘱等。
（三）签名和审核1.医生在病历中必需亲自签名，并注明签名时间。
2.全部病历必需由主治医生核对，并在病历上签名盖章，确认病历内容的准确性和完整性。
（四）修改和增补1.病历一经签名盖章，即不得更改主治医生签名和核对签名。
2.对于已签名的病历的错误、增补和修改，必需通过书面形式进行，由医生在增补和修改的内容上签名，并注明修改时间。
三、病历归档管理（一）病历归档要求1.病愈科病历必需按患者姓名和住院号归档，确保查阅方便和快捷。
2.每日的病历必需及时整理归档，确保病历的及时性和完整性。
康复科病程记录书写规范模板
康复科病程记录书写规范模板一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复科病历书写规范与病房管理【精】
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
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3/1/2018
3/1/2018
3/1/2018
3/1/2018
体格检查——一般检查
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部；
• 脊柱及四肢；
• 肛门、外生殖器。
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍）
功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）
并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
3/1/2018
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
3/1/2018
入院记录——入院诊断
病因病理诊断 1 脑梗死（左基底节区 恢复期）
主要功能障碍
次要功能障碍 主要并发症 主要合并症
右侧肢体偏瘫
混合性失语 2 高血压病（3级 极高危）
既往史：
3/1/2018
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
• 预防接种史；
• 手术史、外伤史、输血史；
• 药物过敏史等。
3/1/2018
入院记录——其他病史
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活 的重大变化等。 • 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族 史。
伴随症状
记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊 断资料。
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。
望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及 瘢痕等。
触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌 征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温 度和动脉搏动。 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢 体对称部位，分别记录。
实验室及器械检查
脊柱脊髓影像学检查结果 其他检查结果
脊髓损伤--病历书写规范与要求
入院诊断
病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求
体格检查——一般检查
脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；
球-肛门反射（肛门反射）；
骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI 患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；
脊髓损伤--病历书写规范与要求
3/1/2018
现病史：
3/1/2018
• 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围 绕主诉。内容包括
• 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能原因和诱因 • 主要功能障碍的特点及其发展变化情况 • 与疾病相关的主要并发症 • 发病后临床诊疗经过及结果； • 康复治疗经过 • 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、 洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况； • 患者就诊目的
• 脊柱、四肢；
• 神经系统。
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以 及与本病间接相关的阳性体征。包含： • 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； • 运动及感觉功能；
• 内脏功能，膀胱与直肠功能；
• 神经反射； • 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
• 脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评 分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、 病理征，活动及参与功能。
3/1/2018
脊髓损伤--病历书写规范与要求
主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间， 能与主要诊断相关联。比如：
双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估 价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关 的危险因素。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
体格检查——一般检查
病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。
康复科与临床专科病历要求比较
着眼点 现病史 专科检查 病程录 医嘱 涵盖范围 临床专科病历 疾病 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效 按专科病历要求 疾病的变化，检查报告 专科用药，手术医嘱， 相关检查 专科疾病 康复科病历 功能障碍 功能障碍的发生、发展，临 床措施及其疗效，康复治疗 及其疗效 专科要求+功能评定 功能的变化，评定指标的变 化，检查报告 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 内、外、妇、儿
3/1/2018
脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血；
• 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；
• 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
3/1/2018
3/1/2018
• 专科检查内记录
主要内容
01/ 03/
入院记录
02/ 04/
亚专业病历
首次病程记录
病程记录
01
入院记录
3/1/2018
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
3/1/2018
3/1/2018
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功 能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。 • 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
脊髓损伤--病历书写规范与要求
现病史：
造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；
高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折； 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；
脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；
大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立 排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频 次）； 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现；
主管医师签名：
上级医师签名：
科主任签名：
01
康复科各亚专业病历书写现病史：
3/1/2018
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍； • 功能障碍的内容、性质及程度； • 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）； • 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 • 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
3/1/2018
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能：
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实 体觉） 腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）；
T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）；
四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；
肛门、外生殖器有无畸形。
体格检查——一般检查
被动关节活动范围（PROM）；
肌张力（损伤平面以下，双侧）；
双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 情感评定（SDS、SAS）；
膀胱容量测定。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
脊髓损伤--病历书写规范与要求
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常 状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗； 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎 管肿瘤等。
脊髓损伤--病历书写规范与要求