最新门诊病历示范(使用的模板)
《常用门诊病历》word版参考模板
常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
门诊病历模板最新版本
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
盆腔炎门诊病历书写模板范文
盆腔炎门诊病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，老是疼，就像有个小坏蛋在里面捣乱似的，断断续续的，都好一阵子了。
而且白带也不对劲，量比以前多了不少，颜色还发黄，可把我愁坏了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]周/月前开始，下腹部出现疼痛，疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就感觉像有人在肚子里拧毛巾一样。
疼痛没有明显规律，有时候走路走急了会疼得厉害些，休息一下又能稍微缓解。
白带增多是与腹痛几乎同时出现的情况，量明显多于以往正常情况，颜色呈淡黄色，质地比较粘稠，有时候还会有点异味，像那种不太新鲜的鸡蛋味儿。
患者自行在家观察了一段时间，以为是小毛病会自己好，可是这情况一直不见改善，还感觉越来越严重了，所以今天就赶紧来医院看看了。
这期间患者没有发热、寒战的症状，也没有明显的尿频、尿急、尿痛，但是因为肚子疼，整个人都没什么精神，吃饭也没什么胃口，睡觉也睡不踏实。
五、既往史。
1. 患者既往身体健康状况一般。
[X]年前曾患过一次阴道炎，当时在社区医院开了点药，用了一段时间后症状消失。
2. 否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
3. 无手术史，无外伤史。
4. 否认药物过敏史。
六、月经生育史。
1. 月经史：初潮年龄为[X]岁，月经周期规律，大概[X]天来一次，每次持续[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量中等，颜色正常，经期有轻微的腰酸、腹痛，能够忍受，不影响日常生活。
2. 生育史：已婚，育有[X]子/女，均为顺产，目前最小孩子年龄为[X]岁。
患者在生育后采取过[避孕方式，如宫内节育器/避孕套等]避孕措施。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃（正常范围），血压：[X]mmHg/[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
最新门诊病历示范(使用的模板)
《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。
成都市新都区人民医院门诊部2013.1. 【例1】为了
1
2
听到回声，反射声波的障碍物至少应该离开我们多远？猎人在射击后6秒钟听到射击的回声，障碍物离猎人有多远？（空气中的声速是340米/秒
【分析】根据回声到达人耳比原声晚0.1秒以上，人耳能把回声跟原声区分开，根据声音在空气中的速度v=340米/秒，利用s=vt ，求出障碍物至少应该离人们多远。
【已知】 v=340米/秒 t1=0.1秒
t2=6秒
【求】S 、S1
【解】设障碍物离我们s ，人要听到回声，声音应传播的路程为2s ，听到回声需要的时间至少要多于t1=0.1秒。
利用s=vt 得
【例2】某人发现前方有一座大山，他就地击一下掌，经1.6秒听到回声，那么，他距离大山约为______米（声在空气中的传播速度为346米/秒）
【分析】某人击掌发出的声音传播到大山又射回来，则1.6秒为往返时间
【已知】 v=346米/秒 t=1.6秒
【求】S
【解】
♦答：他距离大山约为238.4米
【例3】旅游者进入两侧是峭壁的山谷，大喊一声后经2秒听到一侧峭壁反射回的声音；又经1秒听到另一侧峭壁反射的回声。
求两峭壁间的距离约多远？（声速约344米/秒）
【分析】两峭壁间的距离为旅游者到两侧峭壁间的距离之和。
【已知】v=344米/秒t1=2秒t2=1秒
【求】s
【解】
♦答：两峭壁间的距离约860m远
3。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
基层常见门诊病历示例
基层常见门诊病历示例
1. 患者基本信息
患者姓名：张三
患者性别：男
患者年龄：35岁
患者联系
2. 主诉
患者来诊主诉：咳嗽、咳痰。
3. 现病史
患者于一周前出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，无血丝。
伴有时有胸闷感和咳嗽加重的情况出现，无发热、咳血、气促等症状。
4. 就诊体格检查
体温：36.5℃
心率：80次/分钟
呼吸频率：18次/分钟
血压：120/80mmHg
一般情况：精神可，面色潮红，呼吸正常胸部: 双侧呼吸音清，无啰音
心脏: 心律齐，无杂音
5. 辅助检查
血常规
白细胞计数：7,000/mm³
红细胞计数：4.79×10^12/L
血红蛋白：14.8 g/dL
血小板计数：250×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
6. 初步诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊
断为：急性支气管炎。
7. 处理意见
1. 给予患者抗生素治疗，如阿莫西林500mg，口服，每天三次，连续7天。
2. 让患者保持室内外空气流通，避免接触冷空气和有刺激性气体。
3. 建议患者多喝水，保持充足休息，适当增加摄入的维生素C。
8. 复诊安排
患者预约于一周后复诊，如症状有明显好转则按原计划进行，
若无好转或症状加重，则提前复诊。
以上仅为示例文档，实际门诊病历要根据患者具体情况进行填写。
如有需要，请及时联系医生进行更详细的诊断和治疗方案安排。
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诊断：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）
（★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）
（主次诊断均应列出，排列恰当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名
（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真格式
医疗机构：
科别：
就诊时间：
年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书与）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。
)
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。
)
处理：