门诊病历模版
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
就诊日期：[具体年月日]家长姓名：萌萌妈（联系方式：[电话号码]）二、主诉。
萌萌妈一脸焦急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天就跟个小火炉似的，老是发烧，还一个劲儿地咳嗽，听着那小嗓子就跟拉风箱似的，可把我急坏了。
”三、现病史。
发热：大概从两天前开始，孩子就发低烧，体温在37.5 38度之间晃悠。
萌萌妈在家给孩子用了退热贴，但是好像不太管用。
昨天晚上烧得更厉害了，最高的时候达到了39度，吃了退烧药才稍微降下来一点。
咳嗽：咳嗽也是跟着发烧一块儿来的，刚开始就是偶尔咳一下，感觉像是清嗓子似的。
现在可倒好，咳得越来越频繁，听着那声音，又深又重的，还带痰。
萌萌妈形容说：“就像那种老烟枪咳嗽的声音似的，可把我心疼坏了。
”精神状态：这孩子一病啊，精神头明显就不如以前了。
平常活蹦乱跳像个小猴子似的，现在就蔫蔫的，整天就想躺着，玩一会儿就没劲儿了，还老是哼哼唧唧的，看着可难受了。
食欲：说起吃饭，萌萌妈更是愁眉苦脸。
以前小萌是个小吃货，看见啥都想往嘴里塞。
现在可好，面对一桌子好吃的，就像看见仇人似的，一点胃口都没有，勉强吃几口就不肯再吃了。
四、既往史。
既往身体还不错，没生过什么大病。
就是去年冬天的时候，得过一次小感冒，但是吃了几天药就好了。
预防接种基本都是按照国家规定的程序进行的，没有漏种的情况。
五、过敏史。
经过询问，萌萌妈说孩子没有发现对什么东西过敏，平常吃的东西也比较杂，没出现过过敏症状。
六、体格检查。
一般情况：孩子看起来精神不太好，小脸烧得红扑扑的。
一量体温，38.5度。
眼睛有点水汪汪的，感觉没什么精神。
头部：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。
五官：眼睛：结膜稍微有点充血，但是巩膜是白色的，没有发黄的迹象。
耳朵：外耳道无异常分泌物，牵拉耳廓的时候孩子也没有哭闹，估计耳朵里面没有问题。
鼻子：鼻腔有点不通气，黏膜稍微有点红，能看到少量的分泌物。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
支气管炎门诊病历模板范文
支气管炎门诊病历模板范文一、基本信息。
- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。
- 职业：[具体职业]- 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息[是否有喘息，有则写天数，无则写“无”]。
三、现病史。
患者于[发病日期]受凉后出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。
咳嗽以晨起及夜间为著，活动后喘息明显，休息后可稍有缓解。
无发热、胸痛、咯血等症状。
自行服用止咳化痰药物（具体药物名称）[X]天，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。
发病以来，精神、食欲尚可，睡眠因咳嗽稍受影响，大小便正常。
四、既往史。
- 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
- 否认药物过敏史。
- 否认手术、外伤史。
- 有[具体年份]吸烟史，平均[X]支/日，于[戒烟日期]戒烟；偶有饮酒。
五、体格检查。
- 体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
- 神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。
- 皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
- 头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
- 口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。
- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
- 胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在干啰音及少量湿啰音，以双肺下野为著，未闻及胸膜摩擦音。
- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
- 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约[X]次/分。
- 脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
- 生理反射存在，病理反射未引出。
六、辅助检查。
- 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
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医疗机构：南宁市第七人民医院
科别：针灸五科
就诊时间：2015年03月 16:
性别:
年龄:
联系电话:
医保证号:
住址:
婚姻:
联系人:
过敏史:
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史)
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
望诊/闻诊/切诊:(舌、脉象。)
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)
西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)
处理：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历）