基层常见门诊病历模板
《常用门诊病历》word版参考模板
常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
基层常见门诊病历样式
基层常见门诊病历样式病历基本信息患者姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查一般情况意识：清醒/嗜睡/昏迷面色：___苍白/发绀/___体形：消瘦/正常/肥胖口唇：红润/苍白/发绀/紫绀口腔粘膜：湿润/干燥头颅：无畸形/畸形眼结膜：正常/充血巩膜：正常/___颈部：无颈项/颈项淋巴结：未触及肿大淋巴结查体部位1视力：正常/减退听力：正常/减退嗅觉：正常/减退口腔：正常/检查结果喉咙：正常/检查结果呼吸道：正常/检查结果心脏：正常/检查结果肺部：正常/检查结果查体部位2腹部：软/硬/压痛/反跳痛腰部：正常/检查结果下肢：正常/检查结果辅助检查实验室检查血液常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等尿液常规：尿比重、PH值、尿蛋白等生化检查：肝功能、肾功能等影像学检查普通X线：部位及检查结果超声检查：部位及检查结果CT检查：部位及检查结果诊断和治疗临床诊断主要诊断：次要诊断：治疗建议药物治疗：药物名称、剂量、用法等非药物治疗：例如休息、饮食调理手术治疗：手术名称及相关说明处方药物名称：剂量：用法：注意事项：随访计划随访日期：随访内容：随访结果：以上仅为常见门诊病历的样式，具体内容根据实际情况进行填写。
在编写病历时，应注意标明患者基本信息、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，以确保病历的完整性和可读性。
以上是一份基层常见门诊病历的样式，具体内容可以根据实际需要进行相应的填写和修改。
编写病历时，请确保清晰明了地记录患者的基本信息、病情描述、检查结果、诊断和治疗方案等，以便医生和其他医护人员可以准确了解患者情况并提供相应的医疗服务。
基层常见门诊病历案例
基层常见门诊病历案例病历信息
- 患者：李某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 就诊日期：2022年5月12日
- 主诉：头痛、乏力、发热
病史
- 既往史：无
- 近期感冒、咳嗽症状：有
既往治疗情况
- 未进行任何治疗
体格检查
- 体温：38.5℃
- 血压：125/80 mmHg
- 心率：80次/分钟
- 一般情况：略有乏力
- 头部：正常
- 口腔：无异常
- 胸部：正常
- 腹部：软，无压痛
- 四肢：活动自如，无水肿辅助检查
- 血常规检查
- 白细胞计数：10.6 × 10^9/L - 中性粒细胞百分比：85% - 淋巴细胞百分比：10%
- 血小板计数：180 × 10^9/L 诊断
根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，初步诊断为：上呼吸道感染。
处置
1. 给予休息，增加水分摄入。
2. 建议患者口服退热药物，如布洛芬（每次400 mg，每天3次）。
3. 定期观察患者体温变化，并记录体温表。
4. 若症状未缓解或恶化，建议患者到基层医疗机构复查。
随访计划
- 患者回家后，继续观察体温变化，并定期向医生报告。
- 若症状加重或持续不缓解，应尽快就诊。
以上为对李某某门诊病历的记录与处理，仅供参考，具体治疗方案还需根据患者情况进行调整。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
基层常见门诊病历示例
基层常见门诊病历示例
1. 患者基本信息
患者姓名：张三
患者性别：男
患者年龄：35岁
患者联系
2. 主诉
患者来诊主诉：咳嗽、咳痰。
3. 现病史
患者于一周前出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，无血丝。
伴有时有胸闷感和咳嗽加重的情况出现，无发热、咳血、气促等症状。
4. 就诊体格检查
体温：36.5℃
心率：80次/分钟
呼吸频率：18次/分钟
血压：120/80mmHg
一般情况：精神可，面色潮红，呼吸正常胸部: 双侧呼吸音清，无啰音
心脏: 心律齐，无杂音
5. 辅助检查
血常规
白细胞计数：7,000/mm³
红细胞计数：4.79×10^12/L
血红蛋白：14.8 g/dL
血小板计数：250×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
6. 初步诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊
断为：急性支气管炎。
7. 处理意见
1. 给予患者抗生素治疗，如阿莫西林500mg，口服，每天三次，连续7天。
2. 让患者保持室内外空气流通，避免接触冷空气和有刺激性气体。
3. 建议患者多喝水，保持充足休息，适当增加摄入的维生素C。
8. 复诊安排
患者预约于一周后复诊，如症状有明显好转则按原计划进行，
若无好转或症状加重，则提前复诊。
以上仅为示例文档，实际门诊病历要根据患者具体情况进行填写。
如有需要，请及时联系医生进行更详细的诊断和治疗方案安排。
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基层卫生常见病门诊模板整理
1、高血压病
主诉：反复头痛头晕2周
现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。
2、风湿性关节炎
主诉：间断腰腿痛2年加重2天
现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。
近2天来上述症状加重，故来我院就诊
3、腰椎间盘突出症
主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。
现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。
4、慢性消化性溃疡
主诉：上腹胀痛2天
现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常
5、急性扁桃体炎
主诉：咽痛3天
现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊
6、胃肠功能紊乱
主诉：腹泻3天
现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。
7、消化不良
主诉：腹痛伴腹泻1天
现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。
8、输尿管结石
主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐
现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。
9、头部外伤
主诉：外伤致头部流血疼痛1小时
现病史：患者1小时前因车祸摔伤，致头部流血疼痛，即来我院就诊。
病程中无昏迷，无休克史。
10、贫血
主诉：乏力，心悸2月余。
现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力，倦怠，心悸，气短，伴上腹隐痛，偶有头晕，未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神差，体重减轻约5千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍。
小便频发，夜间喘憋。
大便干燥。
11、糖尿病
主诉：多饮、多食、消瘦1年，双下肢麻木半月。
现病史：患者1年前，无明显诱因逐渐食量增加，由每天400克，增加到500克以上，而体重逐渐下降，半年内下降5公斤，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，当时测控福血糖12mmol/L，餐后16mmol/L，一直服用拜糖平100毫克，每日三次，血糖控制在大致正常范围内。
半月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛，发病以来，二便正常，睡眠尚可。
12、颈椎病
主诉：颈部不适，伴头晕3月余
现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适，活动不受限，伴头晕。
无恶心呕吐。
曾就诊于上级医院，行X线检查，诊断为颈椎病，予以药物治疗，未见明显好转。
今来我院就诊。
13、冠心病
主诉：胸闷、心悸2年，加重1天。
现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，含服硝酸甘油能够缓解，无明显胸痛，经常自己服用复方丹参滴丸，效果尚可，最近1天，自感胸闷气短加重，遂来我院。
发病以来饮食睡眠尚可，未见明显消瘦。
14、支气管哮喘
主诉：反复咳嗽伴喘促6年。
现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽，喘促，偶有咯痰，无发热恶寒，无胸闷胸痛，曾于外院诊断为支气管哮喘，予口服药物治疗，症状时轻时重，近2年来开始应用三伏贴治疗，自诉病情有好转，今为求巩固治疗就诊。
15、上呼吸道感染
主诉：咽痛伴流涕2天
现病史：患者近2天来，自觉咽痛伴流涕，为清涕，伴咳嗽，有痰能咳出，自觉周身乏力伴疼痛，伴发热，最高体温：37.5°，自服药效果欠佳，故今日来院要求进一步诊治。
16、软组织挫伤
主诉：右前臂受伤1天
现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤，自己未作任何处理。
17、尿道炎
主诉：尿频尿急尿痛3天
现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，自服消炎药，未见好转，今日来我院就诊。
18、过敏性皮炎
主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹
现病史：患者1天前因吃了虾，全身出现皮疹，瘙痒，于今日来我院就诊。
病程中，二便正常。
19、脑梗塞
主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周
现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，去当地卫生室就诊，给予药物治疗，症状稍有好转，1周前加重伴肢体无力，来我院就诊。
20、皮肤感染
主诉：右手被划伤后红肿4天。
现病史：患者有“慢支”史10余年，每年季节变化时发作。
近3天咳嗽、咳痰明显增多，痰量增多为患者4天前，患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿，自行未作处理
21、急性支气管炎
主诉：间断咳嗽1周。
现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作，咯少量白痰，伴气短，口干渴，无发热恶寒，无胸闷胸痛，纳食欠佳，睡眠可，二便尚调，自行口服药物治疗，症状无明显缓解，今日就近来诊。
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