-中医门诊病历书写模板
中医门诊病例格式范本
中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。
现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。
在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。
既往史：无。
个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。
婚育史：已婚，未生育。
家族史：无特殊情况。
体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。
中医辨证分型：寒湿困络。
中医诊断：手腕关节炎。
中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。
中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。
水煎服，一次一剂，每日两次。
针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。
其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。
随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。
继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。
第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。
建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医门诊病例范文
中医门诊病例范文
病历号码: 2023052801
姓名: 李
性别: 男
年龄: 38岁
主诉: 头痛、头晕3个月余。
现病史: 患者3个月前无明显诱因出现头痛、头晕症状,起初症状较轻,服用一些止痛药后可缓解,但近一个月来症状加重,头痛时疼痛难忍,伴有头重足沉、食欲不振等症状。
为求诊治,来我院就诊。
既往史: 患者无特殊病史。
个人生活史: 患者作息规律,生活作息尚可,工作压力一般。
体格检查: 神志清楚,步态稳重,营养状况良好。
舌质淡红,苔白腻,脉象滑数。
辩证论治:
1.证型分析:本病属于痰火蒙蔽清窍之证。
症见头痛头晕,伴有头重足沉、食欲不振等,足见痰浊阻塞清窍所致。
舌质淡红,苔白腻,脉象滑数,说明本案以痰火为病机。
2.治则:宜疏肝理气,化痰开窍。
3.方药:拟加味夏枯草颗粒。
处理:
1.中药:夏枯草颗粒,每次9,每日3次,温开水冲服,连服1周。
2.生活调理:忌食生冷、油腻、酒酪等痰热滞留之品,宜多食些芹菜、萝卜等清热化痰之品。
作息有规律,避免过度劳累。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈XX 性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23 , 9:00 问诊主诉：胃脂部疼痈，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脂部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃赛部浅表性胃炎”、“十二指肠球部波疡”。
刻下症：此次患者丁4天前，因工作不顺心、饮洒过多而再次复发，自服“止痈药”无效。
现患者胃脂部灼痈，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脂部触痈。
辅助检查：血常规：RBC4.5< 1012/L WBC2.98 X 1010/L辩证分析：既往有胃脂痈病史，此次因情志不适、饮洒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脂痈肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2 、胃波疡治法：疏肝和胃，理气止痈处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁洒，戒怒。
医师：杨x x复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脂部灼痈减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脂部触痈不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痈，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
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一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某性别：男年龄：25岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。
现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g佛手10g 白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。
医师：杨××四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某性别：男年龄：55岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安1个月。
现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：心电图示：心率120次/分。
辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
诊断：同前。
治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某性别：女年龄：52岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。
现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：发热，T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
辅助检查：彩超示：胆囊肿大。
辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。
结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：同前。
治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某性别：男年龄：62岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。
现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
望闻切诊形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。
宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：同前。
治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某性别：女年龄：62岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：眩晕1周。
现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：BP160/100mmHg。
头颅CT示：平扫未见异常。
辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰西医诊断：高血压病3级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。